Este documento presenta una ficha de caracterización para la Fundación Las Rosas. Contiene seis secciones que recopilan información sociodemográfica, antecedentes familiares, valoración antropométrica, antecedentes médicos, área cognitiva y capacidad funcional de los individuos. La información recopilada permite identificar a cada individuo, conocer su historial clínico y evaluar su estado de salud general.

1. FICHA DE CARACTERIZACIÓN FUNDACIÓN LAS ROSAS
Nombre___________________________________________________________
De carácter confidencial. Permite la identificación del individuo en estudio y además
facilita la verificación de su historial en la ficha clínica
Ítem I. Perfil Sociodemográfico: Permite obtener información propia del individuo
encuestado.
1. Edad:
60 y 70 años 71 y 80 años 81 y 90 años 91 años y mas
Permite clasificar los rangos de edad en los que se encuentra el grupo. Marque con
una (X) la respuesta obtenida.
2. Sexo
Femenino Masculino
Identifica género del encuestado, permitiendo conocer la proporción de la población
encuestada. Marque con una (X) la respuesta obtenida.
3. Nivel Educacional
Educación Básica Incompleta Educación Técnica Incompleta
Educación Básica Completa Educación Técnica Completa
Educación Media incompleta Educación Universitaria Incompleta
Educación Media incompleta Educación Universitaria Completa
Permite conocer la el nivel educacional del encuestado. Marque con una (X) la
respuesta obtenida.
4. Profesión u Oficio______________________________________________________
N° Folio: 000000

2. 5. Estado Civil
Soltero Casado Divorciado viudo Unión civil
Da a conocer los atributos civiles, de acuerdo la legislación Chilena. Marque con una
(X) la respuesta obtenida.
6. Previsión de salud
Fonasa Isapre F.F.A. A Otra
Identifica la cobertura de salud. Marque con una (X) la respuesta obtenida.
7. Credo o Creencia
Católico Evangélico Testigo de Jehová No cree Otra
Permite conocer ideología espiritual, mediante pregunta selección única. Marque con
una (X) la respuesta obtenida.
Ítem II. Antecedentes Familiares: Permite la identificación de relaciones
interpersonales del encuestado.
1. Tutor legal ___________________________________________________
Registre el nombre de la persona responsable
Pareja Hijos Amigos Sobrino y/o nieto Otros
Señale con una (X) el tipo vínculo con el encuestado.
2. Año de ingreso
Menos 1 año Entre 1 y 3 años Más de 5 años
Cuantifica y clasifica la cantidad de años que llevan la persona encuestada.

3. 3. ¿Quién lo visita regularmente?
Pareja Hijos Amigos Sobrino y/o
nieto
Otros No recibe visitas
Reconoce las relaciones del encuestado. Marque con una (X) la respuesta obtenida.
4. En este último año, ¿Cuántas veces ha sido visitado?
1 vez por
semana
Entre 1 a 2
veces al mes
Fechas importantes
(Cumpleaños, navidad, etc.)
Casi nunca
Permite cuantificar las visitas realizadas al encuestado. Marque con una (X) la
respuesta obtenida.
5. ¿Considera tener relación de amistad con algún integrante del centro?
Si No
Permite conocer relaciones de afecto, amor y amistad con los demás miembros.
Marque con una (X) la respuesta obtenida.
Ítem Ill. Valoración Antropométrica: (Ver tabla de Anexos 2 y 3)
Fecha última evaluación
Peso
Talla
Circunferencia de Cintura
IMC
Clasificación IMC

4. Ítem IV. Antecedentes Mórbidos:
1. ¿Presenta alguna de las siguientes patologías?
Patología SI Último Control Medicamentos
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemias
Accidente Cerebro
Vascular
Infarto Agudo al
Miocardio
Caídas y/o fracturas
Marque con una (X) la respuesta obtenida. En caso de presentar alguna de las
siguientes patologías indicar fecha del último control, y medicamentos que toma
usualmente.
2. Presenta algún trastorno psiquiátrico
Patología SI NO
Depresión (Diagnosticada por médico)
Alteración del ánimo
Enfermedad tipo Alzheimer
Otros(vascular- mixta)
En caso de presentar algún trastorno de salud mental que este indicado en el
instrumento de valoración indicar con un “SI” o “NO”. Marque con una X.
3. Presenta:
Alergias medicamentosas SI NO

5. Penicilinas
AINES
Yodo
Sulfas
Marque con una (X) la respuesta obtenida.
4. ¿Cómo percibe su calidad de sueño?
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mediante una escala de 1 al 9 el encuestado deberá referir su calidad de sueño,
explicando que 1 es muy deficiente y 9 es lo máximo de puntaje. Marque con una
(X) la respuesta obtenida.
5. Utiliza algún medicamento para dormir
Si NO
Marque con una (X) la respuesta obtenida.
6. Qué tipo de medicamento utiliza. Indique nombre y a que familia corresponde el
medicamento. (Precaución con benzodiacepinas por el riesgo de caídas)
Neuroléptico SI NO Benzodiacepinas SI NO
Quetiapina Diazepam
Risperidona Clonazepam
Haloperidol Lorazepam
Otro Otro
Marque con una (X) la respuesta obtenida. Verificar con ficha clínica el uso de estos.
7. Vacunación 2018
Influenza Si No Fecha última

6. vacunación
Neumocóccica
conjugada
Si No Fecha última
vacunación
Marque con una (X) la respuesta obtenida. Verificar con ficha clínica el uso de estos.
8. Aplicar Índice de KATZ(valorar resultado con Anexo 4)
1. Baño Independiente. Se baña enteramente solo o necesita
ayuda sólo para lavar una zona (como la espalda o una
extremidad con minusvalía).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona
del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañera o no se
baña solo.
2. Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la
pone y puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse los
zapatos.
Dependiente. No se viste por sí mismo o permanece
parcialmente desvestido.
3. Uso del WC Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se
asea los órganos excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al W.C.
4. Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí
mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí
mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse
en la cama y/o silla, no realiza uno o más desplazamientos.
5.Continencia Independiente. Control completo de micción y defecación.
Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o
defecación.

7. 6.Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o
equivalente. Se excluye cortar la carne
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en
absoluto o requiere alimentación parenteral.
PUNTUACIÓN TOTAL
Ítem V. Área Cognitiva/Orientación (Minimental abreviado)
Ilustración 1: Evaluación Cognitiva

8. Ítem VI. Capacidad Funcional (Escala de Lawton y Brody)
Ilustración 2: Escala de Lawton y Brody