Este documento describe el caso de una mujer de 65 años con múltiples metástasis óseas y lesiones metastásicas en la columna vertebral diagnosticadas en diciembre de 2013. Ha requerido dos ingresos hospitalarios para tratar las lesiones, someterse a radioterapia y realizarse una tiroidectomía. Se enfatiza la importante cooperación entre los servicios médicos y el trabajo social para brindar la atención integral a la paciente y planificar su cuidado social y sanitario a largo plazo.

1. Cooperación socio-sanitariaCooperación socio-sanitaria
MEF Anastasia ScarlatescuMEF Anastasia Scarlatescu
Trabajador Social Sixto Ramirez SosaTrabajador Social Sixto Ramirez Sosa
20 enero20 enero

2. PresentaciónPresentación
• Antecedentes
• Recorrido en AP
• 1º ingreso HGF
• ingreso HU
• 2º ingreso HGF
• La verdadera cooperación

3. AntecedentesAntecedentes
• Mujer de 65 años
• Alergias: desconocido
• APP: no presenta
• No toma de medicación habitual
• Independiente para las actividades de la vida
diaria.

4. Atención PrimariaAtención Primaria• 11/10/13 acude a UCS cuadro de flemón dental, se la pauta
tratamiento antibiótico y seguimiento por Odontología.
• 05/11/13 biopsia por Cirugía Maxilofacial en centro privado:
tumor epitelial probablemente originario de glándulas salivares
menores, compatible con adenocarcinoma polimorfo de bajo
grado.
• dic 2013 empieza con dolor rodilla derecha que la impide a
caminar por lo cual se deriva al servicio de Traumatología.
• dic 13 está vista por Traumatología. Imagen RX compatible con
MTS en fémur derecho sin tumor primario conocido. La
programan para biopsia con osteosíntesis para el 26/12/13 y la
remiten al servicio de MI para estudio. Hasta entonces usar
muletas, y se pauta Tramadol.

5. 1º ingreso HGF 25/01/13-10/01/141º ingreso HGF 25/01/13-10/01/14
• 25/12/13 acude al SHU por dolor de pierna tras caída.
RX presenta fractura del 1/3 distal fémur derecho.
Ingresa en COT.
• AP biopsia fémur: metástasis de adenocarcinoma, las
técnicas de inmunohistoquímica positivas a estrógenos,
tireoglobulina positivo.
• Empieza el estudio por Medicina Interna.

6. -TAC cuerpo: nódulos pulmonares compatibles con
MTS. Masa de densidad líquida en cérvix que mide
aprox 81X69X70 mm, a descartar proceso neoplásico.
En columna se aprecia una destrucción por masa de
partes blandas del arco posterior de la 7º costilla izq,
apófisis transversa y parte del cuerpo D7, con invasión
del canal medular, destrucción de parte anterior de
D10 y D12, lesión lítica en D9 y L2 así como destrucción
por tejido de partes blandas en región posterior de pala
iliaca, compatibles con MTS.Aumento de tamaño del
LTD de densidad inhomogénea que mide aprox.
85X66X79 mm, que desplaza la tráquea hacia la
izquierda y que se introduce en el tórax, todo ello
compatible con bocio intratorácico.

7. -TAC cráneo: normal
- durante el ingreso presenta dolor de espalda que cede con
reposo y analgésia
-RMN lumbar: múltiples lesiones óseas. Lesión situada en arco
posterior de L5 impronta sobre saco dural posterior
condicionando una estenosis del canal raquídeo del 50%
aproximadamente. Lesión pélvica a estudio.
- Exploración ginecológica: se detecta masa en pared anterior
vaginal que dificulta la visualización del cuello uterino
-Intervenida por Ginecología: histeroscopia con polipectomia
parcial y legrado endometrial
-AP: no malignidad

8. -2º biopsia maxilar (10/01/14) Fuerteventura, MTS de
carcinoma, receptores estrogenos positivo. Sugestivo de
carcinoma de tiroides de patrón folicular.
-se traslada a Hospital Universitario Tenerife para
tratamiento radioterápico por lesión metastática lumbar
con compresión medular y completar estudio.

9. H Universitario 10/01/14-H Universitario 10/01/14-
23/05/1423/05/14
-RMN 13/01/2014: múltimples MTS óseas distribuidas de
forma difusa por todo el esqueleto axial visualizado.
Compresión medular a la altura del D7 con masa de
partes blandas, ocupa la vertiente central y lateral izq del
cuerpo vertebral, así como afectación de la unión
costovertebral con gran masa de partes blandas
paravertebral posteriolateral iquierda, origina compresión
medular a este nivel. Importante agrandamiento del
lóbulo tiroideo con componente intratorácico.
-Se consulta con servicio de Neurocirugía que descarta
intervención y recomienda radioterápia.
-Desde Radioterapia se planifica tto desde D6 hasta D9
por 5 días (se inicia el mismo día).

10. -Gammagrafia ósea 15/01/14: múltiples lesiones óseas de
naturaleza lítica indicativas de MTS óseas localizadas en
D7, D10, L2, L5, iliaco izq, y púbis izq, cuerpo esternal y
tercio distal diafisario del fémur de gran tamaño, valorar si
corresponde a MTS o tumor óseo primario.
-Eco tiroides con PAAF 16/01/14: gran nódulo heterogéneo
en LTD, que sustituye al mismo, de aproximadamente
7X5,8X5, 3 cm, desplaza la vía aérea contralateral.
-Citología tiroidea: compatible con una proliferación
folicular. Notas: se aconseja extirpación y estudio
histológico.
-Durante su estancia se produce sepsis asociada a
neumonía por Legionella con Insuficiencia respiratoria que
requiere ingreso en UCI. Se tiene que interrumpir la
radioterápia.

11. -Se continua estudio de neoplasia de origen tiroideo y dada
la dificultad de alta de UCI por estancia prolongada y
polineuropatía se decide realizar la tiroidectomía el 26/02/14
(con traqueostomía) con resultado de AP de Carcinoma
folicular de tiroides pT3 N0M1 (ósea). Al alta de UCI se
continua el tto de la paciente en colaboración con otros
Servicios.
-El Servicio de Radioterápia estima completar el tto de la
compresión medular y desestima tratamiento de la MTS
femoral intervenida.
-Servicio de Rhb evalúa a la paciente en varias ocasiones,
pautan fisioterápia y corsé tipo Taylor. Precisó fisioterápia
respiratoria.

12. -El Servicio de ORL decanula la traqueostomía. Al persistir
abierta, la valora de nuevo y descarta cierre quirúrgico dada la
situación de la paciente. Describen parálisis medial de
hemilaringe derecha (voz aérea y débil) que ha mejorado
durante el ingreso.
-Se realiza también valoración por Logopedia que pauta
ejercicios de fonación.
-Servicio de Endocrinología valora a la paciente en múltiples
ocasiones, ajustando tto con Levotiroxina, calcio y Vit D.
Precisa suplementar con Ca y Mg vía parenteral por
intolerancia enteral y progresivamente hacen el cambio.
- Servicio de Medicina Nuclear realiza rastreo con I131 y
posteriormente tto con I131 el 07/04/14. Presentó una eliminación
alargada del fármaco. Recomiendan nuevo rastreo en 6 meses.

13. - Durante el periodo de pancitopenia presentó un nuevo episodio de
deterioro de la clínica respiratoria asociada, por lo cual se inició tto
empírico con Cefepima. Tras TAC de evaluación previsto se
sospecha absceso pulmonar, y dados los antecedentes infecciosos
en UCI se comenta con la Sección de Infecciones del Servicio de
Medicina Interna que pauta tto antibiótico ajustado (clindamicina +
levofloxacino).
- Los requerimientos analgésicos disminuyen progresivamente y se
suspenden los morfícos, con mejoría de tolerancia oral.
- Presenta diabetes esteroidea que mejora al disminuir corticoides.
- Se traslada al servio de Medicina Interna FTV para continuar tto
antibiótico y rhb por polineuropatía del paciente crítico. Solicitud de
consulta al servicio de Oncología médica del hospital de FTV para
seguimiento de su neoplasia.

14. 2º ingreso HGF 23/05/14-2º ingreso HGF 23/05/14-
25/07/1425/07/14- Paciente clínicamente bien, asintomática, no disnea, no tos, ni
expectoración.
- EF: pérdida de fuerza bilateral en MMII 2/5 proximal, 3/5 distal. MMSS
4/5 bilateral.
- TAC tórax control: pérdida de volumen del hemitórax derecho con
atelectasia basal de ese lado, sin que se aprecien signos de absceso
pulmonar. Pequeño derrame pleural bilateral. No se aprecian
adenopatías axilares ni mediastínicas así como tampoco lesiones
nodulares en el parénquima pulmonar. Persisten las les óseas con
respeto al TAC previo.
- RMN cervical-dorsal-lumbar: múltiples lesiones metastáticas, quizás
con menor efecto masa, fundamentalmente el arco posterior de L5,
presentando una intensidad del señal más heterogénea, de aspecto
más necrótico.

15. -Se inicia tto rhb en el hospital sin incidencias.
-Tras ser valorada por Traumatología y Neurocirugía del H Insular se
desestima la cementación de la columna, ya que no se considera
efectiva para el número de metástasis presentes, siendo necesaria una
cirugía de escoliosis incompatible con el estado metastático vertebral.
-Valorada durante el ingreso por Oncología y Endocrinología, se deriva
al alta a Endocrino para continuar tto con Yodo radioactivo por su
carcinoma tiroideo y al servicio de UCP para seguimiento.

16. CooperaciónCooperación
• Importancia de la comunicación con la paciente,
familiares, sanitarios
• Valoración social en hospital con la paciente y familia
• Activación de recursos (teleasistencia, grúa, asistencia
domiciliaria, valoración de dependencia…)
• Visitas a domicilio
• Importancia de la planificación social y sanitaria del
paciente

18. GRACIAS