Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 24 años que ingresó al hospital con una herida por arma blanca en el abdomen. Describe sus datos personales, exámenes y evaluación física. Se diagnostica dolor moderado, deterioro de la ventilación y movilidad, ansiedad y riesgo de infección. Se realizan cuidados de enfermería como administración de analgésicos, cambios de posición, explicaciones y vigilancia de la herida.

1. DMQ.27 DE ENERO 2014

3. DATOS INFORMATIVOS
Paciente: Caiza Moreno Luis Alfonso
Edad: 24 años.
Religión: Católico
HCL: 438172
Cama: # 1
Procedencia: Cayambe
Residencia: Cayambe
Estado Civil: Casado.
Ocupación: Agricultura
Servicio: “Hospital Pablo Arturo Suarez” área: Cirugía
Hombres.
Diagnóstico: Herida por arma blanca.

4. HERIDAS
Es toda pérdida de continuidad
en la piel, secundaria a un
traumatismo. Como
consecuencia de la agresión de
este tejido existe riesgo de
infección y posibilidad de
lesiones en órganos o tejidos
adyacentes: músculos, nervios,
vasos sanguíneos, etc.

5. HERIDAS POR ARMA BLANCA
Son las lesiones producidas por la acción de una
punta o filo, sobre la que actúa una energía
mecánica.

6. Herida del paciente:
Según las características la herida que presenta el
paciente se encuentra dentro de las:
 Agentes Perforante Cortantes: Fue
producida por un elemento metálico con un
borde cortante Ejemplo: cuchillo
 Abierta: por qué se ha expuesto a través de
bordes separados la superficie de la piel o
mucosa.

7.  Herida penetrante compromete: epidermis,
dermis, hipodermis entrando a la cavidad natural
generalmente entra en contacto con la cavidad
serosa, pudiendo producir peritonitis.
 Herida incisa: se ha producida en forma lineal y
sus bordes son regulares.
 Herida Limpia contaminada: No se observa
signos de infección, solamente una mínima
inflamación producida por el traumatismo.

8. FISIOPATOLOGÍA:
 Respuesta vascular.
 Movimiento Ceular
 Segunda fase:
 Formación de fibroblasto.
 Epitelización de la herida.
 Cicatrización:
 Repación: neoangenesis.
 Regenacion de los tejidos.

9. Factores que retardan la cicatrización
Factores de acción local:
 Infección,
 Cuerpos extraños,
 Hematomas,
 Movilización,
 Tensión de la herida por la sutura,
 Edema,
 Vascularización,
Curaciones Repetidas.- La repetición de las curaciones a
pequeños intervalos puede perjudicar la cicatrización por la
remoción de los elementos celulares por la propia gasa

10. Factores de Acción General:
 Hipoproteinemia,
 Hipoavitaminosis C,
 Alergias,
 Infecciones
 Diabetes,
 ACTH-Cortisona.
Complicaciones
 Alteraciones de la Cicatrización.- Constataremos la
formación de queloides, hipertrofia, plastomas, y
ulceración de la cicatriz.
 Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis,
adherencias viscerales postoperatorias.

11. VALORACIÓN DE LA HERIDA
a) Aspecto: Examinar el color, área
circundante y bordes de la herida.
b) Exudado: Observar el sitio, color,
consistencia, olor y grado de
humedad del apósito.
c) Inflamación: Con los guantes
estériles colocados, palpar los
bordes de la herida para valorar si
existe tensión o tirantez de tejidos.
d) Tamaño: realizar mediciones de
sus dimensiones.
e) Estadio.
f) Signos de infección.
g) Exámenes de laboratorio

12. CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Cuidados de la herida
 Administración de medicación (antibióticos,
analgésicos)
 Manejo de la nutrición (dieta hiperproteica)
 Manejo de liquidos y electrolitos
 Vigilancia de la piel (en caso que exista enrojecimiento
o signos de infección)
 Interpretación de datos de laboratorio
 Monitorización de los signos vitales
 Baño

13. Paciente masculino de 24 años de edad de nacionalidad ecuatoriana, religión
católica, procedente de la ciudad de Cayambe, residente en el mismo lugar.
Se dedica a la agricultura en propio hogar o fuera de él, instrucción primaria
incompleta (4to grado), sus intereses personales son trabajar todos los días
arduamente para brindar un futuro a su hijo, actualmente se encuentra casado
desde hace 2 años con 1 hijo.
Paciente con estatura de 1.70 metros y con un peso de 75 kilos, con buena
capacidad motriz, la comunicación es fácil y fluida, mantiene una buena relación
con el personal de salud.
Refiere tener buen apetito, regularmente se alimenta 3 veces al día, lleva una dieta
hipograsa debido a su diagnostico. Duerme 9 horas durante la noche, manifiesta tener 1
deposición al día de características duras y de color café obscuro y de 3 a 4 micciones
diarias de color amarillo sin intensidad y sin mal olor, se baña todos los días por su trabajo
antes ya mencionado, tiene un tipo de sangre ORH +, no consume tabacos, alcohol cada fin
de semana, y no consume sustancias toxicas

15. Pte. Que ingresa a esta casa de salud trasferido
desde Cayambe el 24 de Enero del presente año a
las 3:00 am con aliento a alcohol, manifestaron los
familiares que estaba en una fiesta y perdió la
conciencia por lo que no recuerda que fue herido
con un arma blanca a nivel de mesogastrio e
hipogastrio a causa del estado etílico en el que se
encontraba en ese momento, cuando despierta se
encuentra en esta casa de salud hospitalizado

16. Paciente consciente, orientado, cabeza norma cefálica,
implantación de cabello normal para edad y su sexo,
movimientos oculares espontáneos, pupilas anisocoricas,
cuello simétrico, boca con piezas dentales completas
mucosas orales semihúmedas, lengua blanquecina con
buena tolerancia gástrica a los líquidos, autonomía
respiratoria conservada, expansión del tórax simétrico,
murmullo vesicular (+), área cardiaca sin soplos, ruidos
rítmicos y de buena intensidad. Sat: 90%, Fr: 17’min
En miembro superior derecho e izquierdo vía periférica
permeable, abdomen tenso, doloroso a la palpación
superficial, dolor que se irradia de forma generalizada de
todo el abdomen.
Herida por arma blanca en mesogastrio e hipogastrio, mide
15 cm de largo de mínimo grosor, alrededor de la herida se
observa equimosis, puntos de incisión eritematosos,
edematizados, sangrantes en poca cantidad, diuresis
espontánea de 400cc en la mañana, reposo relativo, no
tolera la actividad física.

17. MEDICACION DOSIS
TRAMAL C/8H 1 mg o PRN
OMEPRAZOL 40 mg QD
AMPICILINA SULBACTAN C/ 8H 1 g de ampicilina y 0.5 de sulbactam
METOCLOPRAMINA C/8H 10 mg
Tensión Arterial 110/70 mmHg
Frecuencia cardiaca 95 X `
Frecuencia respiratoria 17 X `
Temperatura 36.5 ºC
Saturación 90%

18. VALOR REFERENCIA
Proteína total en Suero 7.6 g/dl 6.4-8.2
Globulina en suero 4.3 g/l 1.50-3.00
Albumina en Suero 3.1 g/dl 3.5-4.8
Hemoglobina 15.1g/dl 12-18
Hematocrito 46.5% 45-50
TP tiempo de protrombina 11.2 seg 9-12
TTP tiempo de tromboplastina 41.6 seg 25-45

20. DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Dolor moderado R/C Agentes lesivos (
biológicos,
químicos, físicos, psicológicos).M/P
Diaforesis.Mascara facial e informe verbal.
Gestos de protección.
Valorar al Pte. Usando la escalde del 0-10,
ALICIA, EVA y las características del dolor.
Administración de tramal IV
100mgíquidos órales c/12h, por bomba de
infusión.
Realizar cambios de posición c/d 2 hrs,
usar calor y reposo para aumentar el alivio
de dolor.

21. DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Deterioro de la ventilación espontanea R/C
Dolor agudo M/P disminución de la
saturación de O2 al aire ambiente.
Monitorizar la frecuencia, profundidad y
esfuerzo respiratorio, incluyendo el uso de
los músculos accesorios.
Observar para detectar cianosis en la piel,
observar en especial el color de la lengua y
las membranas mucosas orales.
Educar al paciente sobre ejercicios de
respiración para mejorar el ingreso de O2
Controlar la saturación.

22. DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Deterioro de la movilidad en la cama R/C
dolor de herida quirúrgica M/P
deterioro de la habilidad para pasar de la
posición supina a sentada.
Posicionar periódicamente al pte en
posición de semifowler en la medida que lo
tolere. Si los SV y los niveles de S02 son
estables.
Si el movimiento intensifica el nivel del
dolor, entonces administrar analgésicos de
forma preventiva antes de realizar el cambio
postural, ejercicios o autocuidados.

23. DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Ansiedad R/C cambio del estado de salud
M/P preocupación
Ofrecer información exacta al usuario para
disminuir los temores e inquietudes sobre
su enfermedad ya que esto contribuyen a la
ansiedad.
Explicar todas las actividades,
procedimientos y aspectos que implican al
usuario; utilizar términos no médicos y
hablarle lentamente y con calma, siempre
que sea posible.

24. DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Riesgo de infección R/C Aumente de la
exposición ambiental a agentes patógenos
Traumatismo. Destrucción tisular.
Usar una higiene de manos para
manipular al pte.
Observar y comunicar signos de infección
como enrojecimiento, calor, drenaje.

25. paciente refiere dolor leve a nivel del abdomen en herida quirúrgica,
manifiesta estar triste y preocupado por no ver a su hijo y esposa y se
muestra colaborador
paciente despierto, consiente autohalopsiquicamente, mucosas orales
semi humedas, tórax con expansión conservada, pulmones con
presencia de murmullo vesicular, abdomen suave deprecible doloroso a
la palpación leve con ruidos hidro aéreos presentes , presenta herida en
abdomen a nivel de mesogastrio e hipogastrio la misma que se
encuentra con equimosis a su alrededor y un leve sangrado en los
puntos de la herida con apósito levemente manchado con signos
vitales de: FC: 95/min, FR: 17/min, T/A: 110/70, Sat O2: 91%, T°: 36.5°C.
Paciente no presenta vomito, dolor de 4/10 en escala de EVA.
control de signos vitales
Cuidados integrales de enfermería: curación de la herida y cambio de
apósitos
Se administra analgésicos
Diálogo con el pte.
Control y manejo de la herida
Mantener en reposo absoluto al pte.
Curación de herida según el exhudado que presente