El documento habla sobre las lesiones endoperiodontales, que son interacciones patológicas entre el tejido pulpar y periodontal. Existen comunicaciones entre ambos tejidos a través de vasos, nervios y conductos. Las principales causas son bacterias y anomalías anatómicas. Se describen métodos diagnósticos y la nueva clasificación de 2017, la cual categoriza las lesiones dependiendo de si hay daño radicular y la presencia de periodontitis. Se incluyen ejemplos de casos y su tratamiento.

1. Lesiones endoperiodontales
Generalmente hablamos de los tejidos pulpares y periodontales como entidades independientes, sin
tener en cuenta que la relación entre la pulpa y el periodonto es dinámica. Las enfermedades
pulpares y periodontales presentan algunos síntomas clínicos comunes, más notablemente la
sensibilidad a la percusión y la inflamación. Cualquiera de estas enfermedades puede imitar la
otra tanto clínica como radiografícamente. Por tanto, es necesario un diagnóstico preciso de los
factores etiológicos para el correcto curso del tratamiento.
Podemos definir entonces las lesiones endoperiodontales como aquella interacción patológica entre
el tejido pulpar y periodontal. Los primeros en hablar de este tipo de interacción fueron Simring y
Goldber en 1964.
Comunicaciones entre el tejido pulpar y tejido periodontal
Existen diversas vías de comunicación entre el tejido pulpar y periodontal, la forma más evidente es a
través del sistema vasculo nervioso. A través del foramen apical. También podemos encontrar
comunicación a través de los conductos laterales y accesorios así como de los tubulos dentinarios. Otra
vía de comunicación puede ser el conducto cavo interradicular.
Etiología
La principal etiología de esta interacción patológica entre el tejido pulpar y periodontal de tipo
bacteriano, generalmente encontramos en estas lesiones endoperiodontales bacterias anaerobias en un
90% además de anaerobeas facultativas. Raramente vamos a encontrar bacterias aerobeas en este
tipo de interacciones patologías. Es posible que se encuentren hongos, virus herpes simples, etc.

2. Otra causa por la cual se pueden generar lesiones endoperiodontales es posible por anomalías
anatómicas, en este caso podemos observar un surco palatogingival que es una anatomía común en los
incisivos laterales superiores. La ranura comienza en la fosa central a través del singulo extendiéndose a
diversas distancias hacia el ápice. Esto va a proporcionar un embudo que retiene placa bacteriana y
estas ranuras generalmente van a estar asociadas a bolsas periodontales profundas con defectos
intraoseo.
Están relacionadas con la incidencia de periodontitis localizada con o sin patologías pulpares,
dependiendo de la profundidad, extensión y complejidad de estas ranuras.
Otra causa son las reabsorciones radiculares tanto externa, como reabsorción radicular interna. Pero
esta última debe ser de tipo perforante, donde ya haya una comunicación entre el tejido pulpar y el
periodontal.
Las reabsorciones dentarias son procesos de destrucción de los tejidos duros del diente, de forma
similar a la reabsorción del tejido óseo. No se conoce el mecanismo exacto por el cual la raíz es
resistente a la reabsorción, la hipótesis más aceptada se basa en que el cemento y la predentina son
esenciales en la resistencia de la reabsorción radicular. Ya que los osteoclastos no se adhieren a la
matriz desmineralizada.
Otra causa son las iatrogenicas. Principalmente perforaciones radiculares o también a nivel del piso de
la cámara pulpar.

3. Otra causa o etiología son las fracturas radiculares, principalmente las fracturas radiculares verticales
que son ocasionadas por algún trauma que puede ocurrir tanto en dientes vitales como en no vitales. La
incidencia de este tipo de fracturas radiculares es mayor en los dientes en los que se ha hecho
endodoncia, con técnica de condensación lateral o en aquellos dientes restaurados con postes o
endopostes. Se pueden realizar varios procesos diagnósticos para confirmar la presencia de este tipo
de fracturas.
El uso de colorantes, que se coloca dentro de la corona hasta que penetra en la raíz y marca la línea de
la fractura. Es un ejemplo. También es de utilidad el uso de luz indirecta con la fibra óptica.
Generalmente este tipo de fracturas verticales generan un saco estrecho y único en la pieza dental. El
pronóstico acá es muy desfavorable.
En este paper de Simon, Glick, Frank nos muestran la relación de reacción o interacción patológica de
las lesiones endoperiodontales. Se puede observar en la figura como de una pulpa necrotica a través
de conductos laterales o a través del foramen apical, puede generar lesiones a nivel del periodonto. Así,
como también a través de una pulpa necrotica puede afectar un conducto cavo interradicular, generar
infección a nivel de la furca o a través del foramen. También puede llevar estos restos recroticos hasta
niveles de la furca.
También podemos ver cómo se puede encontrar un diente con pulpa necrotica y además infección o
bolsas periodontales donde van buscando comunicaciones entre estas dos vías. Podemos ver como
desde el periodonto (uno afectado) con bolsas extensas, que pueden llegar hasta el foramen apical y
provocar alteración del tejido pulpar.
Además se ve como desde un tejido periodontal puede afectar un conducto lateral o puede a ver una
situación combinada. Donde haya enfermedad periodontal y tejido necrotico que está generando
destrucción del periodonto. O a nivel periradicular.

4. Influencia de la patología pulpar sobre el periodonto
Acá podemos observar dos cosas principalmente:
- Cuando la patología pulpar traspasa los límites del diente se provoca
un proceso inflamatorio del ligamento periodontal, reabsorción del
hueso alveolar, cemento e incluso dentina.
-Si no se realiza tratamiento se acelera el riesgo de progresión de
periodontitis.
Todo esto nos indica que una infección periapical no tratada va a favorecer la proliferación de
microorganismos patógenos que saldrían a través del ápice, a través de conductos laterales, el cavo
interradicular y favorecería la acción de osteoclastos que van a provocar la aparición de bolsas
periodontales, pérdida ósea y alteración de la cicatrización. Influyendo en la progresión de la patología
periodontal.
Influencia de la patología periodontal sobre la pulpa
Esta puede darse en caso de de una periodontitis crónica avanzada que se extienda al foramen apical,
conductos accesorios y furcación.
También puede provocarse que haya una interacción debido a tratamientos periodontales donde los
tubulos dentinarios quedan expuestos. Y estos pueden generar pulpitis, necrosis pulpar como
consecuencia de este tratamiento periodontal
Esto indica que por regla general siempre que esté preservada la irrigación sanguínea, a través del
foramen apical, la pulpa es capaz de soportar las agresiones fisiológicas inducidas por la patología
periodontal. Una capa de cemento intacta es importante para proteger la pulpa de tóxicos de
microorganismos provenientes de la enfermedad periodontal.
Ahora veremos la clasificación de lesiones endoperiodontales desde 1972 y recomendada por el taller
mundial de clasificación de enfermedades periodontales 1999. Que fue ampliamente utilizada.

5. Basadas principalmente en
diagnósticos, pronósticos,
tratamientos, etc.
En el cuadro de abajo se pueden ver las diversas características clínicas y radiográficas de cada una de
las lesiones endoperiodontales.

6. Ahora bien, en 2017 y actualmente se establecieron nuevos criterios para las lesiones
endoperiodontales. Acá realizaron revisiones sobre las lesiones agudas que ocurren en el periodonto. Es
decir lesiones periodontales (abscesos periodontales y enfermedades periodontales necrotizantes) y
lesiones endoperiodontales. Para determinar el peso de la evidencia existente en estas condiciones
clínicas específicas que se puedan agrupar de acuerdo a diversas características en común. Con el
objetivo de apoyar al nuevo sistema de clasificación.
El pronóstico desfavorable se asocia normalmente con lesiones endoperiodontales causadas por
traumas o factores iatrogenicos, mientras que el pronóstico de un diente con lesión endoperiodontal
asociado a infecciones endodonticas y periodontales podría variar de favorable a desfavorable
dependiendo de la extensión de la destrucción periodontal alrededor del diente afectado. Y además de
la presencia y gravedad de la enfermedad periodontal que afecta la salud bucal del paciente.

7. La clasificación a continuación es la realizada en el 2017-2018.
Métodos diagnósticos
Lo primero que debemos realizar para obtener un correcto diagnóstico en este tipo de lesiones
endoperiodontales de la nueva clasificación, es una revisión de la historia dental del paciente, tener en
cuenta aspectos como traumatismos previos, instrumentación endodontica o algún procedimiento
previo. Debemos realizar entonces una inspección, palpación de las piezas dentarias (caries,
restauraciones) además es importante ver aspectos radiográficos para ver si hay presencia de
perforaciones, fracturas y grietas. O también algún tipo de reabsorción radicular.

8. También debemos evaluar o hacer test de percusión para establecer algún grado de inflamación del
ligamento períodontal, además realizar pruebas de sensibilidad pulpar,. En esta clasificación un diente
sin daño radicular donde la pulpa no es vital y hay ausencia de periodontitis, es posible sospechar de
un origen endodontico, mientras que un diente de esta lesión endoperiodontal sin daño radicular con
pulpa vital y hay presencia de periodontitis, es posible sospechar que pueda haber algún origen
periodontal.
También debemos realizar sondaje periodontal y de la furca para establecer o determinar el grado de
esta lesión periodontal (de las bolsas) si estas son estrechas o anchas, o también para establecer el
número de paredes afectadas en las piezas dentarias.
Es necesario además hacer pruebas para la movilidad, establecer su grado para establecer el nivel de
incersión periodontal.
Radiograficamente es importante ver cómo está la altura de la cresta ósea, que tanta reabsorción
radicular o de la cresta ósea hay. Si es leve, moderada o severa. Establecer el trayecto fistuloso en una
fistulografia con un cono de gutapercha que nos guíe al origen del trayecto. Verificar si hay lesiones de
furca, si hay fracturas radiculares, si el diente ha sido intervenido previamente, si la cámara y los
conductos están ocupados por relleno, etc.

9. Lesiones endoperiodontales asociadas con trauma y factores iatogénicos
- Fractura.
- Perforación.
- Reabsorción radicular.
Todas están están clasificadas dentro de las lesiones endoperiodontales (LEP) con daño radicular.
En la imagen podemos ver la radiografía preoperatoria de un diente 4.6 donde hubo un tratamiento
endodontico deficiente, y una perforación iatrogenica del piso de la cámara pulpar con proyección del
cono de gutapercha hacia esa zona. En la imagen superior derecha podemos ver la fotografía en el
piso perforado, sangrante. Y en la inferior podemos ver una radiografía postoperatoria inmediatamente
con la reintervencion endodontica y la obturación de la perforación. Usando MTA que es un material
biocompatible como buen sellador. La D corresponde al año posterior.
El MTA es un material ampliamente utilizado y estudiado como material para sellar las vías de
comunicación entre los sistemas de conductos radiculares y los tejidos periradiculares. Este favorece la
formación de hueso, cemento, y facilita la regeneración de ligamento periodontal sin provocar inflamación
debido a su biocompatibilidad y a su PH alcalino.
También para este tipo de perforaciones se puede ocupar el Biodentine que es un cemento de silicato de
calcio de muy buena biocompatibilidad. Se menciona como un sustituto de dentina. Sus principales
propiedades se relacionan con buenas propiedades físicas y biológicas, de fácil manipulación, tiempo de
fraguado rápido y una muy buena resistencia a la compresión. Mayor que la del MTA.

10. En este caso (A) se puede observar este corte de la imagen 3D de la pieza 1.3 una reabsorción
radicular inflamatoria a nivel apical, un diente que estaba previamente incluido, y fue re posicionado con
tracción ortodontica.
En otra (B) podemos ver el alcance de la lesión, de la reabsorción radicular. Por lo que podemos
evidenciar es que hay un daño radicular por esa razón.
En la última (C) podemos ver la lesión radicular radiograficamente que alcanza el tejido pulpar o la
cavidad debido a la tracción ortodontica. En estos casos lo más conveniente es realizar los
procedimientos endodonticos debido a que el tejido pulpar está afectado.
Lesiones endoperiodontales sin daño radicular en pacientes sin periodontitis
En este caso un 4.5 que llega
por un abceso apical agudo a
la consulta, y podemos
evidenciar un aumento de
volumen a nivel del surco
gingival. Una pseudo bolsa.
Acá se realizó una
fistulografia viendo que había
una comunicación a nivel del
tercio medio de la raíz.
Inicialmente se estableció que era un diente grado 1 debido a que tenía un saco estrecho y fistuloso en
una cara del diente.

11. Lesiones endoperiodontales sin daño radicular en pacientes con periodontitis
En estos casos generalmente va haber un saco
periodontal que secundariamente va a causar
una alteración en el tejido pulpar. Pulpitis a
necrosis pulpar.
El caso nos muestra un 2.1 con un saco profundo
en varias caras. Una sonda llega a nivel del ápice
si nos damos cuenta donde ya ha afectado el
tejido pulpar. La endodoncia es recomendada.
Acá podemos observar este diente 3.1 y 4.1 con una abundante placa calcificada, destrucción de la
cresta ósea alveolar severa, con lesiones apicales. Este caso podemos catalogarlo como lesión
endoperiodontal sin daño radicular en un paciente con periodontitis. Y dependiendo de las
paredes que sean afectadas podríamos clasificar el grado de la lesión.