Exposicion de embarazo gemelar y prolapso

1. Nombre: Edwin Luza Vilca
INTERNADO
HOSPITAL REGIONAL CUSCO

2. EMBARAZO GEMELAR

3. GENERALIDADES
EMBARAZOS MÚLTIPLES
Se define como la presencia y desarrollo simultaneo de dos o más fetos.
DOBLE (GEMELAR) TRIPLE (TRILLIZOS) CUADRUPLE (CUATRILLIZOS)
LEY BIOLÓGICA DE HELLIN PERÚ
Inductores de la ovulación usados en la infertilidad (gonadotropinas
y clomifeno) incrementan los embarazos múltiples
Embarazos gemelares
1/74 o 1/164

4. GENERALIDADES
VARIACIONES DE EMBARAZOS MÚLTIPLES
• E. Gem. bicoriales:
cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
• E. Gem. monocoriales biamnióticos:
2 fetos comparten una placenta, con bolsas amnióticas separadas.
• E. Gem. monocoriales monoamnióticos:
ambos fetos comparten la placenta y saco de líquido amniótico.

5. GENERALIDADES
• E. Trillizos tricorionicos:
cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
• E. trillizos bicoriales triamnioticos:
1 tiene su placenta y 2 fetos comparten una placenta; cada feto tiene diferente bolsa amniótica.
• E. trillizos bicoriales biamnióticos:
1 tiene su placenta y saco amniótico; 2 fetos comparten placenta y saco amniótico.
• E. trillizos monocorionicos triamnioticos:
3 fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su propio saco amniótico.
• E. trillizos monocoriónicos biamnióticos:
3 fetos comparten una placenta, 1 feto un saco amniótico separado y 2 fetos comparten un saco amniótico.
• E. trillizos monocoriónicos monoamnióticos:
3 fetos comparten una placenta y un saco amniótico.

6. MÚLTIPLE DOBLE (GEMELAR)
70% (75%)
Gemelos
bicigoticos
(bivitelinos)
Gemelos
monocigoticos
(monovitelinos)
30% (25%)

7. MÚLTIPLE DOBLE (GEMELAR)
GEMELOS BICIGOTICOS (BIVITELINOS)
Fecundación de dos óvulos por espermatozoides diferentes
• Impregnación: Óvulos del mismo ciclo (poliovulacion) y fecundan en el mismo coito (RN = EG)
• Superimpregnacion: Óvulos se fecundan en distintos coitos (RN ≠ EG)
- SUPERFECUNDACION: poliovulacion, pero fecundados en coitos diferentes (RN = EG)
- SUPERFETACION: ovulación y fecundación sobre un embarazo ya establecido (RN ≠ EG)
ETIOLOGÍA
• Herencia (materna)
• Edad materna (30-39 años)
• Paridad (multíparas)
• Raza (negra)
• Uso de inductores de ovulación
- 20% Clomifeno
- 50% Gonadotropinas
VARIEDADES
• BIOVARICA BIFOLICULAR:
óvulos ≠ ovario (2 cuerpos lúteos)
• MONOOVARICA BIFOLICULAR:
óvulos = ovario ≠ folículo (2 cuerpos lúteos)
• MONOOVARICA MONOFOLICULAR:
óvulos = ovario = folículo (1 cuerpos lúteos)

8. CARACTERÍSTICAS
• SEXO: independiente
• CARGA GENÉTICA (FENOTIPO): diferente
• SEMEJANZA: parecidos (gemelos fraternos o g. desiguales o mellizos)
• ENFERMEDADES CONATALES: independientes
• MEMBRANAS OVULARES: implantación separada – membranas propias (2 placentas, 2
cavidades amnióticas, 2 coriones, 2 amnios), pero puede haber fusión por proximidad
• LIQUIDO AMNIÓTICO: aumentando en uno o ambos gemelos (polihidramnios o anhidramnios
poco frecuente)
• PESO AL NACER: diferencia mínima (RN con menor peso que en E. único)

9. GEMELOS MONOCIGOTICOS (MONOVITELINOS)
Fecundación de un ovulo por un solo espermatozoide o diferentes espermatozoides
ETIOLOGÍA
Es incierta
• Medicamentos: sulfas o
acido acetil salicílico
• Cambios de temperatura
• Fecundación del ovocito
antes de la expulsión del
cuerpo polar
VARIEDADES
• BICORIALES BIAMNIOTICOS (30%)
Bipartición 1ER DIA - Fase de blastómero (2 a 4 células)
2 placentas, 2 coriones, 2 cavidades amnióticas
• MONOCORIALES BIAMNIOTICOS (70%)
Bipartición 5TO y 7MO DIA - Fase de blastocisto (diferenciación
en embrión y trofoblasto, pero antes de la diferenciación del
amnios) 1 placenta, 1 corion, 2 amnios
• MONOCORIALES MONOAMNIOTICOS (1%)
Bipartición 7MO y 13VO DIA - Fase de embrión bilaminar (luego
de formarse el amnios común) 1 placenta, 1 corion, 1 amnios
• MOSTRUOS DOBLES (GEMELOS CONJUNTADOS)
Bipartición incompleta, posterior al 13VO DIA
1 placenta, 1 corion, 2 amnios

10. CARACTERÍSTICAS
• SEXO: mismo sexo
• CARGA GENÉTICA (FENOTIPO): idéntico
• SEMEJANZA: muy parecidos (gemelos idénticos)
• ENFERMEDADES CONATALES: iguales
• MEMBRANAS OVULARES: cada gemelo tiene su propio cordón umbilical, pero son posibles
las adherencias, hay conexiones entre ambos fetos
• LIQUIDO AMNIÓTICO: aumentando o disminuido en uno o ambos gemelos (polihidramnios o
anhidramnios mas frecuente x síndrome transfusional)
• PESO AL NACER: diferencia notable (síndrome transfusional)

11. MÚLTIPLE DOBLE (GEMELAR)
• Perímetro abdominal mayor al correspondiente a EG
• AU mayor a la correspondiente para la EG (+ en diámetro transversal que en longitudinal)
• Aumento e intensificación de los MF
• Hallazgos a la palpación: AU > EG; Mas de dos polos fetales; Múltiples partes fetales
• Auscultación: 2 focos cardiacos fetales separados (asincrónicos entre ellos y la madre,
diferencia mínima de 10 LPM entre ambos)
• Otros datos:
• IER TRIMESTRE: incremento de hiperémesis gravídica (mayor aumento de la
HCG)
• IIDO Y IIIER TRIMESTRE: aumento excesivo en el peso no relacionado a edema ni
obesidad y aumento de efectos mecánicos “varices”
DIAGNOSTICO
CUADRO CLÍNICO
• ECOGRAFIA: método de elección (6 semanas
se pueden apreciar 2 sacos gestacionales)
• ECG FETAL: 2 complejos QRS independientes
y 2 LCF independientes (20 semanas)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Macrosomía fetal
• Mola hidatiforme
• Polihidramnios
• Gestación complicada con fibroma o quiste
• Fondo uterino elevado por estrechez pélvica
• PP
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

12. Se les considera como ARO
• CPN SEMANAL: desde las 28 sem por riesgo:
• Prematuridad
• Anemia
• Polihidramnios
• PP
• DPP
• Mortalidad perinatal
• Riesgo de prematuridad
• Instruir sobre síntomas precoces de PPT
• Proscribir esfuerzos físicos
• Reposo en DLI a partir de las 30 sem
• Hospitalización a las 36 sem
• Evaluación periódica de SPP, crecimiento fetal,
pelvis materna y bienestar fetal
• No administrar tocolíticos (no se demostró su
efectividad en la prevención del PPT)
MANEJO PRENATAL
• Cefálica /Cefálica (46.6%)
• Podálica/Cefálica (37.5%)
• Podálica/Podálica (8.4%)
• Cefálica/Transversa (5.5%)
• Podálica/Transversa (1.6%)
• Transversa/Transversa (0.4%)
TIPOS DE PRESENTACION
MANEJO

13. Tempranamente (11 a 13.6 semanas) para establecer un plan individualizado de manejo y
seguimiento. Se deberá dar un nombre al embarazo múltiple tras los hallazgos clínicos de la
siguiente forma: número de fetos, número de placentas y número de sacos amnióticos
Ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamniótico.

14. MÚLTIPLE DOBLE (GEMELAR)
VIA DEL PARTO
PARTO VAGINAL
En los siguientes casos:
• Fetos maduros normales en
presentación de vértice
• No hay otros riesgos de distocia
• Contar con personal experto en
maniobras tocológicas, anestesiólogo
y neonatólogo con experiencia (equipo
completo de reanimación neonatal)
El parto vaginal debe realizarse en SOP con equipo
listo para cesárea de urgencia si amerita.
• No analgesia ni sedación
• Anestesia epidural
• Vía permeable con catéter N°18
• Colaboración materna
• Monitorización permanente
• Episiotomía amplia (> 4cm)
• Cortar el cordón umbilical del 1ER FETO entre
dos pinzas para prevenir la hemorragia del
segundo feto
• Disponer de ecógrafo en sala para verificar la
posición del 2DO FETO
• Esperar 15 min para reanudar la DU, luego del
1ER FETO, proceder a la RAM en el 2DO FETO

15. • Si el 2DO FETO esta transverso, realizar
maniobras de versión y gran extracción
podálica, tampoco se espera los 15 min si
aparece sangrado sospechoso de
Desprendimiento placentario
• Proceder a cesárea de urgencia si fracasan las
expectativas en cualquier momento
• Nacidos ambos fetos, atender precozmente el
alumbramiento con oxitócicos EV (evitar
extracción manual)
• Monitorizar PS, FC y sangrado uterino cada 15
min, durante la 1 hora de puerperio y mantener
permeable la vía EV por lo menos 2 horas
después del parto
• Revisar desgarros y proceder a correcciones
correspondientes

18. En los siguientes casos:
• Fetos pretérmino con buena chance de supervivencia
• 1ER feto se halla en posición podálica
• 2DO feto es considerablemente mas grande que el
primero
• Evidencia de fetos siameses o con deformaciones
• Existencia de mas de 2 fetos
• No se produce inicio espontaneo del TDP
• Complicaciones de alto riesgo: RPM, TDP,
DISFUNCIONAL, SF, DISTOCIAS DEL CORDON,
SANGRADO
• En caso de cesárea previa
• Diagnostico de óbito de alguno de los fetos
• Indicación de culminar la gestación por causa materna
CESAREA

20. MÚLTIPLE DOBLE (GEMELAR)
• Maternas: mayor frecuencia de abortos,
hiperemesis gravídica, anemia, hipertensión
gestacional, trastornos hemorragíparos y mayor
frecuencia de cesárea.
• Fetales: parto prematuro, muerte fetal y
restricción de crecimiento fetal.
• Corionicidad: transfusión feto fetal y la
perfusión arterial reversa
• Amnionicidad: muerte fetal asociada a
entrecruzamiento de cordón en los E.
monoamnióticos.
COMPLICACIONES

21. COMPLICACIONES MATERNAS
• CAMBIOS HEMODINÁMICOS MATERNOS:
• El E. gemelar da como resultado mayores cambios hemodinámicos maternos que el E.
único.
• Las personas que tienen gemelos tienen un gasto cardíaco un 20% más alto y un aumento
del 10% al 20% en el volumen plasmático que aquellos con embarazo único, lo que aumenta
su riesgo de EDEMA PULMONAR cuando otros factores de riesgo también están presentes.
• La ANEMIA FISIOLÓGICA es común, a pesar de que la masa de glóbulos rojos aumenta
más en el embarazo gemelar que en el embarazo único.
• HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y PREECLAMPSIA:
• La HIPERTENSIÓN GESTACIONAL y la PE son más comunes gestación gemelar (13% en
gemelos versus 5 a 6% en gestaciones únicas)
• El extremo severo del espectro (preeclampsia severa temprana y síndrome HELLP) tiende a
ocurrir con más frecuencia en gestaciones múltiples que únicas
• DIABETES GESTACIONAL:
• No está claro si la diabetes gestacional es más común en los embarazos gemelares.
• OTROS
• Pápulas urticariales pruriginosas y placas de embarazo (PUPPP), colestasis intrahepática
del embarazo, hígado graso agudo del embarazo, anemia por deficiencia de hierro,
hiperémesis gravídica, trombosis y tromboembolismo

22. CORIONICIDAD
SIGNOS ECOGRAFICOS PARA DETERMINAR LA
CORIONICIDAD EN EL EMBARAZO MÚLTIPLE
SE APRECIA QUE EXISTE
TEJIDO PLACENTARIO
ENTRE LAS MEMBRANAS
DE AMBOS SACOS
AMNIÓTICOS, ESTA
IMAGEN CORRESPONDE
CON EL SIGNO "LAMBDA"
EIMPLICA QUE SE TRATA
DE UNA GESTACIÓN
BICORIAL.
NO SE OBSERVA TEJIDO
PLACENTARIO ENTRE
LAS MEMBRANAS
FETALES,
CORRESPONDE CON EL
SIGNO "T" Y SIGNIFICA
QUE EXISTEUNA
GESTACIÓN DONDE LA
PLACENTA ESTÁ
COMPARTIDA
(MONOCORIAL).

23. SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL
En los embarazo gemelares monocigóticos usualmente existe una interconexión
vascular entre ambos fetos a nivel placentario
Gemelo transfundido
Feto grande pletórico
Gemelo transfusor
Feto hipotrófico anémico
• Si el SdTFF es muy acentuado y ocurre desde etapas tempranas, puede ocasionar la atrofia del
corazón del G. transfusor, que nace ACÁRDICO O ACARDIOCÉFALO.
• Cuando el G. transfusor muere precozmente, puede ser reabsorbido completamente, o quedar
tan reducido que termina incorporándose a la placenta (GEMELO EVANESCENTE).
• Si el G. transfusor muere tardíamente, se reabsorbe su LA y momifica (GEMELO PAPIRÁCEO).
• Posibilidad: que el G. transfusor varón imponga su situación hormonal al transfundido,
originándose la existencia de SEUDOHERMAFRODITAS FEMENINOS.
• La inhibición del desarrollo puede afectar también otros órganos, dando origen a FETOS
TERATOLÓGICOS (PRODUCTOS AMORFOS), masa orgánica recubierta de piel (teratomas).

25. MONSTRUOS DOBLES (GEMELOS CONJUNTADOS)
División incompleta (luego del día 13) son considerados como variaciones de la
gestación monocorial monoamniotica
SIMETRICOS (SIAMESES) ASIMETRICOS
Cada gemelo desarrollo completamente y
quedan unidos por una parte del organismo
• Toracopagos (parte anterior)
• Piopagos (parte posterior)
• Craneopagos
Cada un gemelo ha desarrollo en forma
parcial y queda incluido en el otro
• Teratomas
• Fetos bicéfalos
• Múltiples brazos

26. PROLAPSO

27. DISTOPIAS GENITALES
• DISTOPIA: situación anómala de un órgano
• PROLAPSO: deslizamiento, caída, salida, procidencia de una parte o toda la víscera
• PROLAPSO GENITAL: descenso o desplazamiento de uno o mas órganos pélvicos
DEFINICIONES
Uretra, vejiga, útero,
cúpula vaginal, recto
Vagina, vulca, periné,
canal anal
DENTRO O
MAS ALLÁ
Pared anterior
de la vagina
Segmento
vaginal superior
(cúpula vaginal)
Pared posterior
de la vagina
URETROCELE
Prolapso de la uretra
dentro de la vagina
CISTOCELE
Prolapso de la vejiga
dentro de la vagina
HISTEROCELE
Prolapso del cuello
uterino y del útero dentro
de la vagina
ENTEROCELE
Prolapso del intestino
dentro de la vagina
RECTOCELE
Protrusión del recto
dentro de la vagina

28. Prolapso de
órganos pélvicos
Hernia a través
del hiato genital
Variedad Considerado
Disfunción de
suelo pélvico
Incontinencia urinaria,
incontinencia fecal, prolapso
genital, disfunciones sexuales

29. ESTÁTICA DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Estructura formada por músculos estriados, tejido conectivo, ligamentos y tejido
aponeurótico, localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal
SUELO PÉLVICO (PISO PÉLVICO)
Fascia
Endopelvica
Diafragma
Pelviano
Diafragma
Perineal

30. FASCIA ENDOPELVICA (RETINACULUM UTERI DE MARTIN)
Sistema de suspensión formado por fibras elásticas y principalmente colágenas entremezcladas
con fibras musculares lisas (estructura de unión de la vagina, útero y paredes pélvicas)
Ligamentos
cardinales de
Manckenrodt
Ligamentos
uterosacros
Ligamentos
pubovesicouterinos
Base de los lig. anchos, que se extienden
a ambos lados de la porción abdominal del
cérvix a las paredes laterales de la pelvis
donde se insertan (+ fuertes). Determina
situación y orientación del útero
Parte posterior de la fascia endopelvica, se
extiende desde la parte externa de la cara
post. del cérvix en su porción abdominal
hacia el sacro, circundando el recto
Desde la cara posterior de la sínfisis,
debajo de la uretra y la vejiga,
insertándose en la superficie anterior
del cérvix. Sostiene a la vejiga
Anillo de contención que evitan el
prolapso uterino (suspensión elástica)

31. Fascia
pubocervical
Fascia
rectovaginal
Parametrios
Paracolpos
Porción de la fascia endopelvica
localizada delante de la pared
anterior de la vagina
Localizada detrás de la pared
vaginal posterior
Condensación de la base del
ligamento ancho
Porción de fascia endopelvica
que se dirige a la vagina
El TEJIDO CONECTIVO RETROPERITONEAL, EL PERITONEO PELVIANO, LA FASCIA
ENDOPELVICA Y LOS PAQUETES NEUROVASCULARES conforman una malla tridimensional
que conforma un soporte elástico (sufre degeneraciones a lo largo de la vida de la mujer )

32. DIAFRAGMA PELVIANO
Formado por músculos estriados: el elevador del ano y el coccígeo (refuerzan la fascia endopelvica)
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
MUSCULO PUBOVISCERAL
Musculo mas extenso de la pelvis y el mas importante del piso pélvico
Antiguamente conocido como M. Puboccigeo
Formado por fascículos puboccocigeo y puiborectal.
Forma un arco que va del pubis al coxis, con una serie de
orificios por los que atraviesa la uretra, la vagina y el recto
(hiato urogenital)
M. Pubovaginal: se extiende entre el pubis y la vagina,
responsable de elevar la uretra cuando la musculatura
pélvica se contrae, este musculo comprime la uretra, vagina
y recto contra el pubis impidiendo el escape de orina y se
proyecta a los órganos abdominales en dirección cefálica

33. MUSCULO ILEOCOCCIGEO
Cierra la pelvis lateralmente,
uniéndose al arco tendinoso del
elevador del ano
• El M. elevador del ano se puede dañar de 2 formas: trauma directo o daños de su inervación.
• La inervación del diafragma pélvico, esta originada en S4-S5
• Los músculos del diafragma pélvico se encuentran en contracción tónica y al aumentar la
presión intraabdominal su tono también aumenta, cuando estos músculos se relajan, se
distienden o lesionan, el hiato urogenital se abre, predisponiendo al prolapso genital

34. DIAFRAGMA PERINEAL (DIAFRAGMA UROGENITAL)
Región anatómica mas superficial, deforma romboidal, yendo desde la sínfisis púbica al
coxis y lateralmente a ambas tuberosidades isquiáticas
NIVEL PROFUNDO
NIVEL SUPERFICIAL
Formado por el M. transverso y el núcleo
tendinoso del perineo
Formado por el M. transverso superficial del
perineo, musculo isquiocavernoso y
musculo bulbocavernoso
La tensión de la fascia endopelvica y los músculos elevadores, desagarro del tejido conectivo,
junto al incremento de la presión abdominal, son los factores mas influyentes de esta patología

35. Combinación de factores anatómicos, fisiológicos, genéticos, estilos de vida y factores
reproductivos, los que interaccionan para producir un desorden en el piso pélvico:
• Daño del diafragma pélvico y urogenital
• Daño de la fascia endopelvica
• Injuria neurológica de los músculos del suelo pélvico
• Debilidad congénita de la fascia o músculos del suelo pélvico
• Defectos paravaginales
• Alteración del equilibrio de presiones intraabdominales
ETIOPATOGENIA DEL PROLAPSO GENITAL
PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia del prolapso genital es difícil de determinar, pus no existe consenso
clínico del concepto que define al prolapso genital como patológico
• Más frecuente en multíparas (99%)
• Nulíparas (1%).
Se calcula que la mujer, a lo largo de su vida tiene 11% de probabilidad de necesitar
cirugía correctiva (incontinencia urinaria) y 1/3 de ellas requerirá ser reintervenida

36. FACTORES PREDISPONENTES
• MALNUTRICIÓN
• ANORMALIDADES CONGÉNITAS: colagenopatías (Ehlers-
Danlos, Sd. de Marfan), Enf. neuromusculares (espina bífida,
mielomeningocele) ♀ jóvenes y nulíparas
• EDAD: el riesgo incrementa 12% cada decenio (envejecimiento
fisiológico, procesos degenerativos, hipoestrogenismo, Enf.
intercurrentes) Debido a esto, la patología es más frecuente a
partir de los 40 años, su acmé es durante la menopausia.
• TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS: isquemia de la pared vaginal,
fascias y músculos, o lesión directa de músculos, sitios de
inserción muscular y nervios (que conducen a atrofia muscular):
• Parto prolongado o detenido.
• Expulsivo corto, mal regulado.
• Macrosomía fetal.
• Parto instrumentado.
• Versión interna
• Desgarros de vagina y periné.
• TRAUMATISMOS NO OBSTÉTRICOS:
• Trauma directo: agresión o accidente
• Trauma indirecto: fractura de pelvis

37. • MENOPAUSIA: hipoestrogenismo: reducción el índice de colágeno, involución de fascias, ligamentos e
involución de músculos estriados pélvicos, pérdida del tono y disminución de la longitud de la vagina
• QX PÉLVICA PREVIA CON DISRUPCIÓN DEL SOPORTE NATURAL: cirugía de prolapso, histerectomía
• P° INTRAABDOMINAL AUMENTADA CRÓNICAMENTE: obesidad, tos crónica, constipación crónica,
levantar cargas pesadas en forma repetitiva, actividades de alto impacto, tumores pélvicos o de ascitis
Planteada por la mayoría de cirujanos de piso pélvico para explicar la
fisiopatología del prolapso y se base en la aparición de desgarros en las paredes
fibromusculares de la vagina o en la fascia endopelvica que la une a la pelvis.
TEORÍA DE LOS DEFECTOS SITIO ESPECÍFICOS
Hay algunos pacientes que presentan disfunción neuromuscular (la cirugía no seria de ayuda)

38. CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE BADEN Y WALKER
(SISTEMA DE MEDIA DISTANCIA O PERFIL VAGINAL UCHERD)
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL DEFECTO
Segmento vaginal anterior:
- Uretrocele (U)
- Cistocele (C)
Segmento vaginal superior:
- Histerocele (H)
- Enterocele (E)
Segmento vaginal posterior:
- Rectocele (R)
- Desagarro perineal crónico (D)
Acompañados de un descenso de las paredes vaginales (colpocele)
PERFIL VAGINAL DE BADEN
Examinar a la paciente en posición de litotomía e
invitándole a pujar (Maniobra de Valsalva)
Usan 6 cifras posibles con valores de 0 a 4, con punto de
referencia el introito vaginal:
Perfil vaginal normal: UCHERD 00 – 00 – 00

39. Parámetros (U, C, H, R)
- 0: si esta en nivel normal
- 1: descenso hasta la mitad del trayecto al himen
- 2: descenso hasta el himen
- 3: descenso llega hasta el punto intermedio entre el himen y los genitales externos
- 4: descenso máximo, hasta el introito vaginal o fuera de el
Parámetros (E)
- 0: si esta en nivel normal
- 1: herniación del fondo de saco hasta 1/4 de la distancia al himen
- 2: el enterocele llega a 1/2 de la distancia al himen
- 3: el enterocele llega a 3/4 partes de la distancia al himen
- 4: el enterocele llega hasta el himen
Parámetros (D)
- 0: normal
- 1: desgarro de la mitad anterior del rafe central del perine
- 2: desgarro del rafe central del perine, pero no del esfínter anal
- 3: desgarro que incluye el esfínter anal
- 4: desgarro que incluye la mucosa rectal

40. CLASIFICACIÓN DE POP-Q
(PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM)
Desarrollada y adoptada por la Sociedad Internacional de Continencia y aprobada por la
Sociedad Americana de Uroginecologia y la Sociedad de Cirujanos Oncológicos
CONDICIONES DEL EXAMEN FÍSICO
- Describir la protrusión referida por la paciente durante sus actividades diarias y/o con el
esfuerzo, y la observada durante la exploración ginecológica ante el pujo máximo
- Describir:
- Posición de la paciente
- Instrumentos utilizados: Mesa de examen; Especulo; Retractor o tractor
- Tipo e intensidad de esfuerzo de esfuerzo usado (maniobras de Valsalva, tos)
- Estado de la vejiga
- Contenido del recto durante el examen
- Maniobra de Valsalva durante el examen
- La exploración se realiza en forma sistemática, explorando cada uno de los segmentos
de las paredes vaginales durante el máximo pujo realizado

41. PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA
Paciente en posición de litotomía o DLI, con ayuda de especulo se realiza la medición de 9 puntos
MEDICION
Distancia en cm entre cada punto de
referencia y el himen
- Al himen se le da valor “0”
- Medidas proximales o encima del
himen son negativas
- Medidas distales o debajo del himen
son positivas
- Se debe aproximar a 0,5 cm las
mediciones
- Las mediciones de gh, pb, tlv siempre
son positivas
- Medir tlv, sin paciente pujando a
diferencia de las demás
- Anotar la posición del paciente durante
el examen y el estado de vejiga y recto

45. ESTADIFICACIÓN DEL PERFIL POP-Q
Tenemos 4 grados:
- GRADO 0: no hay prolapso (descenso fisiológicos de 1 a 2 cm)
- GRADO I: punto mas prolapsado sobre -1cm del himen
- GRADO II: punto mas prolapsado entre -1 y +1 cm
- GRADO III: punto mas prolapsado mayor a +1 y menor a tlv -2
- GRADO IV: punto mas prolapsado mayor tlv -2
Cada grado se agrupa según la porción genital que mas protruye y se
le asignan las siguientes letras:
- a = pared vaginal anterior
- b = pared vaginal posterior
- C = cúpula
- Cx = cérvix
- Aa, Ba, Ap, Bp, D = según se definió anteriormente

47. DIAGNOSTICO
SINTOMATOLOGÍA
Es esencialmente clínico, pero carece de síntomas específicos, por lo que se
fundamenta en el examen ginecológico
No siempre guarda relación con la extensión y relajación de los tejidos pélvicos
• SENSACIÓN DE BULTO, PESO O TUMORACIÓN VAGINAL (síntoma mas común)
inicialmente solo con los esfuerzos “tos, defecación” y cede en decúbito
• SENSACIÓN DE DISCONFORT A NIVEL DE HIPOGASTRIO
• DOLOR EN HEMIABDOMEN INFERIOR, REGIÓN SACARA O LUMBAR
• SINTOMATOLOGÍA URINARIA, por alteración del ángulo uretrovesical posterior
“incontinencia urinaria de esfuerzo o disuria con polaquiuria y aumento en la orina
residual ocasionando cistitis a repeticion”
• DISPAREUNIA
• ALTERACIONES EN LA DEFECACIÓN: constipación y tenesmo, puede aparecer
también incontinencia fecal cuando el prolapso se asocia a lesión del esfínter anal
• HEMORRAGIA: ulceras de órgano prolapsado

48. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
• Exploración sistemática por compartimentos: cualitativo (BADEN) y cuantitativo (POP-Q)
• Medidas del vestíbulo vaginal y longitud de cérvix para descartar hipertrofias o elongaciones cervicales
• Evaluar el tono del suelo pélvico, mediante la palpación (M. elevador del ano a ambos lados)
• Tacto rectal, para comprobar la eficiencia del esfínter anal
• Valorar trofismo genital y presencia de ulceras o lesiones en las paredes de los tejidos prolapsados
• Incon. Urinaria: técnicas de reposición del prolapso y test de esfuerzo (exploración con vejiga llena)
• Tacto vaginal bimanual para valorar la movilidad del útero y detectar lesiones uterinas o anexiales
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Descartar patología coexistente:
• Papanicolau
• Urocultivo
• Ecografía pelvica
• Estudio urodinamico (urecistografia, urografía)

49. CUADRO CLÍNICO
Varían de acuerdo al órgano prolapasado, grado de descenso y modificaciones funcionales asociadas
URETROCISTOCELE
S: Sensación de llenura vaginal, vaciamiento
incompleto de vejiga en la micción o
incontinencia de esfuerzo
C: tumoración redondeada “consistencia
suave” que protruye por la pared vaginal
anterior
CISTOCELE
S: sensación de llenado vaginal “pelota en la
vagina”, tenesmo vesical, disuria,
incontinencia de esfuerzo, polaquiuria,
necesidad de oprimir la vejiga, en prolapso
muy grande, debe reducirlo con los dedos para
poder miccionar
EF: masa que se abulta en la pared vaginal
anterior y aumenta con pujo o tos
CO: retención urinaria aguda e ITU
recurrentes
HISTEROCELE
Asociado a distintos grados de cistocele o
rectocele
S: llenura vaginal o tumoración en la vagina
(solo presión pélvica y dolor dorso lumbar)
EF: tumoración fibromuscular que se
exterioriza a través de la vagina, acompañado
de lesión ulcerativa sangrante en cuello
uterino

50. ENTEROCELE (DOUGLASCELE o
ELITROCELE)
S: pujo, tenesmo rectal
S: uso de especulo de SIMS, de una sola valva,
con el cual observamos la víscera prolapsada
SIGNO DE LA JOROBA: enterocele sobre un
rectocele
RECTOCELE
S: abultamiento o tumoración en o después del
introito, presión o dolor pélvico
D: saliente en la pared vaginal posterior, que se
extiende hacia la vagina

51. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Corregir factores predisponentes
• Ejercicios de KEGEL
• Tratamiento hormonal con estrógenos
• Tratamiento ginecológico con colocación de pesarios
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
OBJETIVOS
• Restauración anatómica
• Recuperación de la función sexual
• Restaurar y preservar la función intestinal
• Restaurar y preservar la función urinaria
CARACTERÍSTICAS
• Evitarse en pacientes jóvenes
• Solo en prolapsos sintomatológicos
• Tasa de falla y recurrencia 30-59%

52. CISTOCELE
PLASTIA VAGINAL ANTERIOR: Reducción del
cistocele con sutura en bolsa de tabaco o con puntos
transversos y si procede poner puntos elevando el
ángulo besico-uretral para tratar la incontinencia
urinaria (KELLY-MARION), posteriormente se cortan
los colgajos vaginales sobrantes y se cierra la herida
RECTOCELE
PLASTIA VAGINAL POSTERIOR: se incide triangulo
con base en la porción posterior del introito y del vértice
por encima del recto prolapsado,. Se extirpa la mucosa
vaginal sobrante, para invaginar el rectocele, se
aproxima los puntos medialmente y los músculos
elevadores del ano
ENTEROCELE
PLASTIA VAGINAL POSTERIOR: llegando alto en la
vagina, identificar, disecar, abrir y extirpar el saco
herniario (cierre peritoneal alto, plicatura de lig.
Uterosacros de Mc Call, cleisis de Douglas de
Moschcowitz)
PROLAPSO UTERINO
Histerectomía vaginal
Operación de Manchester Fothergill
Técnica de Neuge Bower – Le fort
Técnica de Kerr
Técnica de Burgman Shafer

53. PREVENCIÓN
• Evitar la relajación de los músculos sostén de órganos pélvicos
• Ejercicios musculares perineales
• Mantener el nivel de estrógenos
• Episiotomía correctamente indicada
• Tratar patología que orinan esfuerzo crónico: tos, estreñimiento
• Tratar la obesidad y desnutrición
PRONOSTICO
• Es bueno (no es una patología que amenace la vida)
• Solo operar casos seleccionados