Aportación diagnóstica de la Medicina Nuclear en patologías deportivas. Contribution of nuclear medicine in sports pathology.

1. MEDICINA NUCLEAR
Y MEDICINA DEPORTIVA.
Importancia de la Gammagrafía Ósea en el diagnóstico y
valoración de lesiones deportivas.
Raquel Valhondo Rama
MIR 1 Medicina Nuclear
Hospital Clínico San Carlos

2. TRATAMIENTO MÁS FRECUENTE DE LESIONES
DEPORTIVAS
INMOVILIZACIÓN + REPOSO
REHABILITACIÓN + MOVILIZACIÓN PRECOZ
CIRUGÍA REPARADORA.
Reincorporación
Máximo rendimiento
Mínimas o ausentes secuelas (progresión o incorporación temprana)
introducción

3. VENTAJAS DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA.
Dx precoz = Tto. precoz = menor riesgo de empeoramiento (y de secuelas).
- Estrés  remodelación ósea ( metab. óseo y vascul.)  deformidad elástica.
- Estrés  deformidad plástica/microfracturas (permanente).
- Estrés o traumatismo agudo intenso  fractura.
GO con Tc99m-difosfonatos desde 1970, previa a la aparición de la RMN.
Esqueleto entero (rastreos)  utilidad ante dolor referido/ politraumatismos.
Cuanto mayor conocimiento clínico y fisiopatológico, mayor rentabilidad dx.
Rx
introducción

4. ¿ sugerencia diagnóstica?
FASE PRECOZ
EJEMPLO 1

5. Adulto joven. Escalador.
Politraumatismo (caída desde altura)
¿ sugerencia diagnóstica?
EJEMPLO 2

6. ¿ sugerencia diagnóstica?
¿ sugerencia diagnóstica?
EJEMPLO 3

7. ¿ sugerencias diagnósticas ?
EJEMPLO 4
- Mujer 19 años
- Montañista
- Coxalgia izqd
- Estudio radiológico normal

8. - Varón 16 años baloncestista
- Lumbalgia de 1 mes
Depósitos focales a
ambos márgenes de L4 SPECTEJEMPLO 5

9. ÍNDICE DE LESIONES A TRATAR HOY.
Fracturas ocultas (+ contusión ósea)
Fracturas postraumáticas
Fracturas de estrés
Entesopatías

10. FRACTURAS OCULTAS O CUBIERTAS.
 Aquellas de difícil visualización en estudios radiológicos precoces.
 Pequeño tamaño, localización de complejidad anatómica, baja densidad ósea
 Localización + frec.  cuello femoral o intertrocantérea  escafoides.
 GAMMAGRAFÍA ÓSEA si alta sospecha clínica a pesar de radiografías
negativas.
Si actividad física =
lesión severa y
permanente
inutilidad.
¡¡ Riesgo de NO
CONSOLIDACIÓN
(pseudoartosis) !!

11. FASE PRECOZ
CASO 1

12. CONTUSIÓN ÓSEA (Fx INTRAÓSEA OCULTA).
Fractura “intraósea oculta” por ser una lesión únicamente de hueso trabecular
(desgarros, microfracturas) +/- edemas y hemorragia en el espacio medular
ósea.
Traumatismo directo sobre el hueso
Escasa disrupción cortical
Localización + frec. costillas (s.t. deportes de contacto)
Gamma Ósea de 3F  1ª y 2ª fases positivas + hipercaptación focal en 3ª
fase (s.t. subcondral).
Utilidad de la RMN.
FX OCULTA

13. RMN coronal en secuencia STIR.
Contusión ósea, luxación anterior
de hombro.

14.  Lesión ósea más frecuente.
 La mayoría presentarán estudio radiológico POSITIVO (no ocultas)
 Si Rx negativa/dudosa o para mejor valoración  G.Ósea.
 GAMMAGRAFÍA ÓSEA:
- Positiva en HORAS  95% dentro de las primeras 24h.
- 1 mes post-fx  las 3F positivas.
- 2-3 meses post-fx  1ªF levemente positiva (máxima captación local).
- 4-24 meses post- fx  solo la 3ªF es positiva.
- Si curación normal  90% GO negativas al año.
100% GO negativas a los 2 años.
FRACTURA POSTRAUMÁTICAS.
GO negativa a las
72h excluye Dx.

15. Fracturas lineales en arcos costales
(+ aplastamiento vertebral D6, confirmado con TC)
Adulto joven. Escalador.
Politraumatismo (caída desde altura)
CASO 2

16. FRACTURA DE ESTRÉS
 Sobrecarga repetida (agresiones sutiles de manera prolongada).
 10% de todas las lesiones deportivas.
 Estudio radiológico  utilidad limitada en fx agudas:
NORMAL primeras 3-4 semanas tras aparición del dolor
Puede no llegar a ser NUNCA POSITIVO si el estrés cesa
 GAMMAGRAFÍA ÓSEA  Dx precoz = evitar progresión a fractura completa.
GO patológica dentro de las primeras 6-72 horas.
agresión > reparación.
NO SON Fx DE ESTRÉS:
1)- Fx por FATIGA (Camino
Santiago – fx. Metatarso)
2)- Fx. por INSUFICIENCIA
(Osteoporosis, Paget)

18. La reacción perióstica inicial:
- pequeña imagen lineal, fina
- solo discretamente activa
- confinada a la cortical ósea
Si el proceso continua:
- extensión a lo largo de la cortical
- progresión hacia la médula ósea
- ocupación completa del grosor
del hueso
- fractura transósea
PERIOSTITIS

19. De las GO positivas para una fx
de estrés, en torno a un 40%
resultan negativas en las Rx.

20. CASO 3
GO de 3F: la hipercaptación en fase
tardía desaparece a los 3-6 meses (o
mínimas alteraciones hasta 10 meses)

21. continuación

22. Pueden coexistir distintos tipos de lesiones, por ej. óseas y entesopáticas

23. CASO 4
FASE PRECOZ FASE TARDÍA PINHOLE
FRACTURA DE ESTRÉS DE CUELLO FEMORAL IZQUIERDO
- Mujer 19 años
- Montañista
- Coxalgia izqd
- Estudio radiológico normal

24. CASO 5
- Varón 16 años baloncestista
- Lumbalgia de 1 mes
- Rx: espondilolistesis L5-S1 grado I con
espondilólisis bilateral de L5
Depósitos focales a
ambos márgenes de L4 SPECT

25. continuación
CORTES AXIALES DE SACRO:
- Depósitos en ambas áreas
ístmicas de L4 compatibles
con espondilólisis bilateral en
L4 con actividad metabólica
ósea aumentada
- Las áreas de espondilólisis
de L5 visibles
radiológicamente no son
metabólicamente activas.

26. ENTESOPATÍAS.
 Lesiones esqueléticas por sobrecarga muscular repetida en las entesis:
- Tendones y fibras colágenas conectivas.
- Ligamentos.
- Cápsula articular.
 Tejido de granulación  fibrocartílago  osificación : reacción perióstica y
cortical acelerada = actividad osteoblástica focal = GO + ( y Rx inicialmente - )

27.  SHIN SPLINTS = Sd. De estrés tibial medial o Sd de la espinilla dolorosa.
Por tracción de: - m. sóleo y su fascia
- m. flexor largo de los dedos
- m. tibial posterior.
Borde posteromedial; tercio medio-distal tibial. Dx. dif. bursitis, fx estrés, Sd compartimental…
 THIGH SPLINTS = fémur proximal medial. Músculos aductores.
 TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR = tendón rotuliano/ cuádriceps.
 JUMPER’S KNEE = Rodilla del saltador = tendinitis infrapatelar. Tendón rotuliano en polo inf de rótula.
 ENTESOPATÍA AQUÍLEA = tendón de Aquiles en el hueso calcáneo.
 FASCITIS PLANTAR = tracción por dorsiflexión repetida = periostitis reactiva en tuberosidad calcánea.
 EPITROCLEÍTIS (medial= codo de golfista) Y EPICONDILITIS (lateral= codo de tenista; +++ frect)
 SINFISITIS PÚBICA = origen de aductores largos, gracilis, recto interno, rectos abdominales.
 Etc. (cualquier localización con entesis).
Estudio
radiológico
totalmente
normal

28. CASO 6 - 21 años, atletismo
- 1 mes dolor anterior
piernas (I >D)
- Rx normales
TARDÍA derecha TARDÍA izquierdaTARDÍA anterior

29. CONCLUSIONES.
7 PUNTOS CLAVE.

30. 1)- Estudio funcional + esqueleto entero + clínica y fisiopatología  fundamentales en el dx
gammagráfico de la lesión deportiva.
2)- GO patológica precozmentetras un traumatismo (95% en las primeras24 horas).
3) - GO es clave para el Dx de las fracturasocultas o cubiertas. Especial importancia en huesos
carpianos y tarsianos (EVITARNECROSISAVASCULAR)  Gran utilidad colimador pin-hole.
4) - Gammagráficamente, hay dostiposde no consolidación o pseudoartrosis:reactiva o
hipertrófica y atrófica  diferenteconducta terapéutica.
5) - Fracturas de estrés tibiales = 50% de las fx de estrés en atletas. Dx precoz=no progresión
hacia fractura completa.
6) - Dolor + Rx anormal  GO ± SPECT= ¿lesión metabólicamenteactiva?  GO determinasi
esa lesión es la causa del doloro un hallazgo casual. Ej.: lumbalgia y espondilólisis en Rx.
7) - Dx diferencial:
* variantesanatómicasVS lesionesa dicho nivel. Por ej.: huesos bipartitos.
* lesiones óseas de estrésVS entesopáticas (ej. shin splints) VS de tejidosblandos.

31.  Rev. Esp. Med. Nuclear 20, 2 (132-152), 2001. La gammagrafía ósea en el
diagnóstico y valoración de las lesiones deportivas M MINOVES. CETIR, Centre
Mèdic. Barcelona.
 www.imednuc.com. Gammagrafía ósea en el diagnóstico y la valoración de
lesiones deportivas. Volumen 1, Nº2. Abril-junio 2012.
 Seminars in Nuclear Medicine. Gammagrafía ósea y lesión deportiva (I).
Montse Minoves Font CETIR, Grup Mèdic. Barcelona. Volumen XIX, Nº88. 2002.
 Seminars in Nuclear Medicine. Gammagrafía ósea y lesión deportiva (II).
Montse Minoves Font CETIR, Grup Mèdic. Barcelona. Volumen XIX, Nº89. 2002.
 www.radiologykey.com. Overview of the Role of Bone Scintigraphy in the
Pathophysiology of Sporting Injuries. Dec 10, 2016.
BIBLIOGRAFÍA

32. MUCHAS GRACIAS.