La paciente de 15 años fue ingresada por disnea aguda causada por la ingesta de un cáustico. Presenta síntomas respiratorios, gastrointestinales y psiquiátricos. Los exámenes complementarios muestran alteraciones leves y el diagnóstico definitivo es intoxicación por cáustico con neumonía asociada. El plan de tratamiento incluye dieta blanda, control de signos vitales, oxígeno y suero salino.

2. * ANAMNESIS:
DATOSDE FILIACIÓN:
*Nombre: N/N
*Edad: 15 años
*Sexo: Femenino.
*Etnia: Mestiza.
*Estado civil: Soltera.
*Instrucción: Secundaria Cuarto curso
*Ocupación: Estudiante
*Lugar de nacimiento: Riobamba
*Residencia habitual: Riobamba
*Residencia ocasional: Quito
*Dirección: Parque del diablo, vía cerro Negro.
*Fecha: 28/11/2015

3. *MOTIVODE CONSULTA
DISNEA

4. *ENFERMEDADACTUAL:
*Familiar de paciente (madre), refiere como fecha real y aparente que hace
aproximadamente 12 horas presenta disnea de pequeños esfuerzos teniendo
como causa aparente la ingesta voluntaria de sustancia tipo álcali con alcohol
(sello rojo) en cantidad que no se especifica acompañado de tos con
expectoración hemoptoica en moderada cantidad, disfagia para sólidos, líquidos y
disfonía, motivo por el cual es traída por familiares a esta casa de salud, donde por
su cuadro respiratorio inmediatamente se le indica intubación endotraqueal más
soporte ventilatorio y es ingresada directamente a la unidad de cuidados intensivos
donde permanece por 5 días mejorando su cuadro principal. Posterior se decide su
ingreso a medicina interna.

5. *Revisión de Sistemas
APARATO CIRCULATORIO
• SIN PATOLOGÍA APARENTE
APARATO RESPIRATORIO:
• LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL.
APARATO ENDOCRINO
• SIN PATOLOGÍA APARENTE.
APARATO URINARIO
• SIN PATOLOGÍA APARENTE

6. *Revisión de Sistemas
APARATO GASTROINTESTINAL
• SIALORREA INTENSA Y VOMITO POR 3 OCASIONES DE
CONTENIDO LIQUIDO MODERADO.
APARATO NEUROLOGICO
• SIN PATOLOGÍA APARENTE
APARATO OSTEOMIOARTICULAR
• HIPERREFLEXIA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
• SIN PATOLOGÍA APARENTE

7. *ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
CLÍNICOS
• TRANSTORNO
DE
PERSONALIDAD.
QUIRURGICOS
• NINGUNO
ALERGIAS:
• NINGUNO

8. *ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Madre: Intento
de suicidio,
por
automutilación
de antebrazo
izquierdo hace
8 años.
Padre:
Hipertensión
Arterial
tratado con
losartan 100
mg Vía oral
cada día
desde hace 2
años.

9. *Antecedentes
gineco-obstetricos
*Menarquia: 13años.
*Ciclos: Regulares 30X3
*FUM: 5 de Noviembre 2015
*Parejas sexuales: Ninguna
*Vida sexual: No ha iniciado Vida Sexual
*Gestas: 0 Abortos: 0 Partos: 0 Cesáreas: 0
*Método de planificación familiar: No usa ningún método.

10. *HABITOS - TÒXICOS
Alimentario: 3 veces al
día.
Miccional: 4 veces al día.
Defecatorio: 2 vez al día.
Sueño: 7 horas de
duración.
Alcoholismo: Cada
semana hasta llegar a la
embriaguez desde los 13
años hasta hace 2 meses
Tabaquismo: Dos
unidades diarias desde
los 13 años
Drogas: No.
Medicamentos: No
.
HABITOS
TOXICOS

11. *Condición Socio- económica
*La paciente vive en casa propia de construcción mixta (cemento y
adobe), la cual cuenta con servicio de luz, agua entubada y
alcantarillado. Sin animales intradomiciliarios. Vive en compañía de su
madre y 5 hermanos con quienes sostiene una buena relación
intrafamiliar. Ingreso económico depende de sus padres.

12. *EXAMEN FÍSICO
• Tensión Arterial: 110/70 mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 80 x min
• Frecuencia Respiratoria: 28 RPM
• Temperatura: 37,1 ªC
• Pulso:83X
SIGNOS VITALES
• Peso: 50Kg
• Talla: 1.54cm
• IMC: 21.08 Normal
MEDIDAS
ANTROPOMETRICAS

13. Examen
somático
general
Paciente con
ansiedad
consciente
orientada en
tiempo, espacio y
persona
Se presenta en
decúbito dorsal
activo, álgica
biotipo
constitucional
normolínea.

14. Piel Inspección: pálida, seca, presencia de cicatrices en brazo
Izquierdo y hematoma en brazo de derecho de 5cm
aproximadamente no doloroso.
Ojos Inspección: Inspección: pupilas isocóricas normo reactivas a
la luz y la acomodación. Escleras anictericas, conjuntivas rosadas,
reflejos conservados.
Oídos Inspección: implantación normal, conducto auditivo externo
permeable, sin patologías.

15. Nariz Inspección: pirámide nasal normal, fosas nasales
permeables, sin patología.
Boca Inspección: Inspección: Labios con lesiones costrosas,
edema peribucal cubierta por placas blanquecinas diseminadas
en carillos paladar duro blando y lengua.
Cuello
Inspección: móvil, tiroides 0B
Palpación: sin adenopatías presentes.

16. Tórax: Caja torácica simétrica, con expansibilidad conservada.
PULMONES: Inspección: normal.
• Palpación: expansibilidad y frémito conservado
• Auscultación: leves estertores en bases pulmonares predominio izquierdo.
Corazón:
Inspección : ápex no visible.
Palpación: ápex no palpable.
Auscultación: R1-R2 rítmicos normofoneticos, no se auscultan soplos ni ruidos
sobreañadidos
Abdomen
-Inspección: presencia de hematoma a nivel flanco derecho.
-Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
Palpación: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

17. Región lumbar:
Inspección: Curvaturas conservadas
Palpación: Región dorsal no dolorosa
Percusión: puño percusión bilateral negativa.
Región inguinogenital: no valorada.
Región Anoperineal: No valorada
Extremidades
Superiores: Simétricas, múltiples lesiones por cortes transversales
en antebrazo izquierdo.
Inferiores: Simétrica presenta hiperreflexia moderada miembro
inferior izquierda No edemas y pulsos distales presentes.

18. SÍNTOMAS SIGNOS
 Disnea
 Tos
 Disfagia
 Disfonía
 Sialorrea
 Hemoptisis
 Taquipnea
 Depresión
 Placas blanquecinas
 Vomito
 Hiperreflexia del miembro inferior izquierdo
 Estertores

19. SÍNDROME
RESPIRATORIO
SÍNDROME
GASTROINTESTINAL
SÍNDROME
PSIQUIATRICO
SÍNDROME
TOXICOLÓGICO
Disnea
Tos
Hemoptisis
Taquipnea
Disfonia
Estertores
Vomito
Sialorrea
Disfagia
Placas blanquecinas
Edema peribucal
Hiperreflexia del
miembro inferior
izquierdo
Depresión
Disnea
Hemoptisis
Disfonía
Sialorrea
Disfagia
Vomito
Placas
blanquecinas
Edema peribucal

20. SÍNDROME
TOXICOLÓGICO

21. INTOXICACION
POR CAUSTICO
ACIDO
INTOXICACION
POR ALCOHOL
ETILICO
INTOXICACION
POR CAUSTICO
BASE
INTOXICACION
POR ORGANOS
FOSFORADOS
NO
NO
NO
SI

22. DIAGNÓSTICOS
PRESUNTIVOS
 Intoxicación por cáusticos.
 Trastorno de la personalidad.

23. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

24. NOMBRE RESULTADO
CLORO 110
K+ 3.84
Na+ 145.2
pH 7.4
Hb 12.6
HCO3 23.9
Hc 36.60
pCO2 57.9
pH 7.2
pO2 83.5
SO2% 93.4
EXAMEN: GASOMETRIA – QUIMICA Y BIOMETRIA EN TERAPIA INTENSIVA 2015/12/01

25. NOMBRE RESULTADOS REFERENCIA
LEUCOCITOS (WBC) 13.10 4.5 - 10
HEMOGLOBINA (HCG) 11.5 12 - 16
HEMATOCRITO (HCT) 36.2 37 - 47
VOLÚMEN CORP. MEDIO 91 81 - 99
CORP.MEDIA (MCHC) DE HEMO 31.7 26ª 34
DIÁMETRO GLOB. MEDIO 12.2 10,6 al 14,5
VÓLUMEN MEDIO PLAQUETARIA 7.7 7.4-10,4
MONOCITOS 0.94 0,3- 0,8
EOSINÓFILOS 0.08 1 a 4
LINFOCITOS 1.58 1,1-3,2
NEUTRÓFILOS 10.46 2.2 - 4.8
BASOFILOS 0.01 0.9 - 2.9
PLAQUETAS 295 130 - 400
RECUENTO DE LOS GLOBULOS ROJOS 3.97 4.2 - 5.4
MONOCITOS % 7.2 5.5-11.7
EOSINÓFILOS %. 0.6 1 a 4
LINFOCITOS %. 12.1 40.5-45.5
NEUTRÓFILOS % 80.0 40 - 65
BASÓFILOS %. 0.1 0.2 - 1
TTP 35.9 27- 40
ELECTROLITOS CL 114 102 - 109
mmol/L
ELECTROLITOS K 3.60 3,5 - 5,0
mmol/L
ELECTROLITOS NA 144.0 136 - 146
mmol/L
BILIRRUBINA DIRECTA 0.28 0,1 a 0,3
mg/100 ml
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.22 menor de 1,0
mg/ml
BILIRRUBINA TOTAL 0.50 0,3 a 1,0
mg/100 ml

26. Nombre Resultado Valor referencial
Glucosa Basal 121mg/ dl 70-100
Creatinina 0.7 mg/dl 0.5- 0.9
Clearance de
creatinina
104.56 ml/min 88-128
•Química sanguínea 2015/12/03
EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA

27. NOMBRE RESULTADO
GLUCOSA BASAL(ayunas) 121mg/ dl
CREATININA 0.7 mg/dl
CLEARANCE DE CREATININA 104.56 ml/min

28. RESULTADO
CPK 235
EXÁMEN: CPK - QUIMICA
RESULTADO
UREA 18
BUN 8
EXÁMEN: UREA NITROGENO UREICO (BUN) - QUIMICA

29. BIOMETRIA HEMÁTICA RESULTADOS VALOR REFERENCIAL
Leucocitos (WBC) 16.00 4.5 - 10
Hemoglobina (HCG) 13.3 12 - 16
Hematocrito (HCT) 42.3 37 - 47
TTP 30.8 27- 40
Volúmen Corp. Medio (MCV) 91 81 - 99
Conc.media.hemog.(MCH) 28.8
Corp.media (MCHC) de hemo 31.6 32 - 36
Diámetro glob. medio (RDW 11.7
Volumen Medio Plaquetario
(MPV
7.7 7.4 - 10.4
Monocitos 0.74 0.3 - 0.8
Eosinófilos 0.14
Linfocitos 1.54 1.1 - 3.2
Neutrófilos 13.58 2.2 - 4.8
Basófilos 0.02 0.9 - 2.9
Plaquetas 425 130 - 400
Recuento de Glóbulos Rojos. 4.63 4.2 - 5.4
Monocitos % 4.6 5.5 - 11.7
Linfocitos %. 9.6 40.5 - 45.5
Neutrófilos % 84.8 40 - 65
Basófilos % 0.1 0.2 - 1
•Biometría hemática

30. RESULTADO VALOR
REFERENCIAL
CLORO 105 98 - 106
K+ 3.5 3.5 - 5.5
Na+ 144.3 135 - 155
Nombre Resultado
Serum beta HCG 3m Ul/ml
B-HCG
ELECTROLITOS

31. GOTA FRESCA (GRAM DE
ORINA)
NEGATIVO
ELEM. Y MICRO DE ORINA
COLOR LIGTH YELLOW
ASPECTO NEGATIVO
DENSIDAD 1.010
PH 7.0
LEUCOCITOS EN ORINA NEGATIVO /Ul
NITRATOS NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO mg/dl
CETONAS NEGATIVO
UROBILINOGENO NORMAL Mg/dl
HEMATIES 0-1 /campo
PIOCITOS 0-1 /campo
MOCO 0.00
BACTERIAS 4.5
ESPERMATOZOIDES 0.0 /campo
CILINDROS 0.27 /campo
CILINDROS GRANULOSOS 0.27 /campo
CRISTALES 0.1 /campo
URUANÁLISIS

32. ELECTROCARDIOGRAMA
INTERPRETACION:
FRECUENCIA: 78lpm
RITMO: Sinusal
EJE: 60
ECG: Normal

33. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
• Intoxicación por cáusticos.
• Trastorno de la personalidad.
• Neumonía asociada a los cuidados de la salud.

34. PLAN DE TRATAMIENTO
1. Dieta líquida y amplia.
2. Control de signos vitales cada 6 horas.
3. Curación de mucosas
4. Medias anti varicosas
5. Levantar al sillón.
6. Oxigeno por bigotera para saturar mayor a 90%.
7. Solución Salina al 0,9% 1000cc+ 200cc de K + 5cc de
complejo B pasar en 24 Horas
8. Cuidados de enfermería.
9. Omeprazol 40 mg iv c/ 12 horas.
10.Paracetamol 1g PRN
11.Sucralfato 1gr/VO/OD
12.Metoclopramida 10mg IV c/8horas.
13.Ampicilina + Sulbactam 1.5g IV c/6 horas.
14.Metronidazol 500 mg IV c/6horas.
15.Dexametazona 16 mg I.V. c/d 5h
16.Indicaciones Psiquiatrría
17.Sertralina 50mg Tableta Vía oral 8:00am
18.Carbamazepina 200mg (1/2 tableta) 300mg
19.Clonazepam 4 gotas 8:00 Pm

35. ANEXOS
*INTERPRETACION: Labios y lengua con manchas blanquecinas y sus bordes eritematosos.
*INTERPRETACION: lesiones por cortes transversales en antebrazo izquierdo.

36. BIBLIOGRAFIA
1. ROZMAN, F. (2012). Medicina Interna (17ª Edición ed., Vol. Volumen
I, pp. 3111-3126). Barcelona, Elsevier.
2. Porth, C. (2012). FISIOPATOLOGÍA Salud-enfermedad: un enfoque
conceptual (7ª Edición ed., Vol. Volumen I, pp. 882-891).
Barcelona, Wolters Kluer.
3. Anthony S. Fauci, MD. (2012). Harrison, Principios de Medicina
Interna. México, D F : McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.
A. de C. V.
4. Antonio Suròs Batllò, Juan Suròs Batllò. (2001). Semiologia Medica y
Tecnica Exploratoria . Mexico: Elsevier Masson.
5. http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no53-4/RFM053000405.pdf
6. http://emedicine.medscape.com/article/123324-clinical
7. 4.http://www.unioviedo.es/psiquiatria/docencia/material/PLANTE
RAPIAOCU&TRAS-MENTALES/2010-11/11TO-PERSO-TCA.pdf