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1. ENFOQUES CLINICOS EN MEDICINA
INTERNA
«Paciente de 67 años, fiebre,
cambios comportamentales y rigidez
de nuca»
Oscar Emilio Díaz Portilla
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

2. Datos de Filiación
• Edad: 67 años
• Raza: Mestizo
• Lugar de Residencia: En una vereda de San
Antonio Prado
• Estado civil: Casado - 3 hijos
• Ocupación: Fue Agricultor
• Fuente de la Historia: La Hija (Tomado del
registro de Historia Clínica)
• Remitido del Hospital Mental

3. Antecedentes Personales
• Demencia (E. Alzheimer)
diagnosticado por Psiquiatra (no
hay soportes clínicos en la
historia de remisión).
• Niegan otros Antecedentes al Ingreso

4. Resumen de Historia Clínica
DIA 1
• ESCENARIO DEL INGRESO
Motivo de Consulta:
Cambios comportamentales y rigidez.
Enfermedad Actual:
3 meses de acentuación de cambios en el
comportamiento. había presentado quejas
subjetivas de perdida de la memoria y
tendencia a la agresividad. Tuvo varias visitas al
Hospital Mental (2 ocasiones), donde fue
tratado aparentemente con Olanzapina y
Clonazepam (no hay otra información) y daban

5. Escenario del Ingreso
15 días antes del ingreso se torna agresivo, motivo por el cual fue
hospitalizado de nuevo.
En la historia del Hospital Mental refieren que estaba tomando
Acido valproico 250mg1-0-1,
Olanzapina 5mg 1-0-1,
Loracepam 1mg 0-0-1.
Durante la hospitalización reportan que estuvo agresivo y requirió
inmovilización frecuente, haloperidol+midazolam; durante la hospitalización
(3 días), Inician Quetiapina y Biperideno.
Presenta: rigidez progresiva, decaimiento, incontinencia de esfínteres y
fiebre, en las últimas 24 horas reveló la necesidad de oxígeno suplementario
por lo cual inician Ampicilina Sulbactam. La hija del paciente fue enfática en
afirmar que en ningún momento notó síntomas respiratorios,
gastrointestinales ó genitourinarios. No fue claro si presento convulsiones
tónico-clónicas.

6. Resumen de Historia Clínica
DIA 1
• ESCENARIO DEL INGRESO
Paraclínicos Extra hospitalarios:
Hemoleucograma,
WBC: 14.4
PMN: 10.7
HB: 15.8
HTO: 46.4%
Na: 143
K: 5.07
CL: 105
CR: 1.1
TGO:76
TGP: 79
CPK TOTAL: 3310.

7. PIN RIGIDEZ DE NUCA
ESTUPOR
2mm
Sin ingurgitación
yugular
Ruidos cardiacos rítmicos,
no soplos. TA: 110/70 FC:89 ESCASOS
FR: 18 T: 37 ESTERTORES
CREPITANTES
Abdomen blando
depresible, no BASALES
masas ni megalias
RIGIDEZ DE LAS
EXTREMIDADES
Sin edemas

8. ¿Qué exámenes solicitaría?
Gases Arteriales Hemoleucuograma
Pruebas hepaticas Ac lactico y PCR CPK
Ionograma LDH Urocultivo Acido folico
Glicemia Funcion Renal Pruebas de coagulacion
Hemocultivos Citoquimico de orina VDRL
Antigenos LCR latex. LCR B12

9. ¿Qué exámenes solicitaría?
TAC de cráneo ECG
RX de Tórax
Evolución Clínica

10. Gases Arteriales
Inicio
PH: 7.456
PO2: 145.3
PCO2: 26.1
HCO3: 18
BE: -4.1

11. Hemoleucograma
Inicio
LEU: 13.8 N: 75.9% L: 11.2% M: 12.7% E:0.1%
PLT: 243
HB: 15
HTC: 45
VCM: 95.2
RDW: 13.9%

12. Pruebas Hepáticas
Inicio
Bilirrubina Total: 0.94
Bilirrubina Directa: 0.37
Fosfatasa Alcalina: 71
GGT: 19
TGO: 95
TGP: 84

13. Acido Láctico y PCR
Inicio
Acido láctico: 24
PCR: 11.32

14. CPK
Inicio
CK- CPK: 3710

15. Ionograma
Inicio
K: 4.8
Na: 146
Cl: 113
Mg: 2.5
Calcio ionizado en sangre: 1.34
Fosforo inorganico: 3.2

16. LDH
Inicio
•LDH: 348

17. Urocultivo
Inicio
•Negativo

18. Acido Fólico
Inicio
•Acido folico: 11.7

19. Glicemia
Inicio
•112mg/dl

20. Función Renal
Inicio
Creatinina: 1.1
BUN: 40

21. Pruebas de Coagulación
Inicio
TP: 11.8
TPT: 27.2

22. Hemocultivos
Inicio
•Negativos (Tomados desde el ingreso)

23. Citoquímico de orina
Inicio
•Color: ámbar
Aspecto: Turbio
Glucosa: Negativo
Proteínas: 25mg/dl
Bilirrubina: negativo
Urobilinogeno: negativo
PH: 5
Densidad: 1025
Sangre: 25 eritrocitos
Cuerpos cetonicos: negativo
Nitritos: negativo
Leucocitos: 55-60 x cam
Eritrocitos: 8-12 x cam
Bacterias: cantidad media
Moco: cantidad abundante
Cristales de acido úrico: Cantidad media

24. VDRL
Inicio
•NO REACTIVO

25. Antígenos Bacterianos
Inicio
Neisseria meningitidis grupo A: Negativo
Neisseria meningitidis B/esc: Negativo
Neisseria meningitidis grupo C: Negativo
Streptococcus grupo B: Negativo
Haemophilus influenzae: Negativo
Streptococcus pneumoniae: Negativo

26. Liquido Cefalorraquídeo
Inicio
Presión de apertura 20, se obtiene liquido cristalino,
se recogen 3 muestras sin complicaciones, glucometria concomitante 112mg/dl
Aspecto: Normal
PH:Alcalino
Proteínas: 18
Glucosa: 69
Leucocitos: 0
Eritrocitos: 9
Crenocitos: 0
Cultivo y antibiograma en LCR: No se obtuvo crecimiento
Anticuerpos contra el Treponema USR/VDRL en LCR: Negativos
BAAR: Negativo
Tinta china: Negativo
GRAM: No se observan microorganismos

27. Vitamina B12
Inicio
•Vit B 12: 393

29. TAC de cráneo simple
Hallazgos:
Línea media centrada.
Dilatación del sistema ventricular con respecto del cuarto ventrículo.
Prominencia los surcos corticales, cisternas de la base y folias
cerebelosas por cambios involutivos del parénquima cerebral.
Se conserva la diferenciación de la sustancia blanca la sustancia gris,
no hay lesiones focales en el parénquima.
No hay colecciones extraaxiales.
Minimo engrosamiento mucoso en seno maxilar izquierdo
Conclusión:
Cambios involutivos del parénquima cerebral.
Hidrocefalia no comunicante.

32. RX
• RAYOS X DE TORÁX PORTÁTIL
Ingreso
Electrodos de monitoreo cardíaco.
Silueta cardiomediastínica normal.
Pulmones bien expandidos, no hay consolidación.
Nódulo calcificado que sugiere granuloma de
aproximadamente 6 mm en el
campo medio derecho.
Espacio pleural libre

33. ¿Cuál es su
diagnóstico?