Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014

PROGRAMA PALIATIVOS
DEPARTAMENTO DE DENIA
R. Baydal Cardona
HAD
R.BAYDAL.DENIA 18 JUNIO 2014

POBLACIÓN DIANA
PEPA JOAN DON JOSE

PEPA
Mujer 57 años
Alto nivel cultural
Fundadora asociación Carena
Buen soporte familiar
Neo mama, mtx
Ha expresado su deseo de ser
atendida en domicilio
Dispone de toda la información y
Participa en la toma de decisiones

JOAN
84 años
Fue pescador
No recuerda nada
Le gustan los animales
Enfermedad neurodegenerativa
Frecuentes descompensaciones
Ingresos hospitales
Residencia

DON JOSÉ
83 años
Maestro
Cuidadora principal es la esposa anciana frágil
Hiperfrecuentador de los Sº de Urgencias
EPOC - CONSULTA NEUMOLOGIA
ICC CONSULTA CARDIOLOGIA
DMID CONSULTA ENDOCRINO
FX CADERA CONSULTA COT
CATARATAS CONSULTA OFTALMOLOGÍA
RX,ANALITICAS,

ENFERMEDAD AVANZADA
DESCOMPENSACIONES FRECUENTES
PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO
GRAN CONSUMO DE RECURSOS
GRAN SUFRIMIENTO E IMPACTO FAMILIAR
‘’SON SUBSIDIARIOS DE RECIBIR
CUIDADOS PALIATIVOS’’.
¿ Que tienen en
común ?

CUIDADOS PALIATIVOS
La OMS los definió en 1990 como ‘’El cuidado
activo total de los pacientes cuya enfermedad ya
no responde al tratamiento´´.
Tiene prioridad el control del dolor y otros
síntomas y problemas de orden psicológico,
social y espiritual.
El objetivo de los CP es proporcionar la mejor
calidad de vida tanto al paciente como a su
familia.

VALORES CUIDADOS PALIATIVOS
Universalidad: a todas las personas que lo precisen.
Equidad.
Calidad.
Autonomía DEL PACIENTE como eje de la atención.
Favorecer la dignidad del ser humano hasta el final de su vida.
Atención en el domicilio ,si es el deseo del paciente
Eficiencia en la planificación y gestión de los recursos
Próximo a los pacientes ,familias y a los profesionales

EN 1998 NACE EL PROGRAMA CON
UNA BECA CONSELLERIA

Ejemplos de buenas prácticas 2010-2013
ÍNDICE
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema
Nacional de Salud
Actualización 2010-2013
2. LINEA ESTRATÉGICA :ORGANIZACIÓN Y
COORDINACIÓN
2.2 Modelo integrado de atención paliativa
como evolución del Hospital a Domicilio en el
Departamento de Salud n º 13 de la Agencia
Valenciana de Salud 12

El estudio de la Unión Europea sobre Cuidados Paliativos publicado
en 2008 (REFERENCIA) cita entre sus recomendaciones:
“Articular planes específicos de cuidados paliativos en cada comunidad
o país, diseñándolos con los profesionales y los ciudadanos’’.
Garantizar la accesibilidad a los servicios.
Fomentar redes integrales que aseguren el uso eficiente de los recursos
sanitarios.
Formar recursos humanos, incluyendo los cuidados paliativos en los
planes universitarios y en la formación continua de los profesionales.
Potenciar el trabajo de los voluntarios.
Considerar el apoyo emocional y espiritual del paciente, de la familia y
del desgaste del personal. Con especial atención al paciente pediátrico y
a sus familias.
Potenciar la investigación.

MISIÓN
Establece la estrategia para la mejora continua en la que deberán anclarse las
acciones dirigidas al bienestar y confort de las personas que se encuentran al
final de la vida, como consecuencia de una enfermedad progresiva e
irreversible, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento.
PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS DE LA C .V.

PROCESO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Proceso describe la metodología para su gestión, que incluye,
entre otros aspectos:
1.Identificar e incluir en el programa de CP del departamento de
Denia a las personas con necesidades de CP.
2.Describir la estructura organizativa y coordinación entre los
diferentes recursos sanitarios implicados en la atención a estas
personas.
3.Concretar las acciones que se deben realizar para mejorar su
control de síntomas y problemas más frecuentes.
4.Dar apoyo y formación a los cuidadores primarios de estas
personas.

Población que requieren Cuidados Paliativos en el
departamento de Denia
Población
Total
> 65 Requieren Cuidados
Paliativos
2% > 65 años
Total Oncolog
61%
No Oncolog
173.294 36.427 728 447 281

Población que requieren Cuidados Paliativos Avanzados y Básicos
en el Departamento de Denia
Oncolog
C.Avanzados
Oncolog
C .Básicos
No Oncolog
C.Avanzados
No Oncolog
C.Básicos
Total
Avanzados
Total
Básicos
268 179 112 169 380 348

OBJETIVO PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS
Garantizar en el departamento de Denia la
prestación de cuidados paliativos básicos y
avanzados, en función de las necesidades de los
pacientes.

ALCANCE DEL PROCESO C.P
Personas al final de la vida con necesidades de Cuidados Paliativos.
Unidad de Hospitalización a Domicilio: Equipo de soporte de Cuidados
paliativos hospitalario / ESD.
Centro de salud: Médicos y enfermeras ,trabajadora social.
Servicios Hospitalarios y Servicio de Urgencias del Hospital de Denia.
HACLE
El proceso finaliza con el fallecimiento del paciente y, en caso necesario,
atención al duelo complicado para los familiares.

CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
Presencia de una enfermedad avanzada e
incurable.
Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico.
Presencia de numerosos problemas o síntomas
intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes
que producen un importante sufrimiento.
Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico, muy relacionado con la
presencia, explícita o no, de la muerte.
Generalmente pronóstico de vida inferior a 6
meses.
PROGRAMA
CUIDADOS
PALIATIVOS

Proyecto NECPAL CCOMS-ICO©
Instrumento para la Identificación de Personas
en Situación de Enfermedad Crónica Avanzada y
Necesidad de Atención Paliativa en Servicios de
Salud y Sociales
Instrumento NECPAL - CCOMS© Versión 1.0

La identificación de esta situación no contraindica ni limita
medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están
indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida de
los enfermos.

¿A quién hay que administrar el instrumento NECPAL
CCOMS-ICO©?
A personas con enfermedades crónicas evolutivas avanzadas, con los
diagnósticos y situaciones que a continuación se relacionan:
- Paciente oncológico especialmente afectado por la enfermedad.
- Paciente con enfermedad pulmonar crónica especialmente afectado por
la enfermedad.
- Paciente con enfermedad cardiaca crónica especialmente afectado por
la enfermedad.
- Paciente con enfermedad neurológica crónica (incluyendo AVC, ELA, EM,
Parkinson, enfermedad de motoneurona) especialmente afectado por la
enfermedad
- Paciente con enfermedad hepática crónica grave especialmente afectado
por la enfermedad
- Paciente con enfermedad renal crónica grave especialmente afectado
por la enfermedad
- Paciente con demencia especialmente afectado por la enfermedad
©

6 Pasos para una Atención Paliativa:
Son las recomendaciones básicas para la atención paliativa de los
enfermos identificados, que se resumen en:
1.Identificar Necesidades Multidimensionales.
2. Practicar un Modelo de Atención impecable
3. Elaborar un Plan Terapéutico Multidimensional y Sistemático (Cuadro
de Cuidados)
4. Identificar valores y preferencias del enfermo: Ética Clínica y
Planificación de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning)
5. Involucrar a la familia y al cuidador principal
6. Realizar gestión de caso, seguimiento, atenciones continuada y urgente,
coordinación y acciones integradas de servicios

Grupo Oncológico: Paciente oncológico con enfermedad
avanzada
Presencia de enfermedad oncológica documentada, progresiva y
avanzada.
Escasa o nula respuesta a tratamiento específico, salvo como
respuesta paliativa.
Pronóstico de vida limitado (generalmente inferior a los seis meses)
GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P

Grupo no oncológico:
Pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica
Con limitación funcional severa e irreversible
Con un pronóstico de vida limitado
Con presencia de síntomas complejos
Complicaciones que pueden producir situaciones de sufrimiento
Gran impacto emocional entre los pacientes y sus familias.
GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P

Enfermedades cardiocirculatorias
ICC
SE HA DESESTIMADO TRANSPLANTE
Disnea grado IV de la NYHA
Fracción de eyección del 20%
Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva
a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores
e IECAs.
Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o
ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico

Enfermedades respiratorias
1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea en reposo
(grado III o IV de la NYHA), escasa o nula respuesta a los broncodilatadores.
2. Frecuentes reagudizaciones, en la que el manejo es básicamente de
soporte.
3. Hipoxemia PO2 55 mmHG en reposo y respirando aire ambiente o St O2
88% con O2 suplementario o hipercapnia PCO2 50 mmHg-
4. Taquicardia de > 100 ppm
5. Pérdida de peso no intencionada de > 10% durante los últimos 6 meses
Este grupo hace referencia a pacientes con varias formas de enfermedad
pulmonar avanzada que siguen un final común de enfermedad pulmonar
terminal. Los criterios 4 y 5, no siempre están presentes.

Enfermedades neurológicas
Demencias de cualquier etiología en progresión y fase terminal,
enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, ELA, ACVA severo…que
no se beneficien de tratamiento específico.
FAST (Functional Assessment Staging) > 7c
Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination< 14)
Dependencia absoluta
Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición
-urinarias, respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...)
Disfagia
Desnutrición
Ulceras por presión refractarias grado 3-4

Hepatopatías
Hepatopatía crónica documentada en fase avanzada (por
ejemplo: cirrosis hepática en estadío C/C de Child) sin posibilidad
de tratamiento radical y atención básicamente sintomática.
Enfermedades renales
Insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de diálisis y/o
trasplante renal.

Implementar medidas que faciliten la identificación, la atención y la
continuidad asistencial
implementar la codificación V—66.7
•implementar la elaboración de un plan de atención integral(PAI)
•implementar medidas para evidenciar el Control de síntomas: dolor y
otros.
•Al objeto de organizar los cuidados de estos pacientes se establecen
cuidados paliativos básicos y cuidados paliativos avanzados.

Cuidados Paliativos básicos
Se encamina a que todos los profesionales y/o equipos que atienden a
pacientes al final de la vida, intervengan para atender sus necesidades
mediante control de síntomas, apoyo emocional y familiar y
comunicación adecuada.
El programa de cuidados paliativos del departamento incluye:
• En Atención Primaria dentro de los EAP existe la figura de un referente
médico y de enfermería para CP.

Cuidados Paliativos avanzados
Para las situaciones y los pacientes de mayor complejidad
La configuración del Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos de
Departamento (ES)CJ en domicilio esta formado por el equipo de HAD
cuyos componentes presentaran disposición, experiencia y formación en
CP.
Proporcionara el apoyo necesario como consultor a los profesionales
responsables de prestar los CP básicos, tanto en A.P. como en el
Hospital.

Se establece un plan normalizado de trabajo coordinación entre el EQUIPO
DE SOPORTE AVANZADO y el HACLE de La Pedrera para garantizar la
continuidad de cuidados de pacientes que requieran hospitalización en
situación de alta complejidad que no puedan ser atendidos en su
domicilio.

EQUIPO SOPORTE HOSPITALARIO
•Médico consultor
•Enfermera del Programa
Como equipo funcional y con una visión transversal del proceso,
incorporará de forma flexible en la atención compartida al
responsable del paciente en el EAP y/o servicio hospitalario.
CONSULTA PALIATIVOS
HOSPITAL DE DIA
PRUEBAS DE IMAGÉNES

Médico consultor de paliativos:
Valorara la inclusión en programa de paliativos de aquellos pacientes
subsidiarios del mismo.
Gestionara con la enfermera del Programa las incidencias de los
pacientes.
Realizara las consultas presenciales de pacientes ambulatorios para
control de síntomas.
Realizara las consultas no presenciales.
Gestionar los ingresos en HAD de aquellos pacientes que lo precisen
Realizara los procedimientos que precisen en Hospital de Día
(paracentesis, gestionara las transfusiones).
Interconsultas de pacientes hospitalizados y/o del Sº de Urgencias

Circuito Programa Paliativos
PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS
IdentificIdentific
aciónación
pacientpacient
ee
C.paliatiC.paliati
vosvos
Inclusión en ProgramaInclusión en Programa
por médico equipopor médico equipo
soporte avanzadosoporte avanzado
Enfermera ProgramaEnfermera Programa EQSAEQSA
MAP,EnMAP,En
fermerafermera

Límite final:
Fallecimiento del paciente
En caso necesario, atención al duelo complicado para los
familiares en situaciones especiales a abordar:
alta complejidad,
grupos de edad,
apoyo social…

FORMACIÓN
Formación básica en CP para todos los profesionales que
prestan servicios en el sistema sanitario público:
Atención primaria.
Sº Hospitalarios.
Servicios de urgencias y emergencias.

Formación intermedia
Para profesionales referentes de CP en equipos de atención
primaria y otros que atienden con más frecuencia a
pacientes susceptibles de CP.
Formación avanzada
Equipos soporte avanzado
Para adquirir habilidades y aptitudes en counselling,
información/comunicación, toma de decisiones, bioética,
manejo de síntomas complejos y aspectos espirituales.
.

ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN Y PLAN DE SENSIBILIZACION Y DIFUSION DE
LOS CUIDADOS PALIATIVOS ENTRE LA POBLACION Y LOS PROFESIONALES
Potenciar la participación de la sociedad del departamento de
Denia y la colaboración intersectorial en los cuidados paliativos.
Se realizara una Jornada anual y reuniones periódicas del Centro
de Salud encaminadas a lograr una difusión de los CP en la CV.
Fomentar la aportación del voluntariado en funciones de
acompañamiento y/o suplencia familiar como vínculo del equipo
sanitario con la comunidad.

ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EL HAD
ATENCIÓN EN DOMICILIO
POR EQUIPO AP
ATENCIÓN EN
SALA DE
HOSPITAL
AGUDOS
ATENCIÓN EN EL HACLE
URGENCIAS

‘’En el mejor lugar terapeutico para el paciente según nivel
de complejidad’’.
La persona enferma debe ser atendida
‘’Puede ser variable en el tiempo’’

FORTALEZAS
PROGRAMA CON AMPLIA
EXPERIENCIA
Y RECONOCIMIENTO
BUENOS PROFESIONALES
ADAPTABLE A LOS CAMBIOS

AREAS DE MEJORA
Mejorar la identificación de
pacientes y más temprana.
AP, agenda.
Formación.
Equipo soporte avanzado en
domicilio con recursos
suficientes.
Circuitos rápidos de derivación.
Prevenir y tratar el ‘’burnout y
la fatiga de la compasión ‘’ en
profesionales

Victoria Camps, “los fines de la Medicina actual deben ser algo mas que la curación de
la enfermedad y el alargamiento de la vida. Han de poner énfasis especial en la
prevención de las enfermedades, la paliación del dolor y el sufrimiento, han de situar
al mismo nivel el curar que el cuidar y advertir contra la tentación de alargar la vida
indebidamente”.
Este énfasis en el cuidado de los enfermos, el alivio del dolor y el sufrimiento y en
evitar prolongar la vida indebidamente, es la base principal de los Cuidados Paliativos.
“Los fines de la medicina” del Hasting Center de Nueva York

EN
LA
HISTORIA
…
…
CONSTRUYERON LA HISTORIA….
GRACIAS¡¡¡¡

Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Hospital
La Pedrera
Continuidad Asistencial Paciente con
Enfermedades Crónicas
Jaume MoreraJaume Morera
Director del HLPDirector del HLP
Denia 18 de junio de 2014
Coordinación Hospital de Denia-Hospital La PedreraCoordinación Hospital de Denia-Hospital La Pedrera

¿ A quién nos referimos?
• Paciente con enfermedad crónica de alta
complejidad:
– Clínica
– Funcional
– Social
.. y a su entorno socio-familiar (¡Entorno cuidador!)

Un cambio de paradigma
Paradigma centrado en
la enfermedad
En el agente modificador:
Patologías
Paradigma centrado en la
persona enferma
En el individuo modificado:
Necesidades asistenciales
¿Cómo lucho contra la enfermedad para
mejorar al paciente?
¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma
para que se sienta mejor?
Modelo Biomédico
Modelo Holístico o
Biopsicosocial

Principio general de la asistencia
• Atención centrada en la persona:
– ¿Qué enfermedad/es tiene?
– ¿En qué situación se encuentra?
– ¿Qué necesidades tiene?
– ¿Cómo podemos ayudarle?
Atención Compasiva

Asistencia de calidad
En la atención a pacientes con Enfermedades Crónicas
Las 4e de la Calidad
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Las 3i + S + P/C
de la Atención a la Cronicidad
Integral
Integrada
Individualizada
QA
+Seg
Estandarización
Elementos “necesarios" pero
insuficientes
Elementos complementarios y
“necesarios”
+P/C

Niveles de Integración
• Integración intradispositivo
– Profesional coordinador asistencial
• Integración en las transiciones
– Conciliación y continuidad asistencial
– Profesionales de enlace
• Integración entre los niveles
– Gestores del caso
• Integración comunitaria:
– Social y Sanitaria
– Gestores del caso
Sistemas de
Información
Compartidos

https://www.facebook.com/gvalapedrera

E
E E
E
QAsist
I
I
I
+
Seguridad
+
P/C

El Método Asistencial HLP
1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones
2. El trabajo en equipo MD
3. Valoración y Planificación de la Asistencia 3i3i
4. Integración de la Información: RMD y PAI
• Gestión de los problemas e Intervenciones
1. Protocolización de las actuaciones: ¡individualizando!
2. Participación proactiva de pacientes y cuidadores
3. La realización de informes Multidisciplinares (Unificados)
4. Programación del alta: Continuidad asistencial
5. El compromiso con los pacientes tras el alta
6. Evaluación de los resultados (por objetivos)

Valoración multiprofesional
Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de
profesionales (hasta 14 en algunos casos)
1. Médico internista / Geriatra
2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH
3. Farmacéutico
4. Trabajador social
5. Enfermera Nutricionista
6. Equipo del SAIP
7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero)
8. Psicólogo / Neuropsicólogo
9. Rehabilitador
10. Neurólogo
11. Fisioterapeuta
12. Terapeuta ocupacional
13. Logopeda
14. Enfermera de UPP

Valoración multidimensional
1. Área Físico-clínica
2. Área Funcional
3. Área Psicológica
4. Área de Seguridad del Paciente
5. Área del Cuidador
6. Área Social
7. Área de Valores y Trato del Paciente
Cada paciente que ingresa es valorado en las 7
dimensiones definidas en el HLP

Gestión de problemas
• Definición
• Responsable del problema
• Área de Valoración (orientada a las intervenciones)
• Clasificación (tipología):
– “Fund”, “Oper”, “Comor”, “Comp”, “Contr”
• Objetivos / metas / Resultados esperados
• Estado
• Jerarquías en el “mapa de problemas”
• Resultados (Logros). Escala Likert
• Evolución del problema (multidisciplinar)
• Listado de problemas

Operativización del Caso:
Orientación por Problemas
Valoración del Profesional
Multidimensional
Instrumentos Definidos
Registros Definidos
Detección de
Necesidades
Ajuste a Preferencias y
prioridades
Definición de Problemas
Agrupados por Áreas
Integración de la Info.
Pre-RMD
Durante RMD
Valoración Integral
Individualizada
Integrada
VBPS 3i
PAI 3i

Valoración
Profesional
Definición de
Problemas/ IntervProblemas/ Interv
Asistenciales
Ajuste de Objetivos
a NecesidadesNecesidades
Asistenciales
Definición de
ObjetivosObjetivos
Asistenciales
Comunicación
Cambios a EMD
Valoración de Preferencias:
- Comunicación P/C
- Ajuste de Expectativas
- Acuerdo de Prioridades
Reunión E. Multidisciplinar:
- Puesta en Común VBPS
- Acuerdo de Objetivos
- Definición de Intervenciones
PAI
Valoración  Objetivos Asistenciales
Intervención
Asistencial
Revaloración Programada
+ Intervenciones
Valoración final
- Profesional
- Paciente/Cuidador
Programación Alta
Alta
Integración Individualización
Integral
Orientación a Resultados
Ingreso
1. Planificación
2. Programación
3. Preparación
4. Alta del HLP

Profesional tipo 1
Profesional tipo 2
Profesional tipo …
Profesional tipo n
AREA VALORACIÓN X
-Problema 1
-Problema 2
-…
-Problema n
AREA VALORACIÓN ..
-Problema 1
-Problema 2
-…
-Problema n
AREA VALORACIÓN Z
-Problema 1
-Problema 2
-…
-Problema n
AREA Intervención X
-Intervención 1
-Intervención 2
-…
-Intervención n
-AREA Intervención ..
-Intervención 1
-Intervención 2
-…
-Intervención n
-AREA Intervención Z
-Intervención 1
-Intervención 2
-…
-Intervención n
Valoración y
Planificación MD
Planificación Intervenciones
(Por Perfil Profesional)
RMD
Integración
Preparación
RMD
Valoración BPS
(Por perfil Profesional)
Gestión de Problemas
Profesional tipo 1
Profesional tipo 2
Profesional tipo …
Profesional tipo n
Gestión de Intervenciones

Circuito de VBPS-MD y PAI*
EquipodeValoración
Multidisciplinar
V. Físico-Clínica
V. Seguridad Paciente
V. Funcional
V. Psicológica
V. Socio-Familiar
V. Cuidador
V. Trato humano y Valores
Valoración/Intervención
por ÁREAS y Perfil
profesional
VALORACIÓN
BPS
MULTIDISCIPLI
NAR
Enfoque por
áreas de
valoración/Inte
rv
PAI
RMDRMD
INTERVENCIÓN y
AJUSTE DIARIO DE LA
PLANIFICACIÓN
ReuniónReunión
EBAEBARevaloración y RMD de RevisiónRevaloración y RMD de Revisión
*VBPS-MD y PAI: Valoración Bio-psico-social y Planificación de la Atención individualizada
PreparaciónPreparación
InformaciónInformación
Integración

FasedeALTA
deHospitalización
FasedeAdmisión
FaseControl
Post-hospitalización
FasedeValoración
eIntervención
Fases Hospitalización
Solicitud de
Ingreso
Valoración de
la Solicitud
Admisión al HLP
Valoración al
Ingreso
Valoración MD
Reunión de Equipo
Elaboración del PAI
Intervención y
Re-valoración (PAIs)
Preparación del Alta
Alta Hospitalaria
Control Post-Hospitalización
Alta Definitiva
Programación del Alta

Hospital
La Pedrera
Hospital
La Pedrera
Derivación al HLP

Aspectos generales para la admisión de pacientes
I. Seguridad del paciente en el HLP
II. Complejidad clínica/funcional que requiere atención
hospitalaria con objetivos concretos
– Recuperación funcional
– Cuidados y adaptación
– Confort psico-físico-social
I. Continuidad asistencial:
– Información documentada suficiente
I. Con diagnóstico establecido o suficientemente estudiados

Criterios de Inclusión
• Ser mayores de 16 años
• Corresponder a la población diana de nuestra Cartera de Servicios (ver
Anexo I)
• Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario,
considerándose que la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para
el paciente.
• Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un
equipo multidisciplinar.
• El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental debe estar
definido o suficientemente estudiado.
• El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y
aceptar el ingreso en nuestro centro.
• Disponer de SIP acreditado con cobertura para asistencia hospitalaria
programada.

Criterios de Exclusión (I)
• Absolutos:
– Que se prevea vayan a requerir con urgencia vital
un recurso diagnóstico o terapéutico no
disponible en el centro (por ejemplo: UCI o cirugía
urgente)
– Ingresados en un centro hospitalario que estén en
situación final de vida “inminente”.
– Con patología psiquiátrica de origen no orgánico
con manifestaciones conductuales no controladas
(riesgo manifiesto de autolisis o
heteroagresividad), los cuales deberían ser
atendidos en un centro específico (Salud Mental).

Criterios de Exclusión (II)
• Relativos
– Que requieran valoración frecuente por múltiples especialistas.
– Que precisan nutrición parenteral diferente a la estándar, dado que en nuestro centro
sólo disponemos de NPT estándar.
– Candidatos quirúrgicos conocidos: deben tener programadas las aspectos relativos a la
realización de este procedimiento.
– Que requieran hemodiálisis: deben tener organizados los aspectos relativos a la
realización de la hemodiálisis.
– Con problema social exclusivo. Estos pacientes deben dirigirse a dispositivos
asistenciales de Bienestar Social. Sin embargo, se valorará su ingreso si no existe ningún
otro lugar donde puedan ser atendidos.
– Traqueostomizados: deben llevar cánula del tipo plata, Shiley o similar, estabilizada al
menos durante 10 días y con un mínimo de dos cambios de cánula sin problemas.
– Requerimientos de Ventilación Mecánica
– Imposibilidad de garantizar la continuidad asistencial por no disponibilidad de la
medicación prescrita en el centro de origen.

Hospital
La Pedrera
Hospital
La Pedrera
Programas Asistenciales
Clasificación de Pacientes

Programa Asistencial
• Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo
homogéneo de pacientes agrupado por el objetivo asistencial:
– Daño Cerebral Adquirido
• OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA
– Convalecencia
• OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no
DCA)
– Cuidados Paliativos
• OBJET: Confort y Atención Paliativa formal
– Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA)
• OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva
situación

Criterios de Inclusión según el Programa Asistencial
PROGRAMA ASISTENCIALVariable a
Valorar CONVA CUIDA PALI DCA
Origen/Causa - Proceso nuevo (se
excluye lesión cerebral
aguda) o
- Enfermedad crónica
descompensada por
proceso intercurrente.
- Enfermedad crónica
descompensada por
proceso intercurrente o
deterioro progresivo, o
- Proceso nuevo
- Enfermedad Oncológica
o crónica en estado
avanzado terminal
(SEAT).
- Proceso derivado de una
lesión cerebral aguda.
Situación Previa - Autonomía parcial o total
(I. Barthel >40)
- Cualquiera. Variable no
determinante.
- Mal control sintomático
en ubicación previa y/o
claudicación familiar
- Autonomía total o parcial
funcional y cognitiva que
permita la colaboración
en su proceso de
rehabilitación.
Objetivo
esperado
- Recuperación hasta
situación próxima a la
previa.
- Estabilización de las
condiciones crónicas,
- Difícil recuperación
funcional o cognitiva.
- Empeoramiento
progresivo y
- Confort.
- Recuperación funcional
y/o cognitiva hasta
situación próxima a la
previa.
Destino
Esperado
- Regreso a su ubicación
previa.
determinante.
determinante.
- Regreso a su ubicación
previa.

Tipología de pacientes
DCA
• Personas con daño cerebral agudo que
produce déficits múltiples (a nivel motor,
funcional, cognitivo o conductual) y que
precisan cuidados clínicos o rehabilitadores
dirigidos a recuperar suficiente nivel de
autonomía que permita su reincorporación a
la vida sociofamiliar o laboral previa

DCA: Criterios Inclusión
• Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve.
• El paciente ha sufrido una lesión cerebral aguda que ocasiona
déficits objetivados
• <3 MESES desde el episodio que originó el DCA
• Presenta discapacidad que requiera manejo hospitalario
• Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente
recursos no disponibles en el HLP
• Se identifican Objetivos de Mejora (valorados por
Rehabilitación o Neurología, por ejemplo)

DCA: Criterios de Alta
• Se cumplen objetivos planificados o
• No mejora (alcanza un plateau) en los
objetivos o
• Puede ser atendido ambulatoriamente y está
disponible y accesible un dispositivo que
pueda aplicar el tratamiento adecuado.

DCA: Objetivos máximos en hospitalización
• Estabilidad clínica (incluye el control de la
agitación)
• Marcha terapéutica
• Índice de Barthel de 60 (como objetivo)

Conclusiones
• Los Hospitales de media y larga estancia tienen
una metodología bien definida, diferenciada y
complementaria a la de los hospitales generales.
• La metodología está diseñada para implementar
una atención centrada en la persona.
• La IntegralidadIntegralidad de la valoración, la IntegraciónIntegración de
toda la información, la gestión de los problemas y
la IndividualizaciónIndividualización de las intervenciones son la
base operativa de la atención.

CONVA
• Personas con un proceso agudo o
descompensación de una enfermedad crónica,
que precisan cuidados clínicos o
rehabilitadores dirigidos a recuperar el nivel
de autonomía que permita su reincorporación
a la vida sociofamiliar/laboral previa

CONVA: Criterios Inclusión
• Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve (I. Barthel > 40)
• Situación funcional deteriorada por patología aguda ya estabilizada o
descompensación de patología crónica por proceso intercurrente que requiera
manejo hospitalario.
• Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente recursos no disponibles en el
HLP
• Se identifican objetivos de mejora funcional, clínica o sintomática (valorados por el
profesional que propone la derivación)
• Requiere un periodo de más de 10 días para la recuperación esperada.
• Tener alta probabilidad de volver a su entorno social previo si se alcanza la
recuperación clínica y funcional.
• Disponer de una situación clínica y cognitiva que permita un programa de
rehabilitación activa

CONVA: Criterios de Alta
• No mejora (alcanza un plateau) en los
objetivos o
• Puede ser atendido ambulatoriamente y está
disponible y accesible un dispositivo que
pueda aplicar el tratamiento adecuado.

CONVA: Objetivos máximos en hospitalización
• Estabilidad clínica.

PALI
• Personas con diagnóstico de situación de
enfermedad terminal que precisan atención
sanitaria y que ésta no puede ser
administrada en su domicilio por complejidad
clínica, claudicación familiar u otros

PALI: Criterios Inclusión
• Pacientes con enfermedad oncológica sin posibilidades de curación, con o sin
tratamiento oncológico activo, con necesidades de tratamiento paliativo complejo,
que presenten una situación sociofamiliar que imposibilite su cuidado en domicilio
o claudicación familiar.
• Paciente portadores de enfermedad crónica con criterios de refractariedad al
tratamiento intensivo para su estabilización, que presenten mal control de
síntomas y en los que por su situación sociofamiliar sea imposible su asistencia en
domicilio o presenten claudicación familiar.
• Pacientes en domicilio y en situación de final de vida en los que la estancia en el
domicilio se considere inadecuada para esa situación.
Exclusión:
• Los pacientes en Situación Final de Vida (SFV) ingresados en una institución
sanitaria (i.e. Hospital), incluidos o no en protocolo de sedación, no deben ser
trasladados a otro centro (como el HLP), por razones éticas y de confort del
paciente y su familia.

PALI: Criterios de Alta
• Se alcanza la estabilidad clínica o el control de
los síntomas o
• Se identifica un recurso accesible que
garantice una continuidad asistencial
adecuada.

PALI: Objetivos máximos en hospitalización
• Control sintomático estable
• Destino adecuado para garantizar una buena
continuidad asistencial (generalmente
domicilio)

CUIDA
• Personas con un proceso nuevo o
empeoramiento progresivo de alguna
enfermedad previa, que precisan de cuidados
complejos, control clínico y apoyo para
adaptarse a su nueva situación (física,
psíquica, funcional o de entorno) y en los que
se espera una recuperación escasa o nula de
su situación previa

CUIDA: Criterios Inclusión
• Situación funcional de discapacidad grave establecida.
• Pronóstico de rehabilitación generalmente escaso o nulo.
• Reagudizaciones frecuentes o mal control de la sintomatología.
• La enfermedad produce un gran impacto sobre la calidad de vida del
paciente y familia.
• Necesidad de Cuidados complejos de ámbito hospitalario, e imposibilidad
de que dichos Cuidados puedan ser aplicados a nivel extrahospitalario.
• Se prevé necesario un tiempo de hospitalización prolongado (superior a
10 días) para conseguir los objetivos médicos y de adaptación a la nueva
situación.

CUIDA: Criterios de Alta
• Se cumplen objetivos planificados
• Estabilidad clínica
• Adaptación psico-social a la nueva situación
clínica, funcional, psicológica y social.
• Se identifica un recurso accesible que
garantice una continuidad asistencial
adecuada.

CUIDA: Objetivos máximos en hospitalización
• Estabilidad clínica
• Adaptación integral a la situación funcional
• Control de riesgos en la seguridad del
paciente

Método basado en
– Gestión de caso
• Compromiso con el paciente
– Valoración Integral
• Gestión de los problemas asistenciales
– Individualización:
• identificación de problemas asistenciales definidos por
diferentes profesionales, basados en necesidades
asistenciales identificadas.
• Elaboración de un Plan de Atención Individualizada. Las
intervenciones se asignan a responsables
– Trabajo en equipo multidisciplinar
• Integración de la atención

PROGRAMA DE ATENCION AL
PACIENTE CRÓNICO

Atención sanitaria
• 1950: Enfermedades infecciosas
• 1980: Episodios agudos
• 2000: Enfermos crónicos

LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
Contribución potencial a la
reducción de la mortalidad
Afectación de los gastos
para la salud en EEUU
27%
19%
43%
11 %
7,9 %
90 %
BIOLOGIA
HUMANA
ENTORNO
ESTILOS DE
VIDA
SISTEMA
SANITARIO
Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976

Atención al paciente crónico
De qué hablamos

PACIENTES CON ENFERMEDADES
CRÓNICAS
COMPLEJAS
• Enfermedad crónica avanzada
• Paciente pluripatológico
• Enfermedad crónica de alto riesgo

Pacientes con enfermedades crónicas
avanzadas
a)Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal
mayor o igual a clase III de la NYHA.
b)Enfermedad respiratoria crónica: disnea
basal mayor o igual a III MRC; SatO2<90%;
O2 domiciliario.
c) Enfermedad renal crónica: estadio 4-5
NKF(FG<30ml/m).
d)Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh>7
e)Enfermedades neurológicas
crónicas:Pfeiffer!7errores; MEC"18; IB<60.

Programa de Atención de Pacientes Crónicos
Insuficiencia Cardiaca

• Identificar a los pacientes con IC
• Estratificar a los pacientes en nivel de riesgo
• Dar el nivel de cuidados acorde a cada nivel
• Informar y corresponsabilizar al paciente de su
enfermedad
• Mejorar la calidad y esperanza de vida de los
pacientes
• Reducir el número de ingresos hospitalarios
• Reducir el número de atenciones en Urgencias
Objetivos

Programa de atención a pacientes con insuficiecia cardíaca crónica
Hospital de Denia . Alicante
Nivel 1: CARS 3 o menor: Autocuidado
Nivel 2: CARS > 3: Enfermera de enlace
Nivel 3: CARS > 3 y 2 ingresos en 1 año:
Enfermera de casos

PRIMERA CONSULTA DE ENFERMERIA AP
Nivel 3
• Hoja de acogida con teléfonos de contacto (gestora de casos)
• Pack IC (libro rojo)
• Test de Pfeiffer y Barthel
• Batería de items
Nivel 2 y nivel 1
• Hoja de acogida con teléfonos de contacto (médico, enfermera de enlace y
enfermera AP)
• Test de Pfeiffer y Barthel
• Batería de items

GUÍA DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDIACA INCLUIDO
EN PROGRAMA DE ICC

Programa de atención a pacientes crónicos
EPOC

3
Objetivos
– I dentificar los pacientes con EPOC
– Estratificar a los pacientes en niveles de riesgo
– Dar el nivel de cuidados adecuado a cada nivel de riesgo
– I nformar y corresponsabilizar a cada paciente según su nivel
de enfermedad
– Mejorar la calidad de vida en pacientes EPOC
– Disminuir ingresos hospitalarios
– Disminuir ingresos en urgencias

5
Objetivo estratégico: estratificar
Estadio Descripción Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador)
0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero
espirometría normal
I Leve Relación VEF1/CVF menor al 70%
VEF1 de al menos el 80% del valor predicho
Puede tener síntomas
II Moderado Relación VEF1/CVF menor al 70%
VEF1 50% menor del 80% del valor predicho
Puede tener síntomas crónicos
III Severo Relación VEF1/CVF menor al 70%
VEF1 30% menor del 50% del valor predicho
Puede tener síntomas crónicos
IV Muy severo Relación VEF1/CVF menor al 70%
VEF1 menor del 30% del valor predicho
o
VEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas
crónicos severos
Sistema de Estadificación - GOLD
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF =
capacidad vital forzada.

2
Objetivo estratégico: estratificar
3
2
1
Pacientescon doso másingresos
por EPOCen losúltimos12 meses,
ó grado IV de la de la GOLD
Grado III de la GOLD,
ó1 ingreso en losúltimos6 meses
GradosI yII de la GOLD
Enfermera Gestora
de Casos
Enfermera
de Enlace
Atención Primaria
2 menosgraves
2 másgraves

1ª VISITA NIVEL 3
• -Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo
• -Comprobar que tiene espirometria, sino pedirla
• -Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del programa
• -Parametros: talla, peso, TA, FC
• -Repasar con el paciente síntomas de reagudización (hoja seguimiento):Tos
insidiosa, productiva, de predominio matutino, expectoración: color y
consistencia, disnea (grado, cambios)
• -Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar encuesta de uso u
mantenimiento.
• -Explicar medidas higienicas y ambientales: Abandono del tabaco: test de
Fagerstrom (Abucassis), uso moderado de alcohol, practica regular de ejercicio:
bicicleta y subir escaleras, control del peso
• -Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación, respiración abdominal, técnicas
de movilización de secreciones. (ANEXO 1)
• -Ingesta abundante de líquidos
• -Repasar uso de inhaladores (Anexo 2)
• -Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y gestora de casos.

Visitas sucesivas nivel 3
• 2ª VISITA: a los dos meses
• -Cumplimentar hoja de seguimiento:
peso, TA, FC, IMC, signos de
reagudización (tos, expectoración y
disnea), cumplimiento tratamiento
• -Consejo antitabaco
• Ver si ha habido reagudizaciones
desde la primera visita
• -Adherencia al tratamiento
• -Repaso manejo inhaladores/
ejercicio respiratorios.
• -Informar sobre efectos secundarios
de medicación
• -Educación sanitaria
• 3ª VISITA: a los 6 meses
• = que la segunda
•
• 4ª VISITA: a los 10 meses
• -Solicitar espirometria (1v/año)
• -Analitica con hemograma
• -ECG

RELACIÓN DE VISITAS
• Nivel 3: 4 visitas de enfermería: 1ª, 2ª a los 2 meses, 3ª a los 6
meses y 4ª al año. Seguimiento 4 veces al año
• Nivel 2: 1 visita / 6 meses: Igual educación sanitaria y
parametrica que en el nivel 3 (se facilitaría el teléfono de la
enfermera de enlace), comprobar espirometría anual,
vacunaciones, consejo antitabáquico, analítica con
hemograma.
• Nivel 1: 1 visita /año: Igual que nivel 2

CARACTERISTICAS DEL PROGRAMA DE
ATENCIÓN A CRÓNICOS
• Uso de tecnologías de información
• Historia clínica única
• Comunicación directa entre profesionales
• Aporte de información y educación al paciente
• Seguimiento contínuo frente a atención
puntual del paciente

Bibliografía
•Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades
Crónicas. Documento de consenso. Sevilla; 2011. ISBN 978-84-96378-63-6.
•Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y
pluripatológicos. semFYC, SEMI, faecap. Octubre 2013.
•The community assessment risk screen (CARS): identifying elderly persons at
risk for hospitalization or emergency department visit. Shelton P. Et al. Am J.
Manag Cad 2000 Aug.
•www. Kaiserpermanente.org

Los HACLEs en la
atención a pacientes
crónicos.
Hospital La Pedrera
Hospital de Dénia, 18 de junio de 2014
M. Femenia Pérez
Médico internista

Pluripatológico
MultimorbilidadMultimorbilidad
Comorbilidad
Enfermedad crónicaEnfermedad crónica
Condición crónicaCondición crónica
EnfermedadesEnfermedades
crónicas complejascrónicas complejas
Paciente con múltiplesPaciente con múltiples
enfermedades crónicasenfermedades crónicas
Paciente crónico complejoPaciente crónico complejo
Paciente crónicoPaciente crónico
pluripatológicopluripatológico
AncianoAnciano crónicocrónico pluripatollógico
Paciente con múltiplesPaciente con múltiples
condiciones crónicascondiciones crónicas

MISIÓN
Prestar atención integral, integrada e individualizada,
efectiva, eficiente, de alta intensidad sanitaria a personas
con enfermedades o procesos crónicos o de larga duración
y que generan discapacidad

ENFERMEDADES CRÓNICAS
MODERADA COMPLEJIDAD
MODERADA COMPLEJIDAD
BAJA COMPLEJIDAD
BAJA COMPLEJIDAD
POBLACIÓN SANA O
ENFERMEDAD AGUDA
POBLACIÓN SANA O
ENFERMEDAD AGUDA
Promoción de hábitos
saludables
Promoción de hábitos
saludables
Factores de riesgo.
Progresión de la
enfermedad
Factores de riesgo.
Progresión de la
enfermedad
Atención centrada en
enfermedades
Atención centrada en
enfermedades
Atención centrada en la
persona
persona
ALTA COMPLEJIDAD
ALTA COMPLEJIDAD

ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR
PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA
Atención PrimariaAtención Primaria
Sistema
educativo
Sistema
educativo Ayuntamiento
AyuntamientoMedios de
comunicación
Medios de
comunicación Salud Pública
Salud Pública
Paciente
experto
Paciente
experto Atención especializada
ambulatoria (ocasional)
Atención especializada
ambulatoria (ocasional)
Paciente
experto/
Cuidador
Paciente
experto/
Cuidador
Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)
Atención especializada ambulatoria
Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)
Atención especializada ambulatoria
Cuidador /
Paciente expertos
Cuidador /
Paciente expertos Atención Hospitalaria
(UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)
Atención Hospitalaria
(UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención y coordinación
socio-sanitaria
Atención y coordinación
socio-sanitaria

persona
persona
ALTA COMPLEJIDAD
ALTA COMPLEJIDAD

HACLEHACLEHACLEHACLE
Cuidador /
Paciente expertos
Cuidador /
Paciente expertos Atención y coordinación
socio-sanitaria
Atención y coordinación
socio-sanitariaAtención Hospitalaria
Atención Hospitalaria

Metodología

la enfermedad
Patologías
Metodología

la enfermedad
Patologías
Metodología
Modelo Biomédico

la enfermedad
persona enferma
Metodología

la enfermedad
persona enferma
Modelo Holístico o
Biopsicosocial
Metodología

Proceso integrado de atención clínica diseñado para
un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el
objetivo asistencial

Ingreso hospitalario
– Daño Cerebral Adquirido (DCA)
• OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA
– Convalecencia (CONVA)
• OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no DCA)
– Cuidados Paliativos (PALI)
• OBJET: Confort y Atención Paliativa formal
– Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA)
• OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva situación

Ambulatorios
– Rehabilitación general
– Neurorrehabilitación
– Rehabilitación Cardiaca
– Rehabilitación Respiratoria
– Terapia ocupacional para la adaptación a AVD

AtenciónAtención
PrimariaPrimaria
AtenciónAtención
EspecializadaEspecializada
Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria
Coordinación

IndependienteIndependiente
ResidenciaResidencia
Cuidados en
domicilio
Cuidados en
domicilio
Residencia
asistida
Residencia
asistida
HACLEHACLE
Hospital
general de
agudos
Hospital
general de
agudos
GRADO DE AGUDIZACIÓN
AltoBajo
Complejidad de cuidados

Coordinados para conseguir objetivos

VÍAS CLÍNICAS
Miércoles, 18 junio 2014
Rafael Gómez-Ferrer Cayrols
Jefe de Atención Primaria Zona Norte del
Departamento de Salud de Denia

ÍNDICE

Algunos datos de interés.

Definiciones.

Situación actual

Insuficiencia Cardiaca

EPOC

Aspectos a mejorar.

Esperanza de vida en
buena salud
Esperanza de vida al nacer
Vivir más ≠ Vivir bien

Estratificación del riesgo
Ajuste según costes.
33%
31%
36%
Múltiples patologías crónicas
Una patología crónica
Sin patología crónica
Población Gasto sanitario
Wallace & Seidman (2007)


MULTIMORBILIDAD.-Presencia de dos o más patologías crónicas
que, en ese momento, no supongan un incremento del riesgo de
deterioro clínico.

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO.- Paciente con dos o más patologías
crónicas que condicionan una especial susceptibilidad y fragilidad clínica.

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO.- Paciente con patología crónica
caracterizado por sobreutilización del sistema de salud, polifarmacia,
deterioro funcional o mala situación sociofamiliar.
Fuente: Proyecto AProxima
Algunas definiciones

GUÍA CLÍNICA.- documento de recomendaciones desarrollado de
forma sistemática para ayudar a los médicos y los pacientes en la toma
de decisiones para una atención sanitaria apropiada y a seleccionar las
opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de
abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Ej:
www.guiasalud.es (Ministerio de Sanidad)
PROTOCOLO.-pauta de actuación unificada, sencilla, consensuada,
eficiente , lógica, y explicitada para facilitar la toma de decisiones clínicas
(diagnóstico., tratamiento, procedimientos y técnicas medicoquirúrgicas
y de cuidados,) y mejorar la calidad asistencial.
Guía clínica/Protocolo/Vía clínica

Guía clínica/Protocolo/Vía clínica
• VIA CLÍNICA.-(clinical pathway) es una herramienta organizativa
multidisciplinaria resultado de la adaptación al entorno asistencial de los
documentos utilizados en calidad en la industria conocidos como
procedimientos normalizados de trabajo (PNTs). Su finalidad es permitir
realizar una secuencia óptima y muy detallada para llegar a un
determinado diagnóstico o realizar un procedimiento, donde se incluyen
todas las diferentes actividades de los profesionales que intervienen en la
atención al paciente.

Equipo de salud
Proactivo
Paciente
Informado
Comprometido
Autónomo
Cambio de paradigma en la gestión de crónicos

Prevalencia Insuficiencia cardiaca
Fuente: Alumbra junio 2014
2,13% vs 7%1
(>45 años)
1
Informe Cronos 2014

Community Assessment Risk Screen (CARS)
Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3)
Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9)
Pregunta Sí No
• ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para su
salud?
• Enfermedad del corazón
• Diabetes
• Infarto de miocardio
• Accidente cerebro vascular,Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
• Cáncer
(Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con “Sí”
puntuación = 2)
2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted?
(Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3)
3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias en
los últimos 6 meses?
(Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4)
Evaluación “CARS”

3
2
1
Pacientes con ≥ 2 ingresos
por IC en últimos 12 meses
Pacientes con CARS ≥ 4
Pacientes con CARS < 4
Enfermera Gestora
de Casos
Enfermera
de Enlace
Autocuidado

Distribución de la atención sanitaria de los pacientes con
insuficiencia cardíaca introducidos en el programa
Tramo horario
Atención Primaria Atención Especializada
Médico de
Familia
Enfermera
de Enlace
Gestor de Casos Médico Internista
Lunes a
Viernes
8:00 – 15:00
Médico de
familia
Enfermera
de Enlace
Gestora de Casos
(429209)
Médico Internista
(410558)
Lunes a
Viernes
15:00 –
22:00
Médicos y enfermeras de
guardia en los Puntos de
Atención Continuada (PAC)
Médico Internista
de guardia
(410547)
Lunes a
Viernes
22:00 – 8:00
Sábados y
Domingos

Tasa Ingresos por IC
Resultados Insuficiencia cardiaca
Tasa Reingresos por IC
2012 2013
2012 2013
Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation

Prevalencia EPOC
5,31% vs 10,2%1
(>40 años)
Fuente: Alumbra junio 2014
1
Informe Cronos 2014
3%
0%
6%
9%

Resultados EPOC
Tasa Ingresos por EPOC
Tasa Reingresos por EPOC
2012
2012
2013
2013
Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation

Aspectos a mejorar
1. Cambio de paradigma: Patología aguda vs crónica (curar vs cuidar.
2. Reducir el infradiagnóstico.
3. Reducir la variabilidad clínica (PNTs), reforzando la formación.
4. Aplicar el Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) para estratificación del
riesgo en pacientes crónicos.
5. Seguir innovando para mejorar la integración y el trabajo en Red (“Viernes en
Red”, interconsultas NP bidireccionales, telemedicina, web 2.0 y redes
sociales)
6. Desarrollar más proyectos de prevención y promoción de la salud, en
colaboración con otros agentes comunitarios (Salud Pública, Ayuntamientos,
Farmacias comunitarias (Semana de la Diabetes en Ondara)
7. Evaluación continuada de programas de crónicos, potenciando aquellas
actividades que aportan más valor (consultas concertadas en AP, citas
telefónicas y no presenciales, sesiones grupales, paciente experto, ACI…)

Amanda Esteve
amanda.esteve@marinasalud.es
Supervisora Hospitalización Médica
18 de Junio 2014
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE
CRÓNICO

Indice
1. Introducción
2. Objetivos
3. Ingreso hospitalización
• Valoración
• Plan de cuidados
• Registros de enfermería
• Informe de continuidad de cuidados
4. Derivación al nivel asistencial adecuado.
1. Atención primaria
2. Hospital a domicilio
3. Hospital larga estancia
5. Conclusiones

Prestar cuidados especializados a los pacientes crónicos en
situación de hospitalización aguda.
2. Objetivo

3. Ingreso Hospitalización: Valoración

3. Ingreso Hospitalización: Plan de Cuidados

3. Ingreso Hospitalización: Registros de Enfermería

•Datos que generan la actuación enfermera
•Antecedentes y entorno
•Diagnósticos enfermeros resueltos
•Protocolos asistenciales
•Valoración activa
•Diagnósticos enfermeros activos
•Información complementaria
3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados

Diagnósticos Resueltos
Diagnósticos Activos

4.Derivación al nivel asistencial adecuado
Desde la Dirección General de Atención Especializada, se
arbitrarán las medidas de coordinación necesarias con otros
dispositivos asistenciales, para lograr una mayor eficiencia de los
recursos sanitarios.
Principalmente con las Unidades de Hospitalización a Domicilio y
Atención Primaria.

PACIENTE CRÓNICO
HOSPITALIZADO
HOSPITAL
CRÓNICOS
LARGA
ESTANCIA
UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN
A DOMICILIOATENCIÓN
PRIMARIA

ATENCIÓN PRIMARIA

CENTRO DE MENSAJES
ATENCIÓN PRIMARIA

INTERCONSULTA VALORACIÓN UHD
UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

CRITERIOS DE INGRESO:
 Voluntariedad.
 Colaboración familiar en el seguimiento.
Cuidador principal.
 Presentar procesos por frecuencia y/o
complejidad no puedan ser atendidos por
Atención Primaria.
 Patologías agudas o crónicas agudizadas.
 Estabilidad de la situación.
 Residencia en un área de 20-25 km del
hospital. Teléfono de contacto.

Ingreso: en el Hospital y tras la aceptación del ingreso por parte de la médico y el
supervisor/a se le explica al paciente el funcionamiento de la unidad.
HOJA DE LOCALIZACIÓN

PLAN TERAPÉUTICO

HOSPITAL DE CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA: HACLE

Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario, considerándose que
la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para el paciente.
Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un equipo
multidisciplinar.
El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental definido o suficientemente
estudiado.
El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y aceptar el
ingreso dicho centro
Disponer de nº SIP acreditado con cobertura para asistencia programada
CRITERIOS DERIVACIÓN HACLE
HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE

¿QUIÉN SOLICITA?
Servicio de Hospitalización y Rehabilitación a través de sus facultativos y la firma de sus jefes de
servicio.
¿CUÁNDO?
• El paciente ha sido informado por su médico y acepta dicho traslado.
•Cumpla todos los criterios establecidos para derivación al HACLE.
• Se proveerá que pueda estar en los próximos 3 días en condiciones de ser trasladado.

Se debe de indicar de forma explícita el tipo de
servicio que se solicita:
 CONVA: Programa de asistencia a la
convalecencia
 DCA: Programa de Daño Cerebral
 CUIDA: Cuidados integrales dirigidos a la
integración en medio
 PALI: Programa de paliativos.
¿CÓMO?

EQUIPO QUE VALORA LAS SOLICITUDES Y DECIDE LA DERIVACIÓN CON CRITERIOS DE BENEFICIO
ASISTENCIAL PARA EL PACIENTE
•Miembros de Continuidad Asistencial
•Jefe de Servicio de Rehabilitación
•Jefe de área de Hospitalización
•Coordinación de Enfermería
•Trabajadora Social
•Dirección Médica
COMITÉ HACLE

GESTIÓN DE LA DERIVACIÓN:
Una vez aprobada, la derivación será remitida al hospital de larga estancia para su
aceptación adjuntando:
Informe médico de Alta.
Informe de Continuidad de Cuidados.
Informe de Tratamiento de RHB si procede.
Informe actualizado de la Trabajadora Social si procede.

5. Conclusiones
1. Incrementamos las relaciones interprofesionales entre los
diferentes niveles asistenciales.
2. Favorecemos la implicación de los profesionales de
atención primaria.
3. Trabajamos para minimizar el reingreso hospitalario del
paciente crónico.
4. Conseguimos una adecuación en el tratamiento.
5. Ofrecemos una muerte digna a los pacientes paliativos.

5. Conclusiones
En el Departamento de salud de Denia coordinamos todos
los recursos disponibles para ofrecer a nuestros pacientes
una Asistencia de Salud de Calidad.

Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
Paciente crónico en Atención Primaria.
Fco. Javier Doménech Peiró
Coordinador de Enfermería del Centro de Salud de Orba.
Franciscojavier.domenech@marinasalud.es
18 de Junio de 2014.

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. PROGRAMAS
4. CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN
“Los centros de atención primaria son el primer nivel de acceso de los
ciudadanos a la asistencia Sanitaria y en el modelo organizativo de atención a
pacientes con enfermedades crónicas suponen el principal eje asistencial”.

INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años se están produciendo importantes cambios demográficos
en todo el mundo. España, junto a Italia y Japón, encabeza un proceso de
envejecimiento a nivel mundial, estimándose que para 2050 cerca del 35% de
la población a nivel nacional superará los 65 años.
La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de
los servicios sanitarios está claramente establecida.
Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad
en 2020 y que 2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en
mayores de 65 años.
Pirámide de población de la Comunidad Valenciana Años; 2000, 2010 y 2020

Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas
INTRODUCCIÓN
■Adherencia al tratamiento.
■Paciente Experto.

INTRODUCCIÓN
La gestión de los pacientes crónicos es un gran reto.
Las dianas principales se colocan en la hipertensión, diabetes,
insuficiencia cardiaca y EPOC.

OBJETIVOSOBJETIVOS
Objetivos Generales:

PROGRAMAS
■ HTA ■ ICC
■ DIABETES ■ EPOC
■ DISLIPEMIA ■PALIATIVOS
El objetivo de una buena gestión es conseguir que los pacientes crónicos se mantengan bajo
unas condiciones controladas y no generen episodios agudos o progresen hacia la parte superior
de la pirámide

PROGRAMAS
Modelo de referencia como es el establecido por Kaiser permanente
en el que se define la segmentación o estratificación de la población
según las necesidades. Identificando tres niveles de intervención según
el nivel de complejidad con el paciente con patologías crónicas.
Nivel 3: Pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad.
En ellos es necesaria una gestión integral del caso en su conjunto,
con cuidados fundamentalmente profesionales.
Nivel 2: Pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que
respecta a su comorbilidad. Se propone una gestión de la enfermedad
que combina autogestión y cuidados profesionales.
Nivel 1: Pacientes con enfermedades crónicas con condiciones todavía
en estadios incipientes. La idea es ofrecer apoyo para favorecer su
autogestión.

PROGRAMAS.
Programa HTA
■Prevención: Toma de TA de forma preventiva.
Al menos 1 vez hasta los 14 años.
De los 14-40 años c/4-5 años y
≥40 años c/2 años.
■Diagnóstico: 3 tomas repartidas en un periodo de 2
semanas a tres meses.
2 tomas de TA cada visita separadas
como mínimo 1 minuto.
Si hay dudas realizar AMPA.
■Estudio inicial: Fundamental para diferenciar la
esencial de la secundaria.
■Pronóstico: Estratificar el riesgo Absoluto.
■Tratamiento: Medidas higiénico dietéticas.
Tratamiento Farmacológico.
■Seguimiento: Tras inicio de tratamiento. Si riesgo
alto; visita c/3 meses. Si riesgo medio bajo; visita c/ 6
meses.
Bien controlado: Exploración física
anual. ECG c/2 años. Analítica.
■Derivación/Interconsulta: HTA maligna o acelerada,
Sospecha de HTA secundaria. HTA mantenida y edad
inferior a 30 años….

PROGRAMAS.
Programa Diabetes.
■Diagnóstico: Cribado de la DM. No se recomienda
cribado poblacional.
Cribado selectivo sobre individuos de Riesgo con
controles a cualquier edad o más frecuentes.
Antecedentes de trastorno metabolismo de Hd C, Hª
recién nacido macroscópico, Obesidad IMC≥27,
Hipertensión, Dislipemia, Hª Familiar de DM Tipo 2 en
1º grado, Grupo étnico con alta prevalencia de
Diabetes, Síntomas de Diabetes (Poliuria, polifagia,
polidipsia, pérdida de peso), mujer embarazada (Test
de O ´Sullivan en 24-28 semanas).
■Criterios Diagnósticos:

PROGRAMAS.
Programa Diabetes.
■Tratamiento: -Educación diabetológica: dar información
sobre los aspectos más importantes y la actuación ante
situaciones especiales. -Pauta de ejercicio físico. -Indicaciones
dietéticas.
Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular: Ejercicio
regular, abandono de hábito tabáquico, control glucémico,
medir con tabla el riesgo cardiovascular, control de TA.
Tratamiento Farmacológico: Antidiabéticos orales, insulina
(combinada con fármaco o insulina exclusivamente).
■Situaciones Especiales: Enfermedad Intercurrente.
Tratamiento del coma diabético. 3
■Seguimiento: Valoración inicial; -Explorar antecedentes
de eventos cardiovasculares personal y familiares antes de los
60 años.
-Hábitos dietéticos, alcohol, tabaco, ejercicio físico.- Debut,
evolución de la enfermedad y tratamientos previos.- IMC, TA.
Examen de fondo de ojo, ECG, Pulsos periféricos, medir riesgo
cardiovascular.-Analítica: HbA1c, Colesterol, HDL-Col,
Triglicéridos, Creatinina y microalbuminuria.
Cada 3 meses: - Detectar hipoglucemias, valorar cumplimiento
de la dieta, medicación y ejercicio, otros síntomas.- Glucemia
basal y/o curvas de glucemia.- TA, Peso, examen de los pies.
Anual: Igual que los 3 mese s+ Analítica (perfil lipídico,
glucosa, HBA1c, albúmina en orina, ECG, Medir riesgo
cardiovascular
■Derivación/Interconsulta: Descompensación agudas, Unidad
de diabetes, control nefropatía, oftalmólogo, pie diabético,
cardiólogo, urólogo.

PROGRAMAS
Programa Dislipemia.
■Definición: Hipercolesterolemia: colesterol total en
sangre≥200 mg/dl. Hipertrigliceridemia: triglicéridos
≥200 mg/dl. Dislipemia Mixta cuando ambos son ≥200
mg/dl.
■Cribado: Determinación oportunista.
Determinación de colesterol total antes de los 35 años a
Hombres y antes de los 45 años en mujeres. Hasta los
75 años C/5 años.
■Valoración: Exploración física e historia clínica.
■Tratamiento: Consejo dietético y modificación estilos
de vida.
Tratamiento Farmacológico(sujetos
prioritarios; pacientes con enfermedad cardiovascular)
■Seguimiento: Grado de respuesta al tratamiento
dietético o farmacológico, expresado en los niveles de
LDL-Colesterol, riesgo coronario y la presencia de
eventos cardiovasculares marcarán la frecuencia de los
controles.
■Derivación/Interconsulta: Sospecha de dislipemia
familiar la imposibilidad de alcanzar el colesterol
esperado. Manteniendo el LDL-Colesterol por encima de
220 mg/dl nos hará derivar al paciente.

PROGRAMAS
Programa EPOC.
■Plan de Cuidados:
-Valoración integral y global de las necesidades de
cuidados del paciente
-Abandonar el tabaco
-Vacunación antigripal y antineumocócica
-Espirometria anual y hemograma
-Control de la medicación
-Oxigenoterapia continua domiciliaria, si precisa
-Inhaladores, bipap
-Broncodilatadores de acción prolongada
-Rehabilitación pulmonar
-Ejercicio físico
-Información de recursos sociales
-Material educativo.
■Relación de visitas de la enfermera en paciente
con EPOC:
NIVEL3: 4 VISITAS DE ENFERMERIA: 1ª, 2ª A LOS 2 MESES,
3ª A LOS 6 MESES Y 4ª A LOS 10 MESES. Después
SEGUIMIENTO 4V/AÑO
1ª VISITA:
-Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años
de neumococo
-comprobar que tiene espirometria, sino pedirla
-Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del
programa
-Parámetros: talla, peso, TA, FC.
3
2
1
Pacientescon doso másingresos
porEPOCen losúltimos 12meses,
ógrado IV de la de la GOLD
GradoIII de la GOLD,
ó1 ingresoen los últimos6 meses
GradosI y II de la GOLD)
EnfermeraGestora
deCasos
Enfermera
deEnlace
Autocuidado

PROGRAMAS
Programa EPOC.
-Repasar con el paciente síntomas de reagudización;
hoja seguimiento:
•Tos insidiosa, productiva, de predominio matutino
•Expectoración: color y consistencia
•Disnea: Si aumenta hasta hacerse de reposo.
-Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar
encuesta de uso u mantenimiento.
-Explicar medidas higiénicas y ambientales:
•Abandono del tabaco: test de Fagerstrom (Abucassis)
•Uso moderado de alcohol
•Practica regular de ejercicio: bicicleta y subir
escaleras
•Control del peso
•Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación,
respiración abdominal, técnicas de movilización de
secreciones.
•Ingesta abundante de líquidos
-Repasar uso de inhaladores
-Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y
gestora de casos.

PROGRAMAS
Programa EPOC.
2ª VISITA: a los dos meses
-Cumplimentar hoja de seguimiento: peso, TA, FC, IMC,
signos de reagudización (tos, expectoración y disnea),
cumplimiento tratamiento
-Consejo antitabaco
Ver si ha habido reagudizaciones desde la primera visita
-Adherencia al tratamiento
-Repaso manejo inhaladores/ ejercicio respiratorios.
-Informar sobre efectos secundarios de medicación
-Educación sanitaria
3ª VISITA: a los 6 meses
= que la segunda
4ª VISITA: a los 10 meses
-Solicitar espirometria (1v/año)
-Analítica con hemograma
-ECG
Intentar hacer coincidir una visita en época de
vacunación de gripe para captación activa.
NIVEL 2: 1 V/ 6 MESES
-Misma educación sanitaria y parametrica que en el
nivel 3 pero en este caso no se facilitaría el teléfono de
la enfermera gestora, si no el de la enfermera de enlace
y la de referencia.
-Comprobar espirometria anual
-Comprobar vacunaciones
-Consejo anti tabáquico
-Comprobar analítica con hemograma
NIVEL 1: 1v /año.
-Igual que Nivel 2

PROGRAMAS
Programa Paliativos.
■La atención directa de los pacientes la prestarán el
médico de cabecera y enfermera correspondiente en su
Centro de AP, pero contarán con el apoyo de la Unidad
de HaD que presta apoyo en la asistencia, cuando la
situación clínica del paciente lo requiere.
Derivación/Interconsulta: Los profesionales de AP
contactan vía fax, teléfono, para incluir un paciente en
PP, si están claros los criterios se incluye directamente,
si no están claros se ingresa en HaD, se realiza una
valoración y se decide si se incluye o no.

PROGRAMAS
Programa ICC.
Enfermera Atención Primaria
Cartera de Servicios
-Recogida de muestras de sangre y orina para su
análisis y confirmación del diagnóstico.
-Explicación al paciente y cuidador del programa
Soporte a la integración del diagnóstico interdisciplinar
y plan de cuidados
-Educación sanitaria del paciente y su cuidador: Hábitos
de vida saludable. Reconocimiento de síntomas de
deterioro de la enfermedad. Interlocutores de
referencia (gestor de casos) y momentos apropiados
para contactarles.
Auto-monitorización Consumo de medicación
-Monitorización constantes más importantes del
paciente con insuficiencia cardíaca para descartar su
descompensación: Tensión arterial.Peso.Edemas.
Valoración de su adhesión al tratamiento
Petición de pruebas complementarias (analíticas, ECG,
Rx Tórax,…).
Derivación del paciente ante posible descompensación
(dependiendo de su severidad remitir al médico de
familia o especialista).

PROGRAMAS
Programa ICC.
Intervenciones derivadas del plan de cuidados
•Monitorizar signos vitales: TA, FC, FR, Glucemia:
rellenar en SIA
•Pasar test de PFEIFFER: rellenar en SIA
•Pasar índice de BARTHEL: rellenar en SIA
•Escucha activa
•Manejo de la medicación: revisar la hoja de medicación
prescrita
•Apoyo al cuidador
•Enseñanza proceso de enfermedad: enfermo y cuidador
•Enseñanza individual
•Enseñanza procedimiento/tto.

Community Assessment Risk Screen (CARS)
Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3)
Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9)
Pregunta Sí No
1. ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para
su salud?
a) Enfermedad del corazón
b) Diabetes
c) Infarto de miocardio
d) Accidente cerebro vascular
e) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
f) Cáncer
(Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con
“Sí” puntuación = 2)
2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted?
(Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3)
3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias
en los últimos 6 meses?
(Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4)
Evaluación “CARS”
PROGRAMAS

Pacientes
con dos o más ingresos
por Insuficiencia Cardiaca
Pacientes con
CARS superior
o igual a “4”
Pacientes con
CARS inferior a “4”
Enfermera Gestora
de Casos
Enfermera
de Enlace
DESARROLLO DEL PROYECTOPROGRAMAS

FUNCIONES
FUNCIONES DEL EQUIPO DE A.P
PROGRAMAS.

INCLUSIÓN EN PROGRAMA PROGRAMAS.

CONCLUSIONES
1. Los pacientes y cuidadores tienen las necesidades
cubiertas.
2. Están incluidos en un programa de gestión estructurado
con un plan de cuidados personalizado.
3. La interrelación entre los distintos niveles asistenciales
garantiza la continuidad de cuidados.
4. El fomento del autocuidado mejora la calidad de vida.

“Gracias por vuestra atención”
“Entiendo que no me puedan curar, pero no entiendo que no puedan cuidar”

PROGRAMA DE CRÓNICOS:
ENLACE ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCIÓN PRIMARIA
Supervisora UHD, HDM y ProgramasDenia, 18 de junio de 2014

íNDICE
1. Introducción
2. Objetivos
3. ¿Qué son?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad programada
Actividad a demanda
5. Datos 2013

1. Introducción
2. Objetivo
3. ¿Qué son?
4. ¿Qué hacemos?
Actividad a demanda
5. Datos 2013
íNDICE

1. INTRODUCCIÓN
Existe un alto índice de personas afectadas por patologías
crónicas y de larga evolución, que requieren un seguimiento
especifico para cubrir sus necesidades y mejorar en la medida
de lo posible su calidad de vida. Muchos tienen dificultad para
convivir con su enfermedad y tratarla de forma adecuada.

1. Introducción
2. Objetivos
3. ¿Qué es?
4. ¿Qué hacemos?
Actividad a demanda
5. Datos 2013
íNDICE

2. OBJETIVO
Los programas de gestión de nuestro Departamento están
creados con la finalidad de garantizar la prestación de los
cuidados a estos pacientes y ofrecer la formación necesaria a
ellos y a sus familiares.

1. Introducción
2. Objetivo
3. ¿Qué es?
4. ¿Qué hacemos?
Actividad a demanda
5. Datos 2013
íNDICE

3. ¿QUE ES?
Es un recurso que facilita la colaboración entre AP y AE

CARTERA DE SERVICIOS
1. Programa de Paliativos (1998)
UHD (1990)
344 pacientes
Oncológicos
Cardiacos
Respiratorios
Neurológicos
Renales/Hepáticos

2. Programa de ICC (2011)
MIN
63 pacientes
Nivel 3

3. Programa de EPOC (2012)
MIN
27 pacientes
Nivel 3

1. Definición programas
2. Objetivo
3. ¿Qué es?
4. ¿Qué hacemos?
Actividad a demanda
5. Datos 2013
íNDICE

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
AE:
1. ENFERMERA GESTORA
2.SUPERVISORA: UHD y HDM
3. FACULTATIVO
4.PSICOLOGA
5.TRABAJADORA SOCIAL
AP:
1.ENFERMERA Y MEDICO DE
ENLACE
2.EQUIPO DE AP

QUE HACEMOS
Todos los días
EPOC: miércoles ICC: jueves
ACTIVIDAD PROGRAMADA

QUE HACEMOS
8 a 15 h de lunes a viernes, días
laborales.
Fuera de este horario, ante
cualquier necesidad se informa a
los pacientes que tienen que
ponerse en contacto con AP.
HORARIO

QUE HACEMOS
Consulta telefónica:
 Valoración de la situación basal,
según los patrones funcionales
 Validación del tratamiento
 Fomentar el autocuidado
 Estado emocional
 Signos de alarma
 Reforzar funcionamiento
programas
ACTIVIDAD PROGRAMADA

QUE HACEMOS
La duración de las llamadas puede
oscilar desde los 2 minutos hasta los
30 minutos…..o más……….
HABILIDADES PARA LA
COMUNICACION

QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA

QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
Recepción de las llamadas y gestión
de los problemas
 Mal control de síntomas
 Dudas sobre tratamientos
 Precisan apoyo emocional
 Demandan educación sanitaria
 Gestión de citas
 ……..??????

QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
INCLUSIÓN PACIENTES
Hospitalización,
CCEE,
Residencias,
AP,
Otros
hospitales,
Urgencias ,
……
AP: enfermera
de enlace

QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
 Consulta de
Paliativos
 Consulta de
MIN
 HDM

QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
 AP
 UHD
 URGENCIAS

QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
Formación continua a los pacientes y
familiares
 Signos de alarma
 Nuevos tratamientos
 Cuidados específicos
 Necesidades básicas
 …..

QUE HACEMOS
REPROGRAMACIÓN DE LAS LLAMADAS
En función de la situación del
paciente/familia, y sus necesidades
ESTABLE: Mensual
INESTABLE: Diario, semanal…..
criterio enfermería y médico

QUE HACEMOS
CERNER Abucassis
REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA
Es fundamental registrar toda la
actividad realizada con el objetivo
de disponer de la información del
paciente independientemente del
nivel asistencial donde estemos

ACTIVIDAD 2013
POBLACION ATENDIDA: 711
INCLUSIONES: 372
EXITUS: 368
BAJAS POR OTROS
MOTIVOS: 13

ACTIVIDAD 2013
INCLUSIONES: 20
EXITUS: 17
BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 3

ACTIVIDAD 2013
INCLUSIONES: 30
EXITUS: 3
BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 1

ACTIVIDAD 2013
mariajose.mas@marinasalud.es
GRACIAS

CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN EL
HACLE LA PEDRERA
Coordinación y continuidad asistencial a pacientes con enfermedad avanzada y larga estancia en el
Departamento Denia
18 de Junio 2014

Valoración multiprofesional
1. Médico internista / Geriatra
2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH
3. Farmacéutico
4. Trabajador social
5. Enfermera Nutricionista
6. Equipo del SAIP
7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero)
8. Psicólogo / Neuropsicólogo
9. Rehabilitador
10. Neurólogo
11. Fisioterapeuta
12. Terapeuta ocupacional
13. Logopeda
14. Enfermera de UPP
Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos
de profesionales (hasta 14 en algunos casos)

Tipos de Profesionales Asistenciales en el HLP
• Asignados a UFH:
• Médicos Gestores de Caso (Intrahospitalario)
• Enfermeras Referente
• Técn. Cuidados Enfermería
• Celador
• No asignados a UFH:
• Profesionales Transversales
• Profesionales de Servicios Centrales

Hospital
La Pedrera
Hospital
La Pedrera
Rol de Enfermería en el HLP
• Enfermera Referente
• Enfermera de Nutrición y Disfagia
• Enfermera de UPP
• Enfermera de Preventiva
• Enfermera de U. de Rehabilitación Integral
• Enfermería de Farmacia
• Enfermería de Radiología
• Enfermería de SAIP
• Enfermería de Documentación y Admisión

Enfermera Referente
Organiza, coordina, ejecuta y
evalúa los cuidados del
paciente durante su
hospitalización

Valoración de Enfermería
• Valoración Estandarizada: “Necesidades de V. Henderson”
• Valoración Nutricional y Deglución:
– MNA y revisión del estado de la boca y la funcionalidad de la misma
• Valoración de Riesgos en la Seguridad del Paciente:
– Escala BRADEM para medir el riesgo de UPP
– Escala RESVECH a los pacientes con UPP
– DOWNTON para obtener el riesgo de caída.
– Revisión de RAM / Alergias
• Valoración Estado Emocional (SCREENING):
– HADS ( depresión/Ansiedad).
• Valoración Funcional:
– Según programa asistencial: Índice de BARTHEL por el EBA

Valoración Integral en el HLP
1. Área Físico-clínica
2. Área Funcional
3. Área de Seguridad del Paciente
4. Área Psicológica
5. Área del Cuidador
6. Área Social
7. Área de Valores y Trato del Paciente
Cada paciente que ingresa es valorado en las 7
dimensiones definidas en el HLP

Valoración Físico-Clínica
FISICO-CLINICO
MALNUTRICIÓN
ALTERACIÓN DE LA
INTEGRIDAD
CUTÁNEA
ESTREÑIMIENTO
DETERIORO DE LA
DEGLUCIÓN
DOLOR
INCONTINENCIA
URINARIA
INCONTINENCIA
FECAL

Valoración Funcional
DETERIORO DE LA
COMUNICACIÓN VERBAL
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA
INTOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD
D. AUTOCUIDADOS EN AVD
GLOBAL
D. AUTOCUIDADO BAÑO
/HIGIENE
D. AUTOCUIDADO
ALIMENTACIÓN
D. AUTOCUIDADO:USO WC
D. AUTOCUIDADO: VESTIDO
ACICALAMIENTO
INCONTINENCIA URINARIA
INCONTINENCIA FECAL

Valoración de Riesgos en la Seguridad
Clínica
0
50
100
150
200
250
300
350
R.DE
M
ALNU
TRICIÓ
N
R
DE
ASPIR
AC
IÓ
NR
DE
CAID
AS
R
DE
ESTREÑIM
IEN
TO
R.DE
IN
FEC
CIÓ
N
R
DE
UPP
Serie1

Valoración Psicologica
0 20 40 60 80
Ansiedad
Aflicción crónica.
Ttno. Adaptativo
Deterioro de la memoria
Confusión crónica
Tno. de los procesos del
pensamiento
Serie1

Social
• Colaboramos con la trabajadora social en las
intervenciones de tipo “mediación familiar” y
“reconducción” socio-familiar

Cuidador Cansancio en el
desempeño del rol
cuidador
Riesgo de cansancio
del rol cuidador
Riesgo de duelo
complicado
Conocimiento
Deficientes

Valoración de Valores y Trato del paciente
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Riesgo de
Soledad
Deficid de
Actividades
Recreativas
Deterioro de la
Adaptación
Riesgo de Soledad
Deficid de Actividades
Recreativas
Deterioro de la Adaptación

Riesgo de Soledad
Voluntariado a 71 pacientes
Actividades lúdicas 33
Talleres 66

Aspectos Diferenciales de Enfermería
en el HLP
1. Seguridad del paciente
2. Nutrición
3. Terapias Funcionales y Psicológicas
4. Valoración y Atención al Cuidador
5. Trabajo en equipo
Énfasis Especial en:

1. Seguridad del paciente
• Revisión de informes del hospital de derivación
del paciente.
• Cuidados protocolizados en pacientes con
riesgo.
• Conciliación Farmacológica al alta
• Informe de Enfermería
• Control post hospitalización

El objetivo es conocer el estado nutricional y deglución de todos los
pacientes ingresados, garantizando la seguridad y equilibrio nutricional
• Valoración del estado nutricional y de la capacidad deglutoria
• Enriquecimiento de la dieta, en base a las necesidades nutricionales
• En pacientes con disfagia, seguimiento y realización de test MECV-V para
garantizar la seguridad
• Intercomunicación con el paciente y el cuidador para detectar cualquier
anomalía relacionada con la dieta
2. Nutrición y disfagia2. Nutrición y disfagia

3.Terapias funcional y psicológicas

Terapias funcionales y psicológicas

Equipos del HLPEBAEBA
GRUPOS DE
TRABAJO
UNIDADES
FUNCIONALES
COMISIONES
COMITES
REHABILITACIÓN
INTEGRAL
RMD Y PAI
TURNICIDADES

Equipos Asistenciales en la UFH
P/C
Equipo Básico Asistencial [EBA]
(Siempre: diseñan el “día a día”)
Médico Gestor Caso
Enfermera Referente/Responsable
(+ Auxiliar Enfermería)
Celador de Planta
Rehabilitación I.
- Facultativo
- Terapeutas
Trabajo SocialPsicólogo
SAIPM. Preventiva
Equipo Asistencial Ampliado
(Traje a medida)
Unidades Especiales
de Enfermería
• UDCA
• LAB
• RD
• FARM
• SIA
EMD
PAI
Prg. A
Ctr P-H

Conclusiones
El rol de enfermería en un hospital tipo HACLE
se diferencia por un mayor énfasis en los
siguientes aspectos:
– Seguridad del paciente
– Nutrición
– Terapias Funcionales y Psicológicas
– Valoración y Atención al Cuidador
– Trabajo en equipo

TR
AB
AJO
EN
EQ
U
IPO
M
U
LTID
ISCIPLIN
A
R
PACIENTE
FAMILIA

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
UTILIDAD COMO MEDIDA DE LA COMORBILIDAD
Antonio Valdivia Pérez
Medicina Preventiva-Marina Salud

PREVALENCIA AUTODECLARADA: EPOC
PREVALENCIA AUTODECLARADA: IC

EDAD, GÉNERO Y ESTADO DE SALUD: DEPARTAMENTO DE
DÉNIA

ESTADO DE SALUD POBLACIONAL POR ZONA BÁSICA

020406080100
EDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS:
- GÉNERO (P<0,001)
- EDAD (P<0,001)

La distribución de edades cambia
según el nivel de salud.
La edad difiere por zonas básicas.
Las diferencias de género se asocian
con las diferencias de edad.

UTILIDAD PARA VALORAR RESULTADOS EN SALUD: RIESGO DE INGRESO
No existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo de
ingreso y edad, género o zona básica de salud, pero…
Media de 0,088 ingresos (DE 0,37).

UTILIDAD PARA VALORAR CARGA ASISTENCIAL: CONTACTOS AMBULATORIOS
Media de 7,5 contactos (DE 10,18).

-1,000-50005001,000
DESVIACION_IMPORTE_MEDIO_MENSUAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DESVIACIÓN DE IMPORTE MEDIO MENSUAL

Enrique Orts Ríos
Servicio de Promoción y Protección de la Salud
Dirección General de Salud Pública
Continuidad asistencial de los pacientes crónicos y de larga estancia
Departamento de Salud de Dénia
Iniciativas transformacionales:
Estrategia de envejecimiento activo
Iniciativa de promoción y prevención

1. Justificación:
Envejecimiento poblacional
Transición epidemiológica
2. Marco teórico del envejecimiento activo
3. Misión, meta y objetivos de la estrategia
4. Áreas de actuación y mapa estratégico
5. Objetivos específicos

ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
En 2025:
• Más del 20% de los europeos tendrá 65 o más años
• La proporción de personas mayores de 60 años en España será del
31,4% con un gran incremento de los mayores de 80 años
• Nuestro país ya está entre los cinco de la UE con más personas mayores
y entre los cinco países del mundo con población más envejecida
El envejecimiento poblacional es resultado de:
• El aumento de la esperanza de vida
• La disminución de la fecundidad

Fuente: Demografía y crecimiento de la población española durante el siglo XX. Centre d’Estudis Demogràfics 2002

• La población valenciana ya es una población envejecida: la
proporción de mayores de 64 años era en 2011 del 17,9% del total:
unas 900.000 personas mayores
• La esperanza de vida al nacimiento casi llegaba a los 82 años (79
años en hombres y 85 en mujeres)

• En España el 45,6% de los mayores de 16 años padece al menos un
proceso crónico (46,5% en hombres y 55,8% en mujeres) y el 22% de la
población dos procesos o más
• En Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos tiene
3 o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34%
presenta un Índice de Barthel menor de 60 y el 37% tiene deterioro
cognitivo
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

• En 2010 en España la primera causa de muerte fueron las
enfermedades cardiovasculares, seguidas del cáncer y las
enfermedades del sistema respiratorio

Según la última Encuesta de Salud de la CV (2010):
• El 47% de la población de 65 a 74 años y el 44% de la población de 75
a 84 años tiene sobrepeso
• El 22% y el 18% de estos grupos de edad tiene obesidad
• El 78% y 84% de ellos no hace ejercicio físico o solo hace ejercicio
suave de forma ocasional
• El 78,6% de la población entre 65 y 74 años sufre alguna enfermedad
crónica (el 85,7% en los mayores de 84 años)

• Principales enfermedades crónicas:
- Diabetes
- Hipertensión arterial
- Hipercolesterolemia
- Problemas músculo-esqueléticos
- Insomnio
- Depresión
• Las limitaciones funcionales para las actividades de la vida diaria
y para la movilidad:
- Son importantes a partir de los 65 años
- Aumentan su prevalencia con la edad

• Las enfermedades crónicas y las limitaciones funcionales
generan una mayor dependencia y la necesidad de ayuda
para realizar las actividades de la vida diaria:
- el 37 % de los encuestados de 65 a 74 años
- el 23 % de los de 75 a 84 años
- y tan solo el 9 % de los mayores de 84 años
realiza sin ayuda las actividades de la vida diaria

MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO

Determinantes del envejecimiento activo

• La OMS ha establecido como prioritarias las actuaciones dirigidas a mejorar
tres aspectos fundamentales en la vida de los mayores:
la salud, la participación y la seguridad
• Por lo tanto los objetivos del envejecimiento activo son:
- Añadir salud a los años: aumentar la esperanza de vida en
buena salud y la esperanza de vida libre de discapacidad
- Conseguir que las personas mayores se mantengan activas y
participen aportando experiencia y liderazgo
- Proteger los derechos y satisfacer las necesidades de los
mayores potenciando la solidaridad intergeneracional y la
visión positiva del envejecimiento

Crear un marco de referencia
dirigido a la ciudadanía y a los profesionales
tanto sanitarios como sociosanitarios, del sector público o privado,
donde se estructuren las actuaciones, programas y recursos
dirigidos a conseguir que la población de la Comunidad Valenciana
envejezca de manera saludable, segura y participativa
y, al mismo tiempo, reducir la carga de dependencia y discapacidad
que sufren las personas mayores
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA

Mejorar la calidad de vida de las personas mayores
Objetivos generales:
1. Impulsar la coordinación y colaboración en relación
con la salud de las personas mayores
2. Incrementar la información, formación e
investigación sobre el envejecimiento, sus
repercusiones en la salud y las posibilidades de
mejora
3. Promover el envejecimiento activo y saludable de
los ciudadanos y ciudadanas
4. Fomentar las actividades para mantener la salud de
las personas mayores, reducir o retrasar la
discapacidad y la dependencia

Para alcanzar los objetivos generales se plantean líneas de actuación en cuatro
grandes áreas de intervención:
1. Coordinación institucional, governanza y participación social
2. Formación e investigación sobre envejecimiento activo
3. Promoción del envejecimiento activo, protección de la salud y prevención
4. Atención integral de los problemas de salud

Determinantes no sanitarios
Actuaciones intersectoriales
Alianzas institucionales
2OE/5A

OE1: Coordinar actuaciones de las instituciones y entidades
relacionadas con la estrategia
• Creación de la comisión de seguimiento de la Estrategia
• Incorporar la perspectiva de envejecimiento activo en planes,
programas y estrategias de salud de la Consejería de Sanidad
AE1: COORDINACIÓN INSTITUCIONAL, GOVERNANZA
Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

OE2: Fomentar la participación social en la estrategia de envejecimiento
activo de la CV
• Foro de comunicación para el intercambio de ideas y experiencias
• Poner a disposición los de ciudadanos y profesionales materiales y
directorios para la participación social de las personas mayores
• Facilitar las actividades de voluntariado relacionadas con las
personas mayores
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Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014

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