Caso Clínico y Descripción de la enfermedad

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
HOSPITAL REGIONAL SAN FRANCISCO
INTERNADO EN MEDICINA INTERNA MAYO-JULIO 2015
PRESENTA: CESAR SALINAS ULLOA
SUPERVISA: DR CESAR MARTINEZ
CETOACIDOSIS DIABÉTICA

2. 06-MAYO-2015 14:00HORAS EXPEDIENTE363562
Se ingresa a IAPB, de 28 años, procedente de Catacamas,
alfabeto, religión católica, en unión libre, de oficio
administrador de carwash.
 SP:, Mareos, Polidipsia, Perdida de Peso
HEA: Se presenta a la EMI paciente con historia de presentar
polidipsia y poliuria de 2 semanas de evolución, acompañado de
perdida de peso de aproximadamente 23 libras en el mismo
tiempo de evolución. Refiere que ayer presento un episodio de
mareo al momento de levantarse, de aproximadamente 4
horas, el cual se atenuó hasta el momento de acudir a consulta
médica donde fue valorado por ME quien detecto niveles de
glicemia elevados, le dio manejo con insulina y líquidos IV y lo
refirió a este centro asistencial. El día de hoy presento
nuevamente el episodio de mareo, acompañado de visión
borrosa y malestar general por lo que decide buscar asistencia
médica nuevamente en este centro asistencial, donde se realiza
glucometría encontrando glucometría de 586 mg/dl.

3. Funciones Orgánicas Generales
Apetito: Sin alteración
Sed: Aumentado
Micción: Aumento
Defecación: Sin alteración
Sueño: Sin alteración
• Antecedentes personales patológicos: Negativos
• Antecedentes quirúrgicos, hospitalarios y traumáticos:
Negativos
• Antecedentes inmunoalergicos: Negativos
• Antecedentes personales no patológicos, hábitos y
condiciones de vida: Afirma alcoholismo desde los 12 años
aproximadamente 18 cervezas cada fin de semana.
Niega tabaquismo, uso de drogas, cocinar con fogón.
• Hábitos alimentarios: Consumo de 15 tortillas de maíz diarias
• Antecedentes familiares: Madre diabética dx hace dos años.

4. Examen Físico
• Apariencia General:
Paciente masculino quien cursa la tercera década de la vida, cuya
edad aparente concuerda con la edad real, lúcido, consciente,
ubicado en tiempo espacio y persona, quien viste ropa extra
hospitalaria, de biotipo pícnico, deshidratado, con fascies de
enfermedad aguda, en posición sedente, con muy buena higiene,
colaborador al interrogatorio.
• Signos Vitales:
PA: 130/90 mmHg
FC: 105 X´
FR: 26 X´
Pulso: 105 X´
T: 37 grados centígrados
Peso: 94 kg

5. Revisión por órganos, aparatos y sistemas:
- Cabeza, ojos, nariz, boca, oídos, cara, cuello:
Sin alteraciones
- ORL: Mucosas deshidratas.
- Tórax: Simétrico, con respiración profunda, con
expansibilidad pulmonar conservada, , sin uso de
músculos accesorios de la respiración, sin enfisema
subcutáneo, con resonancia a la percusión.
- Corazón: Choque de punta no visible, ni palpable,
auscultable en el 5 EILMC. R1 y R2 de buen tono, ritmo, e
intensidad, sin R3 soplos.
- Pulmones: Murmullo vesicular normal, sin crepitos, sin
roncus o sibilancias.

6. - Abdomen: Simétrico, globoso, sin circulación
colateral, sin ascitis, RHA 6-8 por cuadrante,
timpánico a la percusión,no doloroso a la palpación
profunda de epigastrio sin visceromegalias, puño
percusión negativa.
- Piel y faneras: Tez blanca, sin presencia de palidez sin
tinte ictérico.
- Extremidades: Simétricas, con pulsos periféricos
presentes, sin frialdad distal, sin edema.
- Examen neurológico: Sin alteraciones

7. EXAMENES

13.  Diabetes mellitus tipo 1 debutante
 Cetoacidosis diabética
 Obesidad grado II
 D/C HTA
DIAGNOSTICOS DE INGRESO

14. Ordenes de ingreso
• Ingreso a observación de MI
• NXB
• SV c/4 horas
• O2 en puntas nasales a 3 L por minuto
• Posición semifowler 45 grados
• Balance hídrico por turno
• Medir ingestas y excretas
• Colocar sonda Foley
• Glucometría cada hora
• Exámenes:
Hemograma completo
Química sanguínea: Glucosa, BUN, Creatinina, Electrolitos
Tipo y Rh
EKG
RX PA de Tórax
EGO

15. • Canalizar 3 vías periféricas:
Vía # 1: Insulina Cristalina 226 UI en 250 cc de suero dextrosado al
5 % a pasar a 10 cc por hora en bomba de infusión
(Calculada a 0.1 UI/kg/día)
Vía # 2: SSN al 0.9% 1000 cc a 300 cc por hora en bomba de
infusión
Vía #3: SSN al 0.9% al 0.9% 1000 cc + 60 mEq KCL IV a 46 cc/hora
en bomba de infusión
• Vigilar por mareos, nauseas, deshidratación.
• Reportar cambios

16. 07/06/15
Vía#1:Insulina Cristalina 100UIen500 ccdesuerodextrosadoal5
%apasara50ccporhoraenbombadeinfusión(10UIporhora)
Vía#2:SMal0.45%1000cc IVcada8horas
Vía#3: SSNal 0.9%al0.9%1000cc+120mEqKCLIVa 83
cc/horaenbombadeinfusión

17. 08-05-15
• Traslado a Sala
• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm ( 0.6 UI/KG)
• Insulina cristalina según glucometría
< 140: 0 UI 221-260: 6 UI
141-180: 2 UI 261-300: 8 UI
181-220: 4 UI >300: 10 UI

18. 09-05-15
• Traslado a Sala
• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm
• Insulina cristalina según glucometría
< 140: 0 UI 221-260: 6 UI
141-180: 2 UI 261-300: 8 UI
181-220: 4 UI >300: 10 UI

19. 10-05-15
• Alta médica
• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm
• Consejería sobre estilos de vida saludables
• Cita en un mes

20. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

21. DEFINICIÓN
Es la deficiencia absoluta o casi absoluta de
insulina y el incremento de hormonas contra
reguladoras que conlleva a:
 Hiperglicemia
Acidosis Metabólica
Cetonemia/Cetonuria:
a. Acetona
b. Acetoacetato
c. Hidroxibutarato

22. GENERALIDADES
 No es exclusivo de pacientes con DM1
100,000 hospitalizaciones cada año en EEUU
1,000,000,000 de dolares en costo anuales
Mortalidad < 1% con el manejo adecuado
Puede requerir ingreso a UCI

23. CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN PH ARTERIAL BICARBONATO SÉRICO
CETOACIDOSIS LEVE 7.3-7.2 15-10 mEq/L
CETOACIDOSIS MODERADA 7.2-7.1 5-10 mEq/L
CETOACIDOSIS SEVERA < 7.1 < 5 mEq/L

24. FACTORES DESENCADENANTES
ADMINISTRACIÓN INADECUADADE
INSULINA
INFECCIONES: NEUMONÍA, ITU,
GASTROENTERITIS, SEPTICEMIA
INFARTO: CEREBRAL, CORONARIO,
MENSETERICO, PERIFERICO
USO DE DROGAS
EMBARAZO

25. DESBALANCE HORMONAS
CONTRAREGULADORAS
INSULINA
GLUCAGON
CORTISOL
CATECOLAMINAS
H.CRECIMIENTO

26. FISIOPATOLOGÍA

27. MANIFESTACIONES CLINICAS
• NAUSEAS
• VÓMITOS
• DOLOR
ABDOMINAL
• POLIURIA
• POLIDIPSIA
• DISNEA

28. EXAMEN FISICO
• TAQUICARDIA
• MUCOSAS
DESHIDRATADAS
• TAQUIPNEA
• RESPIRACIÓN DE
KUSSMAUL
• ALIENTO A FRUTA
• SENSIBILIDAD
ABDOMINAL A LA
PALPACIÓN
• LETARGO
• DESORIENTACIÓN

29. DIAGNOSTICO
• HEMOGRAMA
• GLICEMIA
• CUERPOS CETONICOS
• GASOMETRÍA ARTERIAL
• ELECTROLITOS
• BUN
• CREATININA

30. FORMULAS IMPORTANTES
HIATO ANIÓNICO = Na – (Cl + HCO3); normal: 12 ± 2 mEq/L.
SODIO CORREGIDO = Na actual + (1,6 x (Glicemia–100) x 0,01)
OSMOLARIDAD: 2 x (Na + K) + ( Glicemia/18) + (BUN/2.8)

31. DIFERENCIASENTRECETOACIDOSISDIABÉTICAY
ELESTADOHIPEROSMOLARHIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS ESTADO HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD 300-320 330-380
GLUCOSA (mg/dL) 250-600 600-1200
SODIO (mEq/L) 125-135 135-145
POTASIO NORMAL O AUMENTADO NORMAL
MAGNESIO NORMAL NORMAL
CLORURO NORMAL NORMAL
FOSFATO NORMAL NORMAL
CREATININA LIGERAMENTE ELEVADA MODERAMENTE ELEVADA
CETONAS PLASMATICAS ++++ +/-
BICARBONATO SERICO < 15 mEq/L NORMAL
pH ARTERIAL 6.8-7.3 > 7.3
PCO2 ARTERIAL 20-30 NORMAL
ANIÓN GAP AUMENTADO NORMAL

32. MANEJO
1. CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO: HIPREGLICEMIA, CETONAS SÉRICAS POSITIVAS, ACIDOSIS
METBAÓLICA
2. INGRESAR A LA HOSPITAL. SI pH < 7 INGRESAR A UCI
3. VALORAR/MONITOREAR ELECTROLITOS. ESTADO ACIDOBÁSICO, FUNICÓN RENAL
4. REMPLAZAR LÍQUIDOS: 2-3 LITROS DE SSN AL 0.9 DURANTES LAS PRIMERAS 1-3 HORAS
(15-20 ML/KG/H): DE MANERA SUBSECUENTE, SOLUCIÓN SALINA AL 0.45% A DOSIS DE
250-500 ML/HORA; CAMBIAR A SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% + SOLUCIÓN SALINA AL
0.45% A DOSIS DE 150-250 ML/HORA CUANDO LA GLICEMIA SE ENCUENTRE EN 200
MMG/DL
5. ADMINISTRAR INSULINA DE ACCIÓN CORTA: BOLO DE 0.1/U/KG Y ACTO SEGUIDO
0.1/KG/HORA EN SOLUCIÓN IV CONTINUA; AUMENTATR DE DOS A TRES VECES LA DOSIS SI
NO HAY REACCIÓN EN PLAZO DE 2-4 HORAS. SI EL K SERICO ES < 3.3 mEq/L, NO
ADMINISTRAR INSULINA HASTA HABERLO CORREGIDO. SI EL K ES MAYOR ES > 5.2 mEq/L
NO SUPLEMENTAR POTASIO HASTA QYE SE ENCUENTRE CORREGIDO
6. VALORAR AL PACIENTE; INVESTIGAR DESENCADENANTE

33. 7. CUANTIFICAR GLICEMIA CADA 1-2 HORA, CUANTIFICAR LOS ELECTROLITOS (EN
PARTICULAR POTASIO, BICARBONATO, FOSFATO) Y ANIÓN GAP CADA 4 HORAS
8. VIGILAR LA PA, FC, PULSO, FR, ESTADO MENTAL, INGRESO Y EGRESO DE EXCRETAS CADA
1-4 HORAS
9. REEMPLAZAR POTASIO SÉRICO 10 mEq/HORA CUANDO ESTE SEA <5.0 mEq/L O 20-30
mEq/L DE LÍQUIDOS DE INFUSIÓN. ADMINISTRAR DE 40-80 mEq/L CUANDO EL K SÉRICO
SEA <3.5 mEq/L
10. CONTINUAR MANEJO ANTERIOR HASTA OBTENER GLICEMIA ENTRE 150-250 Y SE HAYA
RESUELTO LA ACIDOSIS
11. ADMINISTRAR INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA TAN PRONTO EL PACIENTE VUELVA
A COMER. PERMITIR LA SUPERPOSICIÓN ENTRE INSULINA IV E INSULINA SUBCUTANEA

34. COMPLICACIONES
EDEMA CEREBRAL
HIPOCALEMIA
HIPOFOSFATEMIA
ACIDOSIS HIPRECLOREMICA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
NECROSIS INTESTINAL
RABDOMIOLISIS
ARRITMIAS
FALLA MULTIORGANICA