Enfermería Fundamental Integridad cutánea y_el_cuidado_de_las_heridas[1] Miguel Angel Martinez FEV

1.  

2.  Una de las funciones importantes del personal sanitario
es mantener la integridad de la piel y estimular la
curación de la piel.
 Los factores internos como la genética, la edad y la
salud subyacente del individuo, así como factores
externos como la actividad influyen con el aspecto y la
integridad de la piel.

3.  La herencia y la genética determinan muchos aspectos
de la piel de una persona. Como su color, la sensibilidad
a la luz solar y la alergia.
 La edad influye en la integridad cutánea en que la piel
de las personas mas jóvenes y muy mayores es mas
frágil y mas susceptible a dañarse que la de la mayoría
de los adultos.

4.  Las heridas corporales son intencionadas o
involuntarias.
 Los traumatismos intencionales se producen durante el
tratamiento Ejemplo, una punción venosa:

5.  Los heridas involuntarias son accidentales.
 Ejemplo, una lesión con un punzocortante:

6.  Herida cerrada:
Cuando los tejidos se traumatizan sin que se rompa la piel.

7.  Heridas limpias: Son aquellas heridas que no están
infectadas, con una inflamación mínima, suelen ser
heridas cerradas. Estas heridas no han penetrado las
vías respiratorias, alimentarias, genitales ni urinarias.

8.  Heridas Contaminadas Limpias: Son heridas quirúrgicas
que han afectado las vías respiratorias, alimentarias,
genitales o urinarias. Estas heridas no muestran signos
de infección.

9.  Heridas Contaminadas: Son heridas abiertas, recién
hechas y accidentales .También son las heridas
quirúrgicas en las que se ha interrumpido la técnica
estéril. Muestran signos de inflamación.

10.  Heridas Infectadas o Sucias: Son las heridas que tienen
tejido muerto y las heridas con signos de infección
clínica, como los drenajes purulentos.

17. TIPO CAUSA DESCRIPCION Y
CARACTERISTICA
Incisión Causadas por un instrumento
afilado (cuchillo, bisturí).
Herida abierta; profunda o
superficial
Contusión Causadas por un golpe con un
instrumento romo (sin punto, ni
filo).
Herida cerrada, la piel tiene un
aspecto (con moretones)
debido a los vasos sanguíneos
dañados.
Abrasión Arañazo superficial involuntario
o intencionado Ejemplo: en
rodillas por una caída o por
quitar marcas de pinchazos
Herida abierta que afecta a
la piel.
Punción Penetración de la piel y de los
tejidos subyacentes de un
instrumento afilado, de forma
intencional o involuntaria.
Herida abierta
Laceración Los tejidos se desgarran y
separan, frecuentemente por
accidentes.
Herida abierta; los bordes
suelen estar deshilachados.
Herida penetrante Penetración de la piel y los
tejidos subyacentes de forma
involuntaria (por una bala u
fragmentos de metal).
Herida abierta

19.  Las úlceras por presión (UPP) son lesiones en la piel y
partes blandas con perdida de la continuidad de la piel
que inicia un proceso de curación lento. También se
conoce como escara o úlceras por decúbito

20. Factores externos:
 Humedad
 Presión
 Inmovilización física
 Fricción
Factores internos:
 Prominencias óseas
 Alteración e la nutrición (delgadez, anemia, hipoproteinemia, obesidad)
 Hidratación
 Edad

21.  Según la etapa en la que se encuentre la úlcera:
Etapa Descripción
Etapa I Eritema cutáneo, no presenta perdida de la
continuidad de la piel.
Etapa II Perdida de la epidermis, dermis o ambas.
Etapa II Perdida completa de la epidermis, dermis, y daño
del tejido subcutáneo que puede llegar hasta la
fascia.
Etapa IV Perdida completa del espesor de la piel con
destrucción, necrosis y daño muscular, tendinoso
u óseo.

24.  Los sitios más comprometidos en más del 80% de los
casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos
y talones.

25. Antes de iniciar un tratamiento es primordial identificar y
describir las características de la lesión
 Estado según su clasificación
 Localización
 Aspecto (Exudado, granulación, necrosis, tejido. Esfacelado, infección)
 Tamaño
 Forma
 Profundidad
 Signos de infección

26. El tratamiento consta de:
 1º. Desbridamiento del tejido necrótico.
 2º. Limpieza de la herida.
 3º. Descripción del estado de las lesiones.
 4º. Elección de un producto que mantenga
continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a
temperatura corporal.
 5º. Prevención y abordaje de la infección bacteriana

27.  Es un lesión que va a tener cambios en la
coloración, temperatura, edema, sensibilidad,
induración.
 Va a requerir tratamiento de prevención:
- Masaje en zona afectada con un lubricante
- Apósito protector (poliuretano o hidrocoloide) para
proteger las prominencias oses del roce y fricción
valorándolo todos los días
- Cambio de posiciones

28.  Requiere de manejo preventivo y aseo de la zona lesionada
con técnica estéril
 Limpieza con suero fisiológico aplicando la mínima fuerza
mecánica con una presión de lavado efectiva para evitar
traumatismo en la herida (arrastre mecánico)
 Desbridar con instrumental de cirugía si es posible para
quitar el tejido desvitalizado
 Limpiar nuevamente con suero fisiológico con arrastre
mecánico
 Para evitar que en la lesión se formen abscesos o se "cierre
en falso" será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad
y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura húmeda.

29. Síntomas de infección de la úlcera:
 Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
 Dolor
 Olor
 Exudado purulento
¿Qué hacer?
 Se debe intensificar la limpieza y el desbridamiento
 Toma de cultivo bacterianos en tejido de
granulación
 Uso de ATB según indicación médica

30.  Depende del grado de profundidad de la úlcera, del
estado general de salud del paciente y del tipo de
cuidados que se le dedica.
Estado de úlcera Curación
Estado I En días
Estado II En semanas
Estado III En meses
Estado IV En meses o años

31. Tiene como objetivo:
 Identificar a pacientes que estén con riesgo de desarrollar
ulceras por presión (observación y aplicación de escalas de
riesgo por UPP)
 Mantener integridad de la piel.
 Mantener al paciente en óptimas condiciones para su
posterior recuperación.
 Proporcionar educación al paciente y/o familia sobre el
cuidado de las UPP

32.  Se realizan cambios de posiciones con el fin de
favorecer la circulación del paciente cada 2 o 3 horas.
En caso de que el paciente no lo pueda hacer por sí
mismo, es necesario que la enfermera lo haga por él.
 Es necesario valorar todas las zonas de riesgo y
protegerla con productos especiales, ya sea apósitos,
esponjas, cojines, almohadas, colchones anti escara
que redistribuyen el peso por toda la superficie corporal
para disminuir la presión en los puntos de apoyo.

33.  Se valora la piel todos los días
 Debe mantenerse limpia, seca e hidratada. Se puede
lubricar con vaselina o alguna crema hipo alergénica
realizando masajes aprox. por 15 min.
 La cama debe estar limpia, seca y libre de objetos o
arrugas que puedan lesionar la piel del enfermo.
 Para reducir las posibles lesiones por fricción pueden
utilizarse hidrocoloides, películas y espumas de
poliuretano. (preferentemente no adhesivos)

34.  La dieta debe se equilibrada, rica en proteínas,
vitaminas y minerales.
 Hidratar para evita que la piel se seque, formando
excesivos pliegues, por lo tanto, se debe administrar
frecuentemente líquidos. (una persona desnutrida, con alteraciones
metabólicas u obesidad se ve disminuida la cicatrización)

35.  No limpiar la ulcera con antisépticos, ya que son
productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y
retrasan la cicatrización.
 No realizar limpieza mediante fricción porque impide la
cicatrización.
 El coste del tratamiento de la ulcera con productos
basados en ambiente húmedo (hidrocoloides, alginatos,
y espumas de poliuretano) es menor que el del
tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)
 La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá
determinada por las características específicas del
producto seleccionado

37.  La curación es una cualidad del tejido vivo, también se
denomina regeneración de los tejidos. La curación
puede considerarse en termino de tipos de curación que
tiene que ver con la decisión del cuidador de si permitir
que la herida cierre por si misma o cerrarla, y las fases
de la curación que se refiere a los procesos naturales
del cuerpo de reparación tisular.
 Las fases son las mismas en todas las heridas pero la
velocidad de la curación depende de los factores como
el tipo de curación, la localización y lugar de la herida y
la salud del paciente.

39.  Existen 2 tipos de curaciones:
 La curación por primer intención ocurre cuando las
superficies tisuales se han aproximado y no hay ninguna
perdida del tejido o es mínima: se caracteriza por la
formación de mínimo tejido de granulación y cicatriz.
 Ejemplo: cicatriz

40.  Una herida que es extensa y conlleva una perdida
considerable de tejido y cuyos bordes no pueden o no
deben aproximarse, cura por curación mediante
segunda intención.
 Ejemplo Ulceras por presión.

41.  El exudado es material, como liquido y célula, que se ha
escapado de los vasos sanguíneos durante el proceso
inflamatorio y que se depositan en el tejido o en las
superficies tisulares.
 La naturaleza y cantidad del exudado varia en función
del tejido afectado, la intensidad y duración de la
inflamación y la presencia de microorganismos

42.  Hay 3 principales tipos de exudado:
 El exudado seroso: consta sobre todo de suero ( la porción
transparente de la sangre) derivado de la sangre y las mucosas del
cuerpo, como el peritoneo. Tiene un aspecto acuoso y muy pocas
células
 Ejemplo: Ampolla ( el liquido) producida por una quemadura.
 El exudado perulento: es mas espeso que un exudado seroso por
la presencia de pus, que consta de leucocitos resto del tejido
muerto licuados y bacterias vivas y muertas.
 El exudado sanguinolento: consta de grandes cantidades de
hematíes los que indican una lesión de los capilares que es lo
suficiente intensa para permitir que salga células sanguíneas.

43.  Guantes desechables.
 Jabón y agua.
 Maquinilla de afeitar o de cortar el pelo.
 Alcohol o acetona.
 Bolsa impermeable.
 Guates estériles.

44.  Gasa estéril y los productos para la limpieza de la herida
(p. ej., suero fisiológico estéril).
 Barrera para la herida.
 Tijeras.
 Esparadrapo de papel.
 Aguja de calibre #26 y jeringa estériles.

45.  Póngase unos guantes desechables.
 Limpie bien la piel con agua y jabón.
 Corte el cabello o el vello en una extensión de 5 cm alrededor de la
zona de la herida, si esta indicado.
 Frote la zona con alcohol o con acetona y déjela que se seque.
 Quítese los guantes y deséchelos en la bolsa impermeable.

46.  Póngase los guantes estériles.
 Limpie la herida con la solución prescrita.
 Retire una parte del papel que cubre la parte posterior del apósito.
 Aplique el apósito en uno de los bordes de la zona de la herida,
dejando una cobertura de al menos 2.5 cm de la piel que circunda la
herida.
 Deposite o presione la barrera sobre la herida, con suavidad.
 Corte las lengüetas coloreadas después de que la herida esté
completamente cubierta.
 Quítese los guantes y deséchelos.

47.  Aplique esparadrapo de papel u otro material poroso adhesivo en
los extremos del apósito.
 Determinar el grado de acumulación de líquido seroso por debajo
del apósito, la cicatrización de la herida y la necesidad de arreglar el
apósito.
 Si se ha acumulado mucha cantidad de líquido seroso, utilice una
aguja estéril del calibre #26 para aspirar el líquido. Después ponga
un parche en el agujero de la aguja.
 Si el apósito deja salir el liquido, retírelo, y aplique otro apósito.

48.  
 Mantener la superficie de la herida húmeda y promover la
cicatrización.
 Prevenir la entrada de microorganismos en la herida.
 Reducir al mínimo las molestias de la herida.
 Promover la autólisis del material necrótico por medio de los
leucocitos.
 Disminuir la frecuencia de los cambios de apósito.

50.  Póngase unos guantes desechables.
 Despegue el apósito gradualmente y en la dirección del crecimiento
del bello.
 Coloque el apósito sucio dentro de la bolsa impermeable.
 Lave con suavidad la piel que circunda la herida con agua y jabón, y
séquela cuidadosamente con gasas.
 Deje sin quitar los residuos que son difíciles de eliminar de la piel.

51.  Abra los materiales para curas estériles.
 Vierta el suero fisiológico u otro agente de limpieza en un
recipiente estéril.
 Póngase unos guantes estériles.
 Limpie la herida con la solución prescrita.
 Siga las instrucciones del fabricante.
 Quítese los guantes estériles tirando de ellos de dentro hacia fuera.
 Opcional: Fije con esparadrapo los cuatro lados del apósito, si es
necesario, o con arreglo al protocolo de la institución.

52.  Inspeccione el apósito por lo menos una vez cada día, para
detectar las pérdidas de líquidos, los desplazamientos, el olor y
las arrugas.
 Cambie el apósito si aparece alguno de los signos señalados
anteriormente.

53.  La curación de la herida puede dividirse en 3 fases:
 Inflamatoria
 Proliferativa
 Maduración o Reestructuración

54.  LA FASE INFLAMATORIA
 La fase inflamatoria se inicia en el momento en que se
produce la herida y su duración es aproximadamente de
tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas.
Las primeras reacciones vasculares y celulares
consisten en la coagulación y la hemostasia y concluyen
después de haber transcurrido aproximadamente 10
minutos.

55.  LA FASE PROLIFERATIVA
 En la segunda fase de la curación de la herida
predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar
la reconstitución vascular y de volver a rellenar la zona
defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase
comienza aproximadamente a partir del cuarto día
desde que se produjo la herida.

56.  LA FASE DE RECONSTITUCIÓN O MADURACION
 La fase comienza unos 21 días después y puede
extenderse 1 o 2 años después de la lesión.
 La contracción de la herida conduce, por medio de las
sustancias tisulares no destruidas, a que la zona de
“reparación incompleta” se mantenga lo más reducida
posible y las heridas cierren de forma espontánea. La
contracción de la herida repercute tanto más cuanta
mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su
lecho.

57. 
Hemorragia: Puede producirse cuando se suelta una sutura; un
hematoma en la incisión no permite que los bordes se junten
correctamente.
Infección: Complicación más severa; son organismos virulentos
dentro de la herida; sus síntomas pueden ser: Calor, rubor, dolor,
edema, emplastamiento, drenaje purulento.
Ruptura de la herida: La herida se vuelve a abrir o se separa
parcialmente.
Dehiscencia: Separación total o parcial de la herida que se puede
dar por esfuerzos bruscos, tipo de sutura, clase de incisión.
Evisceración: Exposición de las viseras

58. 
Edad: Se han observado diferencias en la formación de
matriz celular, en el depósito de tejido conectivo y en la
actividad celular, de forma que en sujetos jóvenes la
tasa de cicatrización es más rápida.
 Temperatura local: Un ligero aumento de la temperatura
local (30 grados C) favorece la cicatrización ya que
aumenta la irrigación sanguínea.
Infección de la herida: La infección bacteriana de una
herida, retrasan la cicatrización.

59.  Malnutrición: La malnutrición proteica afecta al metabolismo
proteico del organismo y altera la síntesis de colágeno y la
formación de tejido conectivo.
La malnutrición severa produce inmunosupresión que
conlleva un riesgo aumentado de infecciones y también altera
la cicatrización mediante el anormal funcionamiento de
citoquinas y factores de crecimiento.
 Fármacos: El uso de fármacos atrasan alguna de las fases de
la cicatrización, por esto mismo se deben tomar los fármacos
según prescripción médica.
Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crónicos
sobre los tejidos que perjudican la cicatrización o incluso
provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados.
Manejo inicial de las heridas.
Irrigación sanguínea.

60.  

61.  Los vendajes son las ligaduras o procedimientos hechas
con tiras de lienzo u otros materiales, con el fin de
envolver una extremidad u otras partes del cuerpo
humano lesionadas. En Primeros Auxilios se usan
especialmente en caso de heridas, hemorragias,
fracturas, esguinces y luxaciones.

62.  Fijar apósitos o medicamentos tópicos
 Fija férulas, impidiendo que se desplacen
 Comprimir adecuadamente una parte del cuerpo
 Moldear zonas del cuerpo (muñones de amputación)
 Para fijar el material de curación sobre la herida y así
evitar la entrada de gérmenes a esta
 Para producir compresión sobre la herida y tratar de
detener una hemorragia
 Para limitar el movimiento de alguna articulación o de un
miembro lesionado

63.  No utilizar una venda húmeda
 Tamaño adecuado de la venda
 En el momento de colocar la venda asegúrese que esta
se encuentre enrrolada
 La persona se coloca del lado que hay que vendar
 Posición anatómica
 Colocar la venda de una zona de menor diámetro a
mayor diámetro.

64. Elásticos Fajas Gasas
Yesos

65.  Vendaje rígido: para inmovilizar
completamente la parte
afectada (vendaje de yeso)
 Vendaje suspensorio:
sostenedor del escroto o la
mama.
 Vendaje funcional: permite
cierta funcionalidad de la zona
lesionada sin perjuicio de la
misma. El vendaje es una
especie de traje a medida

66.  Vendaje blando o contentivo: usado para contener
el material de una cura o apósito
 Vendaje compresivo: utilizado para ejercer una
compresión progresiva a nivel de una extremidad
con el fin de favorecer el retorno venoso. También
se usa para limitar el movimiento de alguna
articulación en el caso de contusiones y esguinces
de grado I.

67.  Vendaje circular
Se utiliza para sostener un apósito en
una región del cuerpo cilíndrica
(frente, miembros superiores e
inferiores) y para controlar sangrado.

68. Se emplea una venda o
semielastica, porque puede
adaptarse a la zona que se
va a vendar. Se usa para
sujetar apósitos o férulas
en brazo, antebrazo, mano,
muslo y pierna

69.  Se emplea para sujetar
apósitos o hacer presión;
generalmente se aplica
cuando la venda no es
elástica, para que se adapte
a la circunferencia, de la
región del cuerpo donde se
aplicara

70.  Este tipo de vendaje se
utiliza en las articulaciones
(rodilla, codo, tobillo, etc).
Útil para sostener apósitos
e inmovilizar.

71.  Se aplica especialmente a la
cabeza, dedos, manos y
muñones( extremidad de un
dedo o de un miembro que ha
sido amputado.)

72. Se utiliza para sostener la
mano, brazo o antebrazo en
caso de heridas quemaduras
facturas, luxaciones, etc. Se
sugiere que tenga las
siguientes dimensiones:
Base 90cm
Altura 60cm

73.  Obstrucción del flujo arterial
 Irritación en la piel
 Alergias y erupciones
 Las uñas de los dedos pálidas o azules
 Dedos fríos
 Pulso débil o ausente, comparado con el de la otra
extremidad