CASO CLINICO CIRUGIA

1. ANGIE TATIANA CANTOR
QUEVEDO
CICLO 3 - DIURNO
INCI

2. NOMBRE: soraida González Rodríguez
EDAD: 44 años
SEXO: femenino
NATURAL DE: Villavicencio- Meta
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente refiere, sentir dolor
constante hace aproximadamente tres meses en su
útero y presenta hemorragias constantes.
DX: Histerectomía total por laparotomía.
RED DE APOYO: esposo.
ESTADO CIVIL: unión libre.
ESCOLARIDAD: bachillerato
EPS: sanitas/cotizante.

3. PERSONALES
No refiere
TOXICOLOGICOS
no refiere
FAMILIARES
madre hipertensa,
con diabetes tipo II
ALERGICOS
no refiere
QUIRURGICOS
no refiere
ANTECEDENTES

4. CABEZA: normo cefálica integra cuero cabelludo graso, sin
cicatrices, ni pediculosis, no protuberancias, ni hematomas.
CARA: color pálida, no presenta edemas, ni acné.
OJOS: simétricos con pupilas isocóricas normo reactivas a
la luz.
PESTAÑAS Y CEJAS: con buena implantación capilar.
OIDOS: con buena agudeza auditiva, no presencia de
cerumen ,buena higiene.
NARIZ: fosas nasales hidratadas permeables,
BOCA: integra con piezas dentales completas sin halitosis,
presenta caries, no lesiones, encías rosa pálido.

5. CUELLO :tráquea móvil, no dolor a la palpación, ni estomas.
EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas no presenta
inflamación, ni fracturas, ni hematomas tamaño acorde a su
cuerpo.
TORAX: Simétrico normo expansible.
Respiración rítmica, superficial, frecuencia respiratoria:19
inspiraciones por minuto, rítmica, superficial no presenta
cianosis, ni apnea, no ayudas respiratorias ,no tos, ni esputo.
Frecuencia cardiaca 68 latidos por minuto
ABDOMEN: prominente, tamaño normal para su cuerpo, tono
muscular flácido, buena turgencia, dolor a la palpación en el
hipogastrio por herida quirúrgica (procedimiento por
laparotomía).
ZONA GENITAL: No explorada, paciente refiere no tener
drenajes, tumores ni malformaciones en su vulva.

6. RECTO: No explorado, paciente refiere en algunos casos
tener hemorroides.
MIEMBROS INFERIORES: Simétricos ,no presentan
malformaciones, hematomas, ni edemas. Buen tono
muscular.
ASPECTO: Piel pálida, buena presentación e higiene
personal.
DIETA RECOMENDADA: Dieta normal.
EVALUACION NUTRICIONAL: Eutrófico, IMC: 22,4.
ESTADO MENTAL: Alerta.
ACTITUD: colaboradora.
ESCALA GLASGOW:15/15

7. MEDICAMENTOS SEGÚN PRESCRIPCIÓN
MEDICA
DOSIS MEDICAMENTOS VIA HORA INDICACIONES REACCION
ADVERSA
1 g CEFAZOLINA
(antibiótico)
IV C6/H Previene que el paciente
contraiga una infección
por bacterias.
Nauseas, vomito,
mareo, somnolencia,
picazón genital.
2g DIPIRONA
(Analgésico)
IV C6/H Dolor pos operatorio, pos
traumático, fiebres
graves.
Irritación gástrica,
nauseas, vomito,
hipotensión.
75mg DICLOFENACO
(Analgésico)
IV C12/H Dolor ,fiebre e
inflamación.
Cefalea, mareo,
diarrea, vomito,
ulceración, dolor
abdominal.
40mg ENOXAPARINA
(heparina)
SC C12/H Inhibe la coagulación,
potencia la acción
antitrombina.
Erupción cutánea,
hematomas,
irritación, dolor e
inflamación en el
sitio de inyección.

8. NOTA DE ENFERMERIA
07+00am: Recibo paciente femenina de 44 años de edad,
ubicada en el área de posquirúrgicos. Con DX:
histerectomía total por laparoscopia. En posición
decúbito supino, alerta y orientada en sus tres esferas,
escala de Glasgow 15/15. canalizada en MSD con
y#18,vena permeable, sin signos de flebitis con paso de
líquidos lactato de ringer 500cc,goteo 150 cc/h. herida
quirúrgica en el hipogastrio, sin signos de infección.
Signos vitales con valores dentro del rango normal: FC 72
,FR : 18,TA: 125/82 mmHg,T°-.36,8 °C, SPO2: 98%.
07+30am: se le da desayuno a la paciente dieta normal,
quien acepta y tolera los alimentos.

9. • 08+30am: se administran medicamentos cefazolina 1g IV,
diclofenaco 75 mg IV, enoxaparina 40mg sc. No se generan
reacciones adversas.
• 09+30am: paciente que se realiza higiene personal, no se
presentan alteraciones.
• 10+00am:se administra medicamento dipirona 2gr IV, no
se generan reacciones adversas.
• 10+30am: se realiza curación a herida quirúrgica de la
paciente previa asepsia y antisepsia, no se observan signos
de infección.
• 11+30am: paciente que se encuentra en su unidad
descansando no presenta alteraciones
• 12+30pm: se realiza toma de signos vitales, valores dentro
del rango normal: FC 71, FR: 19, TA:126/180 mmHg, T°36,3
°C ,SPO2: 95%.
• 13+00 pm: Entrego paciente ubicada en su unidad en
posición decúbito supino, en estado dormida. En aparente
buen estado de salud.

10. HISTERECTOMIA
• Procedimiento quirúrgico donde se extirpa el útero a
través de una incisión, en la parte inferior del
abdomen. El procedimiento puede ser
robótico(laparoscópico),vaginal o abdominal.
TIPOS
• Histerectomía parcial
• Histerectomía total
• Radical
Solo extirpa el útero y deja
el cuello intacto.
Extirpa el cuello y el útero.
Se extrae el útero, cuello
uterino y la parte superior de la
vagina.

12. INDICACIONES
• CANCER GINECOLOGICO: cáncer de cuello o de
útero.
• FIBROMAS: tumores uterinos benignos, que suelen
provocar, anemia, sangrado continuo, dolor pélvico o
presión en la vejiga.
• ENDOMETRIOSIS: el tejido que reviste el interior
de útero (endometrio),crece fuera del útero en los
ovarios.
• PROLAPSO UTERINO: descenso del útero a la
vagina, cuando los ligamentos y los tejidos de apoyo
se debilitan.
• SANGRADO VAGINAL ANORMAL.
• DOLOR PELVICO CRONICO.

13. FACTORES DE RIESGO
Los riesgos asociados son:
• Coágulos sanguíneos.
• Infección.
• Sangrado excesivo.
• Reacciones adversas a la anestesia.
• Daño a las vías urinarias, vejiga, recto u otras
estructuras pélvicas durante la cirugía, lo que
puede requerir reparaciones pélvicas adicionales.
• Comienzo mas temprano de la menopausia.
• En raras ocasiones la muerte.

14. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Vigilar posibles signos de infección en la herida
quirúrgica.
• Restricción de actividades sexuales durante seis a
ocho semanas después de la histerectomía.
• Vigilar posibles hemorragias.
• Administración de medicamentos en la hora correcta.
• Evitar levantar objetos pesados.
• Curación de la herida quirúrgica.

15. GRACIAS..