Se presenta una revisión de esta entidad de tan común presentación en la practica médica. Debe darse especial importancia en la presentación en adultos mayores.

1. Clínicas Quirúrgicas Electivas
Dr. Gilberto Guzmán Domínguez
Chávez Ortiz Omar Eduardo
Silva Medina Jesús Alejandro
Ulcera péptica

2. Ulcera péptica
Fisiología gástrica
La mucosa gástrica se encuentra en constante ataque por
agentes nocivos tales como:
• Ácido clorhídrico
• Pepsina
• Ácidos biliares
• Enzimas pancreáticas
• Fármacos
• Bacterias
Sin embargo conserva su integridad
gracias a un intricado sistema de defensa
y reparación.
1

3. Ulcera péptica
Defensa y reparación
2

4. Ulcera péptica
Definición
Es un defecto focal de la mucosa
gástrica o duodenal que se extienden
hasta la submucosa o hasta capas mas
profundas, debida a el desequilibrio
entre la acción del acido péptico y las
defensas de la mucosa.
Perdida de la integridad de la mucosa
gástrica o duodenal que produce un
defecto local o excavación a causa de
inflamación activa.
3

5. Ulcera péptica
Epidemiología
E. U. A.
• Prevalencia 2 %
• Prevalencia durante toda la vida 10 %
• Edad 40 – 70 años
• Mortalidad 1.7:100000 hab.
• Localización gástrica : duodenal 2:1
México
• Hombre : mujer 3:1
• Localización gástrica : duodenal 1:4
• Mortalidad 3700 personas por año
• Edad > 65 años
4

6. Ulcera péptica
Factores de riesgo
• Infección por H. pylori
• Consumo de AINES
• Edad > 60 años
• Episodios previos
• Consumo de esteroides
• Enfermedad concomitante
5

7. Ulcera péptica
Etiología
Común
Helicobacter pylori 48 %
AINES 5 – 20 %
Esteroides 2 %
Poco común
Síndrome de Zolliger - Ellison ?
Neoplasias ?
Estrés Lesiones del SNC**
Quemaduras extensas***
** Úlcera de Cushing
*** Úlcera de Curling
6

8. Ulcera péptica
Fisiopatología
• Ulcera duodenal
H. pylori, AINES explican la mayoría de los casos
• Ulcera gástrica
H. pylori, AINES explican la mayoría de los casos
Clasificación según su localización:
I. cuerpo gástrico
II. Antro gástrico
III. A 3 cm. Del píloro
IV. Cardias
7

9. Ulcera péptica
Fisiopatología
Helicobacter pylori
• Factores bacterianos
• Estructura
• Adhesinas
• Porinas
• Enzimas (Ureasa, vac A, cag A, cag-PAI)
• Factores del hospedador
• Duración
• Localización
• Respuesta inflamatoria
• Genética
8

10. Ulcera péptica
Fisiopatología
Helicobacter pylori
Incierto
Gen A
Metaplasia gástrica
Híper-producción de ácido
Aumento de la secreción de gastrina
Disminución de la producción de células D
Producción de citosinas proinflamatorias (IL-8, TNF, e IL-
1)
9

11. Ulcera péptica
Fisiopatología
AINES
Disminución de producción de prostaglandinas – daño y defecto
s en la reparación de la mucosa gástrica.
- Efectos endoteliales – úlcera
- Toxicidad directa – erosiones
- Efectos epiteliales – cicatrización
10

12. Ulcera péptica
Fisiopatología
Factores patogénicos independientes de H. pylori y AINES
en la úlcera péptica.
- Tabaquismo
- Estrés psicológico
- Dispepsia no ulcerosa
- NOC
- IC
- Cirrosis
11

13. Ulcera péptica
Fisiopatología
Causas no relacionadas con H. pylori o AINES
Infección
Citomegalovirus
VHS
Helicobacter heilmannii
Toxinas o fármacos
Bisfosfonatos
Quimioterapia
Clopidogrel
Crack
Glucocorticoides + AINES
Mofetilo de micofenolato
Cloruro de potasio
Diversos
Basofilia en enfermedades mieloproliferativas
Obstrucción duodenal
Enfermedades infiltrativas
Isquemia
Radioterapia
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Estados de hipersecreción idiopáticos
12

14. Ulcera péptica
Manifestaciones clínicas
• Dolor abdominal epigástrico lacerante
• “Hambre dolorosa”
• Dolor que despierta al paciente durante la noche
• En especifico UD: comida – dolor – ayuno – alivio
• Patrón típico UP: dolor – comida – alivio – ayuno – dolor
• Nausea
• Vomito
• Eructos
• Perdida de peso
• Perforación: dolor de inicio súbito, intenso y generalizado.
• Melena
• Hematemesis
Anamnesis
13

15. Ulcera péptica
Manifestaciones clínicas
• Hiperestesia epigástrica
• Dolor situado a la derecha de la línea media
• Taquicardia
• Ortostatismo
• Abdomen en tabla
• Chapoteo o sucusión gástrica
Exploraciónfísica
14

16. Ulcera péptica
Complicaciones
Hemorragia de tuvo digestivo
• Complicación + frecuente de UP
• Se presenta en un 15 %
• Personas > de 60 años
• Mortalidad de 5 – 10 %
• Puede ser espontaneo
15

17. Ulcera péptica
Complicaciones
Perforación
• Segunda complicación más frecuente
• 6 – 7 % de los casos
• Edad avanzada
• Penetración es una forma de perforación en la que el lecho
ulceroso tuneliza hasta un órgano subyacente
• Dirección posterior (duodenales)
• Dirección lateral izquierda (gástrica)
16

18. Ulcera péptica
Complicaciones
Obstrucción del orificio de salid gástrico
• 1 -2 % de los casos
• Obstrucción relativa (región pre pilórica)
• Obstrucción mecánica secundaria a la cicatrización
17

19. Ulcera péptica
Diagnóstico diferencial
• Dispepsia no ulcerosa
• RGE
• Enfermedad de Crohn gastroduodenal
18

20. Ulcera péptica
Valoración diagnostica
- Radiografía baritada
- Endoscopia
- Endoscopia + biopsia
Historia clínica
Helicobacter pylori
19

21. Ulcera péptica
Cual es el tratamiento farmacológico
de la Ulcera péptica?
Pilar terapéutico
IV, Oral para siempre
Inhibidores de la bomba
de protones
20

22. Ulcera péptica
Cuales son las indicaciones para cirugía
en Ulcera péptica (UP)?
Indicaciones
de Cirugía en
UP
Sangrado
Perforación Obstrucción
Intractable
Exito de IPP
Conocimiento
fisiopatologico
Falta de
familarizacion con
las tecnicas
21

23. Cuales son las cirugías básicas para el tratamiento de
UP?
Ulcera péptica
22

24. En que consiste la
vagostomia proximal
gastrica?
Ulcera péptica
C. Parietales
Piloro y Antrum
75% HCO3
Hipergastrinemia, por obstrucción
gástrica y estasis antral persistente
23

25. Taylor Procedure
Vagotomia truncal + Seromiotomia ( HSV anterior es equivalente).
Vagotomia truncal y pylroplastia, vagotomia, truncal, y gatrojejunostomia
son procedimientos paradigmáticos de vagotomia y drenaje.
V+D presentan diarrea y Sx de Dumping
Sangrante, y obstructiva
Ulcera péptica
24

26. Vagotomia Truncal (Desinerva Mecanismo antropylorico)
Ulcera pépticaGastroyeyunostomia
Yeyuno Proximal,
y curvatura
gástrica mayor
AntecolicoRetrocolica
Pyloroplastia
Ulcera duodenal
sangrante
posterior
Obstruccion y
enfermedad en
yeyuno
25

27. Vagotomia y antrectomia
Baja recurrencia, pero mayor mortalidad. Es
irreversible
UP complicada( Sangrado duodenal, gástri
co, obstrucción y no cicatrizante.
Ulcera péptica
Rouxen- Y Gastro
yeyunostomia
Distal gastrectomia
sin vagotomia es el
tto. Para U. gastrica
tipo I
Gastrectomia sub
total (75%) sin V.
es poco utilizada
26

28. Ulcera péptica
Eleccion del procedimiento quirurgico
Tipo de ulcera (dueodenal, gástrica, recurrente o margina).
Paciente: Edad, estado nutricional, estado hemodinámico.
Factores abdominales: (cicatricez, inflamación, adhesiones, dificultad para s
ser expuesta.
Experiencia del cirujano, equipo, recursos económico y fisicos
H. Pylori y Cancer
27

29. Ulcera péptica
Ulcera péptica sangrante
1era causa de muerte por UP
Mas perforaciones que sangrados
Ulcera
posterior con
erosion arterial
gastroduodenal
Arteria gástrica
izquierda
>60 años
> 2 cm
4 PG en 24
8 PG en 48
20%
mortalidad
28

30. 29

31. 30

32. Ulcera peptica obstructiva
Edemas y disfunción motor SN, PPI
Vagotomia y antrectomia.
Vagotomia y gastroyeyunotomia
Ulcera péptica
31

33. Ulcera péptica
Ulcera péptica intractable o
sin cicatrizacion
32

34. Caso clínico
Masculino de 46 años sin antecedentes clínicos de i
nterés acude al servicio de urgencias por realizar en
las 8 horas previas dos deposiciones de aspecto me
lénico. En las últimas 48 horas refiere haber tenido
molestias vagas en hemiabdomen superior. En las a
namnesis no describe ingesta previa de fármacos p
otencialmente gastroerosivos. ¿Cuál le parece la cau
sa más probable de la hemorragia digestiva alta en
este paciente?:
A). Desgarro esofágico de Mallory-Weiss.
B). Esofagitis erosiva.
C). Varices esofágicas.
D). Úlcera péptica.
E). Neoplasia gástrica.
Ulcera péptica
33

35. Caso clínico
Paciente masculino de 62 años de edad que acude a la u
nidad de endoscopia para realizarse una esofagogastrosc
opia indicada por el medico general, debido a que el paci
ente ha presentado dolor epigástrico en los últimos seis
meses. El dolor típicamente ocurre una hora después de
comer y es asociado a nausea y distención abdominal, él
ha tenido cierta mejoría tomando IBP pero los síntomas n
o han desaparecido totalmente a pesar del tratamiento p
or dos meses.
- ¿Cuál es el diagnóstico?
- ¿Qué organismo es comúnmente implicado?
- ¿Qué pruebas utilizas para identificar al organismo cau
sal?
- ¿Qué otros factores son implicados?
- ¿Qué tratamiento es indicado?
Ulcera péptica
34

36. Caso clínico
Paciente masculino de 41 años de edad que se dedica al
comercio, se presenta en el servicio de urgencias con dol
or epigástrico y vomito. El dolor empezó súbitamente des
de hace dos horas seguido acompañado de vomito con c
ontenido biliar, conocido fumador (1 cajetilla/día), e ingier
e 40 – 60 unidades de alcohol por semana.
- EF
Paciente diaforético, en posición antialgica, T/A: 170/90, 1
10 LPM, 23 FR, 37.5 °C T.
A la palpación de abdomen hipersensible y rigidez muscu
lar.
- ¿Cuál es el diagnóstico?
- ¿Cuál es el manejo?
- ¿Cuál es el tratamiento inmediato y tardío?
Ulcera péptica
35

37. Bibliografía
Schwartz principios de cirugía. (Novena
Edición). México: Mc Graw Hill.
Harrison principios de medicina interna.
(Decima octava edición). México: Mc Graw Hill
Ulcera péptica
36

38. Gracias