Este documento presenta el historial clínico de una paciente de 39 años que consulta por dolor de cabeza y náuseas. La paciente tiene antecedentes de cáncer de seno en remisión y mastectomía. Los exámenes muestran leucocitosis y el análisis de orina muestra presencia de bacterias. Se diagnostica cefalea por tensión y se da de alta con tratamiento ambulatorio.

1. HISTORIAL CLÍNICO

2. DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: Leidi Sánchez romero
CC-38381758
EDAD : 39
NACIMIENTO:30/04/83
Direcc:kdx –cucuta
Sexo:femenino
Tel/:321736527
EMPRESA: nueva eps-contributivo

3. Causa externa de consulta:
• 13-13 Enfermedad general.
• Estado de conciencia:
• GLASGOW 15/15
• Motivo de la consulta:
• “Me duele la cabeza y con nauseas”.

4. Enfermedad actual
paciente femenina de 39 años de edad con patología
de base oncologica de cancer de seno en remisión
actualmente
mastectoimizada , refiere que hace 15 días inicia con
cefalea holocraneana concomitantemente refiere
náuseas,astenia,afínalos,refiere sentirse con ansiedad
y angustia con respecto a su situación.

5. SIGNOS
VITALES:
• Peso: 65kg.m
• Talla: 1.54cm.
• F.R: 18 vxm.
• F.C: 80 vxm.
• I.M.C: 27.41kg/m2.
• Temperatura:37ºc
• P.A.S: 110 mmHg
• P.A.D:80 mmHg

6. EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO:
Ojos: (anormal)pterigion
Tórax: (anormal)con evidencia en mamá izquierda de
cicatriz post quirúrgico
Abdomen: (Anormal) Blando depresible ,ruidos
hidroaereso presentes.
Genitourinario: (Anormal) puñopercusión positiva
Neurología : Esfera mental (Anormal).Depresión.

7. Exámenes laboratorios:
Exámenes laboratorios:
Hemograma IV: ( Hemoglobina,
hematocrito , recuento de
eritricitos, índices
eritrocitarios,leucograma, recuento
de plaquetas).
Uroanalisis:

8. PROCEDIMIENTO PARA
RECOLECTAR LAS MUESTRAS:

9. MUESTRA DE ORINA:
• Se le da indicación al paciente sobre:
• el aseo genital antes de recolectar la
muestra.
• La orina debe ser recolectada en un
recipiente estéril.
• DESPUÉS DE RECOLECTAR LA MUESTRA
DEBE SER LLEVADA AL LABORATORIO
• SE RECOMIENDA EN LOS PRIMEROS 15
MINUTOS DE RECOLECTAR LA
MUESTRA
• No exceder después de dos horas y a
temperatura ambiente.

10. HEMOGRAMA IV: • Extraiga la aguja con un algodón
presione firmemente sobre la
zona.
• Transferir la sangre al tubo q
contiene EDTA y mezcle ambos
invirtiendo 6 veces.no agite el
tubo.
• Se rotula el tubo
con EDTA con el
nombre del
paciente,la fecha y
hora de toma de
muestra.
• Se coloca torniquete
en el brazo del
paciente (por
encima del codo)
para hacer visible o
palpable la vena.
• Palpe con el dedo
índice para
encontrar una vena
de calibre
• Desinfecte la zona con
una torunda con alcohol y
no toque la zona que ha
limpiado
• Dejar secar durante 30s
para que la muestra no se
contamine con el alcohol.
• Introducir una aguja de
flebotomía esteril unido a
una jeringa o tubo al
vacío.
• Extraer mínimo 2ml
maximo 4ml de
sangre.quitar torniquete.
DESPUÉS DE RECOMECTAR
LA MUESTRA DEBER SER
LLEVADA AL LABORATORIO.

11. Plan de manejo terapéutico:
•Diporona 1gr sódica /2 ml
(medicamento:2) 2 am
•Dexametasona:8 mg (medicamento :1) 1
amp
•Solución salina al 0.9% 500ml cloruro de
sodio (medicamento:1) 1 und
•Ceftriaxona(sal sódica) 1g inyección
(medicamento:1) 1 amp vía intravenosa.

12. Estado actual:
• LEUCOS……..15.6
• Neutrofilos……90.2
• Linfocitos……8.0
• HB…..13.4
• HMTO….44.7
• BCM…..91
• RPQTAS….258.
CUADRO
HEMÁTICO:

13. UROANALISIS:
• COLOR……….. AMARILLO
• ASPECTO LIG …………TURBIO
• GLUCOSA ………..NGT
• PROTEÍNAS……….. NGT
• ÁCIDO ASCÓRBICO………… 50
• PH…………. 5.5
• SANGRE ………NGT
• CETONAS……… NGT
• NUTIRTOS……… NGT
• BACTERIAS……….. ++
• MOCO …………++
• OXALATO DE CA ……….++

14. Concepto médico:
• Paciente con patología de base oncologica de cancer de
seno en remisión actualmente mastectoimizada, refiere
que hace 15 días inició con cefalea holocraneanana
concomitantemente refiere ,náuseas, astenia ,
adinámia ,refiere sentirse con ansiedad y angustia con
respecto a su situación con resultado de CH que
evidencia leucocitosis con neutrofilia UROANALISIS
patológico con ca ++ razón por la cual se dará egreso
por tratamiento médico ambulatorio con órdenes
ambulatorias.

15. Plan de manejo :
•Egreso.
•DIAGNÓSTICO:Cefalea debido a
tensión.