1. EMBARAZO MULTIPLE
DR. MARTIN INGA LOZADA

2. Definición: Desarrollo simultaneo de varios
fetos.

3. IMPORTANCIA DEL EMBARAZO
MULTIPLE
 Debe ser considerado patológico.
 Las complicaciones están relacionados
al número de fetos (la duración del
embarazo y el peso de los fetos
disminuye a medida que el número
aumenta).

4. FRECUENCIA
 DESCONOCIDA.- Síndrome de feto aspirado – abortos.
Por tanto referida a los nacidos múltiples.
 Se reporta entre 3,5 a 57,2 x mil nacidos (África – Japón).
 Perú: ??
 HNCH: 25 x mil nacidos
 Los inductores de ovulación, aumenta el número de
gestaciones múltiples.

5. TIPOS DE GEMELOS Y SUS CAUSAS*
 Dos Tipos:
- Bivitelinos (Bicorial o Bicigotos).
Proviene de la fecundación de dos
óvulos distintos.
- Univitelinicos (Monocorial o
Monocigotos). Tiene su origen en un
solo óvulo.

6. EMBARAZO BIVITELINICOS
(GEMELOS DESIGUALES)
 75% de los embarazos dobles.
 Producto de dos óvulos de folículos
separados
 No son genéticamente idénticos. Pueden
ser de diferente sexo, enfermedades
neonatales son independientes.

7. EMBARAZO BIVITELINICOS
(GEMELOS DESIGUALES)
 Poseen membranas ovulares propias: Dos
cavidades amnióticas, tabique con cuatro
membranas (dos corion, dos amnios).
 La placenta puede estar unida simulando
una. Siempre con circulación separada.

8. SEXTILLIZOS

9. EMBARAZO BIVITELINICOS
(GEMELOS DESIGUALES)
 ETIOLOGIA.-
- HERENCIA (RR : 2 – 4)

10. EMBARAZO UNIVITELINICOS
(GEMELOS IGUALES)
 25% de los embarazos dobles.
 Producto de un óvulo. El material
embrionario se divide y da origen a dos
embriones. Si la separación es
incompleta da origen a los siameses.
 Son genéticamente idénticos. Son del
mismo sexo, son muy semejantes entre
si.

11. EMBARAZO UNIVITELINICOS
(GEMELOS IGUALES)
 Puede haber una o dos placentas y uno o dos
corion y amnios, depende de cuando se llevo a
cabo la división embrionaria:
- 1er Día. Antes de la diferenciación de embrión
y trofoblasto ~ 2 Placentas, 2C, 2A.
- 2 – 6 Día. Luego de la diferenciación del corion
~ 1 Placenta, 1C, 2A (Biamniótica).
- 7 – 13 Día. Luego de la formación del amnios ~
1 Placenta, 1C, 1A.
- > 13 Día. Siameses y otras deformidades.

12. EMBARAZO UNIVITELINICOS
(GEMELOS IGUALES)
 Pueden haber anastomosis entre ambas
circulaciones, si las presiones son diferentes
se produce el Síndrome de transfusión: Un
feto grande y pletórico y otro feto hipotrófico y
anémico.
 Se puede producir la atrofia cardiaca, y la
exclusión (acardia).
 Si el transfusor muere tempranamente, puede
sufrir un proceso de reabsorción, se momifica
(Feto papiraceo).

13. EMBARAZO UNIVITELINICOS
(GEMELOS IGUALES)
 ETIOLOGIA.- INDEPENDIENTE DE
- HERENCIA.

14. GENESIS - EMBARAZO UNIVITELINICOS
(GEMELOS IGUALES)

16. EMBARAZO DOBLE
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 ANTECEDENTES FAMILIARES
 HIPEREMESIS GRAVIDICA
 CRECIMIENTO UTERINO EXAGERADO
 VARICES Y EDEMAS EXAGERADOS
 MAS DE UN POLO FETAL
 MOVILIDAD FETAL EXAGERADA
 DOS FOCOS DE LATIDOS FETALES (10 – 15)
 EHE

17. EMBARAZO DOBLE
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 ECOGRAFIA.- 5 – 6 SEMANAS X SACO.
 RADIOGRAFIA.- >28 S.

18. EMBARAZO DOBLE
EVOLUCION CLINICA
DEL EMBARAZO
 ANEMIA
 ABORTO (RR: 2-3)
 HIPEREMESIS
 EFECTOS MECANICOS
 PREMATURIDAD (50%). COMPL + FREC
 RCIU
 HIDRAMNIOS ( 3 – 12 %)
 HEMORRAGIAS (PL. INS. BAJA)
 EHE

19. MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS

20. MUERTE DE UN GEMELO
 3 - 4 % de todos los gemelos.
 88 % ocurre en gemelos
monocoriónicos
 Menor efecto si son bicoriónicos
 Morbimortalidad del gemelo
sobreviviente de 25 %. Necrosis
en parénquima renal y cerebral

21. Muerte de un gemelo
 EDAD GESTACIONAL DE LA MUERTE:
I TRIMESTRE: SOBREVIDA DEL 100%.
II Y III TRIMESTRE: SOBREVIDA DEL 60%.
 A mayor intervalo del parto, menos secuelas.
 Teoría del daño tromboembolitico: infartos
múltiples en zonas de irrigación terminal,
necrosis en extremidades.

22. Síndrome de transfusión gemelo –
gemelo (TTTS)
 Definición. Diferencia de 20% del peso
según edad gestacional del gemelo
mayor. (FETOS DISCORDANTES)

23. Síndrome de transfusión gemelo –
gemelo (TTTS)
Donante - transfusor
 Pequeño
 Anémico
 Hipovolemia
 Restricción de
crecimiento.
 Oligohidramnios
Receptor -
trasfundido
 Grande
 Pletórico
 Hipervolemia
 Cardiomegalia
 Hipertrofia
glomerular
 Edema
 Ascitis

24.  Causas:
 masa placentaria desigual
 anormalidades en cordón umbilical
 sindromes genéticos
 sindrome de transfusión feto -fetal
 gemelo acárdico
Crecimiento Fetal
Discordante

26. Bicorial-biamniótico

27. Bicorial-biamniótico
placenta
placenta

28. Bicorial-biamniótico
placenta
placenta

29. Lambda
T

30. Gemelar Monoamniótico

31. 1,2,3) embriones. A) Membranas Amnióticas separando.

32. Anormalidades Asociadas
 Siameses:
 La división se da luego de la formación del
disco embrionario. (día 13)
 1/70 000.
 Se clasifica según localización anatómica.
 Toracópagos (anterior) 73-75%
 Pigópagos (posterior) 18–19%
 Craniópagos (cefálico) 1-2%
 Isquiópagos (caudal) 6%

34. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
Monitoreo fetal – NST
Perfil Biofisico
Ecografia Doppler

35. MONITOREO FETAL – NST
Descripción del Trazado
Requiere:
1. Frecuencia cardiaca fetal
2. Variabilidad
3. Presencia de aceleraciones
4. Desaceleraciones periódicas o
episódicas

36. PERFIL BIOFISICO Vintzileos AM, Campbell WA.Obstetrics and Gynecology ,1983
2 1 0
TONO FETAL una flexión de miembros y una flexión de miembros o extensión de extremidades o
de la columna con retorno de la columna con retorno ausencia de retorno,
completo. incompleto. mano abierta.
MOVIMIENTOS
FETALES ≥ 3 movimientos corporales 1 a 2 movimientos corporales ausencia de movimientos.
delimitados / extremidades. delimitados / extremidades.
MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS > 1 episodio ≥ 60 segundos. > 1 episodio 30 a 60 segundos. ausencia de respiración.
VOLUMEN LA > 2 cm 1 a 2 cm < 1 cm
NST ≥ 5 aceleraciones 2 a 4 aceleraciones < 1 aceleración

37. ECOGRAFIA DOPPLER
EVALUAR MORFOLOGIA
EVALUAR FLUJOS.- INDICE (R - P),
RELACIONES (ICP)

38. US DOPPLER
EVALUACIONES:
INDICE
INDICE SISTO DIASTOLICO S/D
INDICE DE RESISTENCIA
(POURCELOT)
INDICE DE PULSATILIDAD
S - D
S
S - D
Frec.media

39. VELOCIMETRIA DE FLUJO
INDICES DOPPLER
IR: S-D/S
IP: S-D/MEDIA
S/D

40. CORDON UMBILICAL: DOPPLER

41. AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO

42. ARTERIA UMBILICAL: FLUJO REVERSA

44.  RELACION CEREBRO/PLACENTARIA < 1.
DOPPLER ANORMAL

45. DUCTO
VENOSO

47. Onda de flujo del DV
Hecher, Circulation, 1995

48. Copyright ©1995 American Heart Association
Hecher, K. et al. Circulation 1995;91:129-138
Flow velocity waveforms of the ductus venosus with low pulsatility (top) and high
pulsatility (bottom), which is caused by a decrease of early diastolic forward flow (D) and
in particular by very low velocities during atrial contraction

50.  Onda del DV con flujo reverso

51. EMBARAZO DOBLE
EVOLUCION CLINICA
DEL PARTO
 HIPODINAMIA DESDE EL INICIO
 DILATACION LENTA
 LUEGO DEL NACIMIENTO DEL PRIMER
NIÑO SUELE HABER UN PERIODO DE
REPOSO DE 20 – 30 MINUTOS.

52. EMBARAZO DOBLE
EVOLUCION CLINICA
DEL PARTO
 COMPLICACIONES
- RPM O RM.- RIESGO DE PROLAPSO DE
PARTES FETALES O CORDON Y DPP
- MALPRESENTACION
- ENGATILLAMIENTO

53. EMBARAZO DOBLE
PRESENTACION
50% 34% 8%
5%
3%
0
0,5%

54. EMBARAZO DOBLE
ENGATILLAMIENTO

55. EMBARAZO DOBLE
ENGATILLAMIENTO

56. MORBIMORTALIDAD PERINATAL (MP)
 La MP es mayor en el embarazo
múltiple, comparado con el embarazo
único.
 Embarazo doble. Esta asociado a la
prematuridad y al bajo peso al nacer.

57. EMBARAZO GEMELAR
 POR ESTOS MOTIVOS ES IMPORTANTE EL
DIAGNOSTICO PRECOZ DEL EMBARAZO
MULTIPLE
 EL FIN ES PREVENIR EL PARTO
PREMATURO -- EL BPN
 DETECTAR PRECOZMENTE LA EHE.
 PREVENIR LAS COMPLICACIONES DEL
PARTO Y EL PUERPERIO

58. EMBARAZO GEMELAR
RECOMENDACIONES
DURANTE EL EMBARAZO
 REPOSO RELATIVO DLI (30S)
 CONTROL DEL PESO
 PREVENIR LA PREMATURIDAD
 PREVENIR LA ANEMIA
 DETECCION PRECOZ DE LA EHE.
 SEGUIMIENTO ECOGRAFICO

59. EMBARAZO GEMELAR
RECOMENDACIONES
DURANTE EL PARTO
 LA VIA DE PARTO VARIA SEGÚN:
 LA PRESENTACION DE LOS GEMELOS (EXAMEN
CLINICO Y ECOGRAFICO).
- Vía vaginal si el primero es cefálico
- Vía abdominal si el primero NO ES CEFALICO
 PREMATURIDAD.
 COMPROMISO FETAL.
 MONOAMNIOTICA.
 SIAMESES.
 COMPROMISO MATERNO: PREECLAMPSIA, DPP
 EL PARTO VAGINAL DEBE SER CON MONITOREO
ESTRICTO DE AMBOS GEMELOS

60. EMBARAZO DOBLE
EVOLUCION CLINICA
DEL PUERPERIO
 INVOLUCION UTERINA MAS LENTA
 ATONIA.
 ANEMIA

61. EMBARAZO GEMELAR
RECOMENDACIONES
DURANTE EL PUERPERIO
 PREVENIR EL SANGRADO Y LA ATONIA
UTERINA.
- REVISION MANUAL DE CAVIDAD
- OCITOCICOS (OCITOCINA, PROSTAGLANDINA,
ERGOTAMINA)
- B-Lynch

62. HEMORRAGIA POST
PARTO

63. Figure The SOS Bakri Tamponade Balloon. (Courtesy of Cook OB/GYN Products.)

64. Figure 18-11 Uterine artery ligation.

65. Figure B-Lynch compression suture.

66. Figure 1. (A) Front view of the uterus, showing where the compression sutures
are placed. (B) Intraoperative image showing the compression suture tied.

68. GRACIAS