Documento donde indica las causas de un embarazo

1. EMBARAZO
ECTÓPICO

2. DEFINICIÓN:
Es el embarazo en el cual el ovulo
fecundado se implanta en un sitio
diferente al endometrio de la cavidad
uterina.

3. EPIDEMIOLOGIA
• Ocurre en el 1.5 al 2% de los embarazos.
• Del 6 al 16% las Pacientes consultan por sangrado o dolor en el primer
trimestre del embarazo
• El 96% de las veces se implanta en las trompas y, seguido por el
ovario (3.2%) y la cavidad abdominal (1.3%).
Los sitios de implantación dentro de la trompa son la ampolla (85%),
el istmo (13%), la fimbria (11.6%) y a nivel intersticial (2%)
• Su incidencia aumenta junto con la aparición de fx de riesgo
• la mortalidad disminuyo 0.5 por 1000 embarazos = causa del 9% de la
mortalidad materna y produce riesgos de ectópico recurrente,
infertilidad y dolor pélvico.

4. FISIOPATOLOGIA
Se produce la nidación del huevo fecundado en el sitio en
que se encuentra al momento de adquirir la capacidad
para implantarse.

5. CAUSAS OVULARES:
Hipermigración externa, hipermigración interna,
desequilibrio hormonal
FACTORES LOCALES:
Aumentan la receptividad tubaria: foco endometriosico en
zona de implantación, decidualizacion del oviducto
FACTORES QUE DIFICULTAN EL TRANSPORTE
CELULAR:
Epi, perisalpingitis, salpingitis crónica, anomalías
congénitas

6. INFECCIONES PELVICAS
• Las ETS han aumentado su incidencia . Los agentes mas
frecuentes involucrados son la Chlamydia, Gonococo, flora
mixta aerobia y anaerobia.
DIU
• Riesgo de infección pelviana al momento de insertarlos.
ACO:
- Factor protector. 10 veces menos riesgo de embarazo
ectópico y 2 a 4 veces menos riesgo de EPI.

7. Cirugía tubarica previa:
Aumenta riesgo de esterilización, reconstrucción
de trompa dañada y reanastomosis tubaria.
Regurgitación del ovulo:
Durante la transferencia del ovulo fertilizado al fondo
uterino, se puede desviar e ir hacia las trompas.
Transmigración del ovulo:
Captación del ovulo por trompa contralateral, a través
del peritoneo.

8. FACTORES DE RIESGO
- ALTO RIESGO
• Cx tubarica
• Esterilización
• Embarazo ectópico previo
• Uso de DIU
• Patología tubarica
documentada

9. RIESGO MODERADO
• Infertilidad
• Infecciones genitales previas
• Múltiples compañeros sexuales

10. LIGERO AUMENTO DEL RIESGO O
BAJO
• Cx pelvica o abdominal previa
• Fumar cigarrillo
• Ducha vaginal

11. CLASIFICACIÓN
Existen distintas maneras de clasificar los
embarazos ectópicos las que son
complementarias entre sí son:
1- Según momento de implantación
2- Según el sitio de implantación
3- Según su evolución

12. 1. Según Momento de Implantación
Secundario
Primitivo:
La gestación ocurre en el sitio
de la implantación original

13. 2. SITIO DE IMPLANTACION

15. AMPOLLAR - 80%
• Puede evolucionar hacia la
resolución espontanea por
aborto tubarico.
• Permitir el crecimiento
del embrión a veces hasta
las 10 -12 semanas,
ocasionando perforación
y ruptura de la trompa.

16. • Ístmico 13%:
Por estar localizado en la
porción más estrecha de
la trompa ocasiona
rupturas mucho más
precoces
• Intersticial 2%:
Localizado en la porción
intramural de la trompa.

17. Embarazo ectópico No complicado
• Síntomas de embarazo
• Amenorrea
• HGC +
• Dolor pélvico
• TV masa anexial
• Sangrado escaso
• Ecografía

18. Embarazo ectópico Complicado
• Amenorrea
• HGC +
• masa pélvica, sangrado escaso.
• Dolor abdominal generalizado
irradiado al hombro
• irritación peritoneal
• abdomen quirúrgico
• shock hipovolémico
• Culdocentesis, paracentesis

19. 3. SEGÚN LA EVOLUCION
Se presentan 4 cuadros clínicos:
 Embarazo ectópico No roto o en evolución
 Aborto tubarico
 Embarazo ectópico roto ( presentación Aguda)
 Embarazo ectópico roto y organizado (antiguo)

20. 1. Los hallazgos mas
frecuentes son:
- Dolor pélvico
- Abdominal
- Amenorrea
- Hemorragia genital
- Masa pélvica 2. El diagnostico se basa en:
- B-HCG
- Ecografía tv
- Progesterona
- Curetaje uterino
- Laparoscopia
- Histopatología.
EMBARAZO ECTOPICO NO ROTO O EN
EVOLUCION:

21. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Apendicitis
• Otros: quiste ovárico funcional, cuerpo lúteo
persistente, entre otros.

22. ABORTO TUBARICO
• Ocurre sangrado hacia la cavidad peritoneal a través
de la fimbria.
• La exploración vaginal: cuello cerrado, dolor a la
movilización; útero se encuentra reblandecido; puede
o no palparse masa anexial y dolor a la presión del
fondo de saco posterior.
• El hemoperitoneo resultante puede producir
abombamiento del saco de Douglas.

23. El estado hemodinámico de la paciente empieza
a deteriorarse
• Palidez mucocutánea
• Hipotensión
• Hipotensión postural
• Taquicardia
• Lipotimias transitorias
• Cuadro hemático: Anemia.

24. EMBARAZO ECTOPICO ROTO
(PRESENTACION AGUDA)
 Se caracteriza por:
Dolor intenso en hipogastrio en fosa
ilíaca que se irradia al epigastrio y al
hombro (5 -15%).
 Se instaura un cuadro de abdomen
agudo con:
• Palidez mucocutánea
• Hipotensión
• Taquicardia - Lipotimia
• shock hipovolémico

25.  EXPLORACIÓN VAGINAL:
• Dolor a la movilización del cuello
• Dolor a la presión del fondo de saco posterior
• Dolor a la palpación bimanual, especialmente del lado
correspondiente al ectópico.
 ULTRASONIDO:
Líquido libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo).
 CUADRO HEMÁTICO:
muestra anemia

26. EMBARAZO ECTOPICO ROTO
Y ORGANIZADO (ANTIGUO)
• Dolor hipogástrico difuso o localizado
hacia una de las fosas ilíacas
• Amenorrea
• Sangrado intermitente escaso y oscuro
• Malestar general
• Tenesmo
• Ojo: Dolor agudo de localización
pélvica o en una fosa ilíaca.

27. Los síntomas clásicos de
embarazo ectópico son:
- Dolor abdominal (90 -100%)
- Amenorrea (75 – 95%)
- Sangrado vaginal (50 – 80%)
(1 de U)
Los cuales pueden acompañarse
de los síntomas propios del
embarazo (10 – 25%)
dolor en el hombro
urgencia para defecar (5 –
15%)
en casos de ruptura Tubárica :
- mareo,
- síncope (20 – 35%)
- shock (10).

28. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de embarazo ectópico se basa en principio
en la sospecha clínica asociada a los hallazgos al examen
físico caracterizados por:
• Dolor hacia el anexo comprometido, con presencia o no
de masa anexiales,
• Dolor a la movilización del cuello
• Síntomas francos de abdomen agudo y shock

29. Gonadotropina coriónica humana
B-HCG
• Por su sensibilidad y especificada es la prueba más
utilizada en la actualidad para diagnóstico de
embarazo temprano
• Es una hormona sintetizada por el trofoblasto.
• Su producción se inicia 6 días después de la
fecundación y 3 a 5 días después puede ser detectada
en sangre u orina por técnica de inmunoanálisis

30. • Los embarazos intrauterinos anormales y los
ectópicos tienen una alteración de la producción de la
hormona con tiempos de duplicación más prolongados
o sin progresión de la concentración de la hormona
• La ausencia de una gestación intrauterina en el
ultrasonido transvaginal con concentraciones de
βHCG superiores a 1.500 mUI/ mL es diagnóstica de
embarazo ectópico.

31. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
• Detecta gestaciones
intrauterinas desde las 5 -6
semanas de gestación y cuando la
concentración de HCG - β es
1.500 mUI/mL.
• Detección por ultrasonido
transvaginal de una masa anexial
+ concentración de HCG – β de
1.000 mUI/mL tiene:
• Sensibilidad 97%
• Especificidad 99%
• Valor predictivo positivo y
negativo 98%

32. PROGESTERONA
• Concentración de progesterona
permanece constante durante el
1er trimestre de la gestación
normal o anormal.
• Determinación única de
concentración de progesterona
excluye embarazo ectópico:
 25 ng/ml y una concentración de
progesterona < 10 ng/ml =
incompatible con un embarazo
normal

33. CURETAJE UTERINO
• Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un
embarazo inviable (por ausencia de progresión de
HCG – β después de 48 Hrs o [] de progesterona < 5
ng/ml).
• Cuando no se observa saco dentro del útero con la
eco transvaginal y la HCG – β aumentada, es
innecesaria esta prueba para confirmar embarazo
ectópico.

34. LAPAROSCOPIA
• Permite la visión directa de la masa sugestiva de
embarazo ectópico y una revisión exhaustiva de la
cavidad pélvica.
• Permite hacer manejo quirúrgico en paciente
hemodinámicamente estable.

35. HISTOPATOLOGÍA
• En el embarazo tubarico se producen alteraciones
endometriales que llevan a alteraciones
celulares:
 Aumento del tamaño nuclear
 Hipercromasia con vacuolizacion del citoplasma.
(Reacción de Arias – Stella).

36. CULDOCENTESIS:
• Existencia de hemorragia
intraperitoneal: Aspirado con
sangre que no coagula
• Con una culdocentesis (+) se puede
proceder directamente a una
laparotomía.
• Prueba negativa: Si se obtiene
líquido peritoneal claro
La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene
utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad
intraperitoneal.
valor predictivo +: 80-95%.
falsos positivos es del 5-10%.

37. MARCADORES NOVEDOSOS
• Progesterona
• Inhibina B
• Activina A
• Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
• Β-1 glicoproteína
• Proteína A plasmática
• Desintegrasa
• Metaloproteasa 12 (ADAM 12)
• Factor inhibidor de leucemia (LIF)

38. Factor de crecimiento placentario
(PIGF)
 Fue indetectable en 15 casos de embarazo
ectópico y en 12 huevos muertos y retenidos.
 Estuvo presente en todos los casos de embarazos
ortotópicos que evolucionaron favorablemente.

39. • La ausencia de PIGF sérico no resuelve la duda
diagnostica de diferenciar el ectópico del
embarazo normal, por lo cual su utilidad es
limitada.
 Su detección nos permitiría, descartar un
embarazo ectópico.
 Si se estudia mas a fondo este marcador seria
muy útil para descartar el embarazo extrauterino
mas que para confirmarlo.
Factor de crecimiento placentario
(PIGF)

40. • Este estudio nos lleva a la conclusión que la
herramienta diagnostica mas precoz y especifica
sigue siendo el criterio clínico.
• No es recomendable esperar a confirmar
ecográficamente la localización extrauterina del
embarazo, es preferible realizar una laparoscopia
de mas para no correr el riesgo de un diagnostico
tardío.

42. MANEJO EXPECTANTE
1. Pacientes clínicamente estables con síntomas
mínimos y embarazo de localización desconocida.
• Embarazo de localización desconocida: no hay
embarazo visible extra o intrauterino por eco
transvaginal.
• 44 a 69% de estos embarazos se resuelven
espontáneamente.

43. MANEJO EXPECTANTE
2. Mujeres asintomáticas clínicamente estables,
diagnostico ecográfico de embarazo ectópico, niveles de
HCG - β decrecientes y niveles iniciales < 1.000 UI/L.
• Solo en pacientes asintomáticas, sin evidencia de
sangre en fondo de saco de Douglas.
• Seguimiento estricto de HCG – β, hematocrito y eco
transvaginal.
• Cifras aumentadas o persistentes = manejo medico o
salpingostomia.

44. MANEJO MEDICO
1. Ofrecido a pacientes que cumplan con criterios
establecidos.
• Metotrexate es un agonista del acido fólico que inhibe
la síntesis de purinas y pirimidinas, altera la síntesis
de ADN y la división celular.
• Opción solo en pacientes con embarazo ectópico no
roto que cumpla criterios de inclusión.

45. CRITERIOS DE INCLUSION
1. Paciente hemodinámicamente
estable.
2. Sin presencia de dolor pélvico
3. Niveles de HCG β <3.000
UI/L.
4. Ecografía: ausencia de ACF,
sin signos de ruptura, masa < 3.5
cm
5. Paciente que garantice
cumplimiento de esquema.
6. Uso de anticonceptivos por 3
a 4 meses posteriores al
tratamiento.
7. Paciente con deseo de fertilidad
futura.
8. Sin condiciones medicas severas
preexistentes.
9. Sin alta en función hepática, renal
o medula ósea.
10. Sin contraindicación para
Metotrexate
11. Evitar uso de Aines, diuréticos,
penicilina.
12. Sin evidencia de embarazo
intrauterino
13. Contraindicado en ptes que
lacten.

46. MANEJO MEDICO

47. MANEJO MEDICO
2. El uso de la terapia con Metotrexate es mas
conveniente en mujeres con niveles inferiores de
HCG β < 3.000 UI/L y síntomas mínimos.
• Este mismo manejo debe hacerse con respecto a los
criterios sugeridos de tamaño del embarazo tubarico y
la presencia o no de actividad cardiaca.

48. MANEJO MEDICO
3. Manejo medico ambulatorio con Metotrexate esta
asociado con ahorro en los costos del tratamiento.
• El Metotrexate sistémico será menos costoso en
pacientes con [] sérica inicial de HGC < 1.500 UI/L.
• Costos similares a salpingostomia laparoscópica en
pacientes con [] sérica inicial de HCG 1.500 – 3.000
UI/L.
• Costos mas elevados en pacientes con [] sérica
inicial de HCG > 3.000 UI/L

49. MANEJO QUIRURGICO
1. La vía laparoscópica en paciente hemodinámicante
estable es mejor que vía abierta.
 Salpingectomia indicada si hay daño severa en la
trompa, sangrado incontrolable.
 Se trata de un embarazo ectópico recurrente en la
misma trompa, si el tamaño del embarazo tubarico es >
5 cm o si la paciente ha completado su paridad.

50. MANEJO QUIRURGICO
2. Presencia de una trompa contralateral sana no
hay clara evidencia de que la salpingostomia deba ser
usada preferentemente a la salpingectomía.
3. Salpingostomia laparoscópica considerada como
tratamiento primario del manejo de embarazo
tubarico ante la presencia de patología tubarico
contralateral en pacientes que deseen fertilidad
futura.

51. MANEJO QUIRURGICO
 La administración sistémica o local de fármacos en
el saco gestacional por vía transvaginal bajo guía
ecográfica o laparoscópica se ha empezado a usar en
pacientes con embarazo ectópico sin rotura tubarico
ni hemorragia.
 Pacientes Rh – no sensibilizadas + embarazo
ectópico, deben considerar la aplicación de
inmunoglobina anti D, dosis única de 50 mcg.

52. IMPLICACIONES PARA
PARACTICA CLINICA
 Cirugía laparoscópica es la piedra angular del
tratamiento en la mayoría de las mujeres con
embarazo tubarico.
 Esta técnica es factible en todas las pacientes y es
segura y menos costosa que el abordaje por cirugía
a cielo abierto.

53. IMPLICACIONES PARA PARACTICA
CLINICA
Cuando el diagnostico de
embarazo tubarico se logra
establecer con métodos no
invasivos, el tratamiento
medico con Metotrexate
sistémico IM de dosis
múltiple es la opción
terapéutica viable.
• Pte hemodinámicamente
estables.
• Embarazo tubarico sin
rotura tubarica.
• Sin signos de sangrado.
• Cc séricas iniciales de
HCG - β < 3.000 UI/L.