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Manejo de pacientes politraumatizado TRAUMATOLOGÍA
- 1. MANEJO DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO Br. Juan Santiago Caracas, Octubre de 2022
- 2. PREPARACIÓN Área de reanimación Equipo de vías respiratorias Soluciones cristaloides calentadas Dispositivos de monitorización Asistencia médica adicional Transferencia con centros de trauma verificados
- 3. • Implica la clasificación de los pacientes en función de los recursos necesarios para el tratamiento y los recursos que están realmente disponibles. • El orden de tratamiento se basa en las prioridades ABC. • Los factores que pueden afectar la prioridad de la clasificación y el tratamiento incluyen: TRIAJE GRAVEDAD SUPERVIVENCIA RECURSOS
- 4. TRIAJE VICTIMAS MÚLTIPLES VICTIMAS MASIVAS El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad del centro para brindar atención. La cantidad de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal. Se trata primero a los pacientes con problemas que amenazan la vida y aquellos que sufren lesiones multisistémicas Se trata primero a los pacientes que tienen la mayor probabilidad de supervivencia y que requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal.
- 7. VIA AEREA 1. Evalúe las vías respiratorias para determinar la permeabilidad. 2. Inicie las medidas para establecer una vía aérea permeable mientras restringe el movimiento de la columna cervical. 3. Asegúrese de que el puede comunicarse verbalmente.
- 8. VIA AEREA 3. Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea. 4. La columna vertebral debe protegerse de la movilidad excesiva para evitar el desarrollo o la progresión de un déficit. 5. Establezca una vía aérea quirúrgicamente si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.
- 10. VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN 1. La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones en la pared torácica que pueden comprometer la ventilación. 2. Lesiones como neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto y lesiones traqueales o bronquiales deben identificarse. 3. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si no está intubado, el oxígeno debe administrarse mediante máscara-reservorio para lograr una oxigenación óptima.
- 11. VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN 3. Se debe examinar y evaluar rápidamente cada componente de la ventilación, esto incluye pulmones, la pared torácica y el diafragma. 4. Se debe exponer el cuello y el tórax del paciente para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica. 5. Se debe realizar auscultación para asegurar el flujo de gas en los pulmones.
- 12. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA Volumen Sanguíneo y Gasto Cardiaco La identificación, el control rápido de la hemorragia y el inicio de la reanimación son pasos cruciales en la evaluación y el manejo de estos pacientes. Una vez que se ha excluido el neumotórax a tensión como causa del shock, se debe considerar que la hipotensión se debe a la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario. La evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico de un paciente lesionado es esencial. Por lo tanto se debe verificar: CONSCIENCIA PERFUSIÓN PULSO
- 13. SANGRADO EXTERNO SANGRADO INTERNO Se identifica y controla durante la evaluación primaria Las principales áreas de hemorragia interna son el tórax, el abdomen, el retroperitoneo, la pelvis y los huesos largos La pérdida de sangre rápida se controla mediante presión manual directa sobre la herida La fuente de sangrado generalmente se identifica mediante examen físico e imágenes (Rx Tórax, Abdomen y Pelvis, ECO FAST y DLP) Los torniquetes son efectivos en caso de exanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesión isquémica en esa extremidad El tratamiento inmediato incluye la descompresión torácica y la aplicación de un dispositivo de estabilización pélvica y/o férulas para las extremidades Se usa un torniquete solo cuando la presión directa no sea efectiva y la vida del paciente esté en peligro El manejo definitivo puede requerir tratamiento radiológico quirúrgico o intervencionista y estabilización pélvica y de huesos largos. La sujeción ciega puede provocar daños en los nervios y las venas. Iniciar de forma precoz la consulta quirúrgica o los procedimientos de traslado en estos pacientes CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
- 14. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
- 15. • En caso de shock hipovolémico se debe iniciar la terapia de fluidos IV con cristaloides, las cuales deben calentarse almacenándolas en un ambiente cálido (de 37 a 40 °C) o administrarlas a través de dispositivos de calentamiento de líquidos. • Puede ser necesario un bolo de 1 L de solución isotónica para lograr una respuesta adecuada en un paciente adulto. Si el paciente no responde, debe recibir una transfusión de sangre. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
- 16. • Los pacientes traumatizados gravemente lesionados corren el riesgo de sufrir coagulopatía, que puede aumentar aún más con las medidas de reanimación. • Aplicar protocolos de transfusión masiva con componentes sanguíneos administrados en proporciones bajas predefinidas. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
- 17. DISCAPACIDAD (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA) • La disminución en el nivel de conciencia puede indicar una disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral, o puede ser causada por una lesión cerebral directa. • Un nivel de conciencia alterado indica la necesidad de reevaluar inmediatamente el estado de oxigenación, ventilación y perfusión del paciente. • Se debe suponer que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de una lesión del sistema nervioso central. • La prevención de la lesión cerebral secundaria mediante el mantenimiento de una oxigenación y una perfusión adecuadas son los principales objetivos del tratamiento inicial.
- 18. EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL • Se debe desnudar completamente al paciente, por lo general cortándole la ropa para facilitar un examen y una evaluación completos. • Después de completar la evaluación, se debe cubrir al paciente con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar que desarrolle hipotermia en el área receptora del trauma. • Calentar los líquidos intravenosos antes de infundirlos y mantenga un ambiente cálido. • Tomar medidas agresivas para evitar la pérdida de calor corporal y restaurar la temperatura corporal a la normalidad. • Se recomienda el uso de un calentador de fluidos de alto flujo para calentar cristaloides a 39 °C. Cuando no se dispone de uno, se puede utilizar un microondas para calentar cristaloides, pero nunca se debe utilizar para hemoderivados.
- 19. COMPLEMENTOS DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN
- 21. SONDAS
- 22. EXÁMENES DE RAYOS X Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
- 23. NECESIDAD DE TRANSFERIR AL PACIENTE • El médico evaluador suele obtener información suficiente para determinar la necesidad de trasladar al paciente a otro centro para su atención definitiva. • Una vez que se ha tomado la decisión de trasladar a un paciente, la comunicación entre los médicos remitentes y receptores es fundamental.
Notas del editor
- Tras la evaluación inicial de un paciente traumatizado, primero evalúe las vías respiratorias para determinar la permeabilidad. Esta evaluación rápida de signos de obstrucción de las vías respiratorias incluye la inspección de cuerpos extraños; identificar fracturas faciales, mandibulares y/o traqueales/laríngeas y otras lesiones que pueden provocar la obstrucción de las vías respiratorias; y succionar para eliminar la sangre acumulada o las secreciones que pueden provocar o estar provocando una obstrucción de las vías respiratorias. Inicie las medidas para establecer una vía aérea permeable mientras restringe el movimiento de la columna cervical. Si el paciente puede comunicarse verbalmente, no es probable que las vías respiratorias estén en peligro inmediato; sin embargo, es prudente evaluar repetidamente la permeabilidad de las vías respiratorias. Además, los pacientes con lesiones graves en la cabeza que tienen un nivel alterado de conciencia o una puntuación de 8 o menos en la escala de coma de Glasgow (GCS) generalmente requieren la colocación de una vía aérea definitiva (es decir, un tubo asegurado con manguito en la tráquea). Inicialmente, la maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón suele ser suficiente como intervención inicial. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la colocación de una vía aérea orofaríngea puede ser útil temporalmente. Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea. El hallazgo de respuestas motoras sin propósito sugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo de las vías respiratorias. El manejo de la vía aérea en pacientes pediátricos requiere el conocimiento de las características anatómicas únicas de la posición y el tamaño de la laringe en niños, así como equipos especiales. Mientras evalúa y maneja las vías respiratorias de un paciente, tenga mucho cuidado para evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. Con base en el mecanismo del trauma, suponga que existe una lesión en la columna. El examen neurológico por sí solo no excluye el diagnóstico de lesión de la columna cervical. Cuando es necesario el manejo de las vías respiratorias, se abre el collarín cervical y un miembro del equipo restringe manualmente el movimiento de la columna cervical. Si bien se debe hacer todo lo posible para reconocer el compromiso de la vía aérea de inmediato y asegurar una vía aérea definitiva, es igualmente importante reconocer el potencial de pérdida progresiva de la vía aérea. La reevaluación frecuente de la permeabilidad de las vías respiratorias es esencial para identificar y tratar a los pacientes que están perdiendo la capacidad de mantener una vía respiratoria adecuada. Establezca una vía aérea quirúrgicamente si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.
- Tras la evaluación inicial de un paciente traumatizado, primero evalúe las vías respiratorias para determinar la permeabilidad. Esta evaluación rápida de signos de obstrucción de las vías respiratorias incluye la inspección de cuerpos extraños; identificar fracturas faciales, mandibulares y/o traqueales/laríngeas y otras lesiones que pueden provocar la obstrucción de las vías respiratorias; y succionar para eliminar la sangre acumulada o las secreciones que pueden provocar o estar provocando una obstrucción de las vías respiratorias. Inicie las medidas para establecer una vía aérea permeable mientras restringe el movimiento de la columna cervical. Si el paciente puede comunicarse verbalmente, no es probable que las vías respiratorias estén en peligro inmediato; sin embargo, es prudente evaluar repetidamente la permeabilidad de las vías respiratorias. Además, los pacientes con lesiones graves en la cabeza que tienen un nivel alterado de conciencia o una puntuación de 8 o menos en la escala de coma de Glasgow (GCS) generalmente requieren la colocación de una vía aérea definitiva (es decir, un tubo asegurado con manguito en la tráquea). Inicialmente, la maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón suele ser suficiente como intervención inicial. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la colocación de una vía aérea orofaríngea puede ser útil temporalmente. Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea. El hallazgo de respuestas motoras sin propósito sugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo de las vías respiratorias. El manejo de la vía aérea en pacientes pediátricos requiere el conocimiento de las características anatómicas únicas de la posición y el tamaño de la laringe en niños, así como equipos especiales. Mientras evalúa y maneja las vías respiratorias de un paciente, tenga mucho cuidado para evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. Con base en el mecanismo del trauma, suponga que existe una lesión en la columna. El examen neurológico por sí solo no excluye el diagnóstico de lesión de la columna cervical. Cuando es necesario el manejo de las vías respiratorias, se abre el collarín cervical y un miembro del equipo restringe manualmente el movimiento de la columna cervical. Si bien se debe hacer todo lo posible para reconocer el compromiso de la vía aérea de inmediato y asegurar una vía aérea definitiva, es igualmente importante reconocer el potencial de pérdida progresiva de la vía aérea. La reevaluación frecuente de la permeabilidad de las vías respiratorias es esencial para identificar y tratar a los pacientes que están perdiendo la capacidad de mantener una vía respiratoria adecuada. Establezca una vía aérea quirúrgicamente si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.
- Tras la evaluación inicial de un paciente traumatizado, primero evalúe las vías respiratorias para determinar la permeabilidad. Esta evaluación rápida de signos de obstrucción de las vías respiratorias incluye la inspección de cuerpos extraños; identificar fracturas faciales, mandibulares y/o traqueales/laríngeas y otras lesiones que pueden provocar la obstrucción de las vías respiratorias; y succionar para eliminar la sangre acumulada o las secreciones que pueden provocar o estar provocando una obstrucción de las vías respiratorias. Inicie las medidas para establecer una vía aérea permeable mientras restringe el movimiento de la columna cervical. Si el paciente puede comunicarse verbalmente, no es probable que las vías respiratorias estén en peligro inmediato; sin embargo, es prudente evaluar repetidamente la permeabilidad de las vías respiratorias. Además, los pacientes con lesiones graves en la cabeza que tienen un nivel alterado de conciencia o una puntuación de 8 o menos en la escala de coma de Glasgow (GCS) generalmente requieren la colocación de una vía aérea definitiva (es decir, un tubo asegurado con manguito en la tráquea). Inicialmente, la maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón suele ser suficiente como intervención inicial. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la colocación de una vía aérea orofaríngea puede ser útil temporalmente. Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea. El hallazgo de respuestas motoras sin propósito sugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo de las vías respiratorias. El manejo de la vía aérea en pacientes pediátricos requiere el conocimiento de las características anatómicas únicas de la posición y el tamaño de la laringe en niños, así como equipos especiales. Mientras evalúa y maneja las vías respiratorias de un paciente, tenga mucho cuidado para evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. Con base en el mecanismo del trauma, suponga que existe una lesión en la columna. El examen neurológico por sí solo no excluye el diagnóstico de lesión de la columna cervical. Cuando es necesario el manejo de las vías respiratorias, se abre el collarín cervical y un miembro del equipo restringe manualmente el movimiento de la columna cervical. Si bien se debe hacer todo lo posible para reconocer el compromiso de la vía aérea de inmediato y asegurar una vía aérea definitiva, es igualmente importante reconocer el potencial de pérdida progresiva de la vía aérea. La reevaluación frecuente de la permeabilidad de las vías respiratorias es esencial para identificar y tratar a los pacientes que están perdiendo la capacidad de mantener una vía respiratoria adecuada. Establezca una vía aérea quirúrgicamente si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.
- La permeabilidad de las vías respiratorias por sí sola no garantiza una ventilación adecuada. Se requiere un intercambio de gases adecuado para maximizar la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma; por lo tanto, los médicos deben examinar y evaluar rápidamente cada componente. Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica, exponga el cuello y el tórax del paciente. Realizar auscultación para asegurar el flujo de gas en los pulmones. La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones en la pared torácica que pueden comprometer la ventilación. La percusión del tórax también puede identificar anomalías, pero durante una reanimación ruidosa esta evaluación puede ser inexacta. Las lesiones que afectan significativamente la ventilación a corto plazo incluyen neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto y lesiones traqueales o bronquiales. Estas lesiones deben identificarse durante la exploración primaria y, a menudo, requieren atención inmediata para garantizar una ventilación eficaz. Debido a que un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación de manera dramática y aguda, la descompresión torácica debe realizarse de inmediato cuando se sospeche por evaluación clínica. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está intubado, el oxígeno debe administrarse mediante un dispositivo de máscara-reservorio para lograr una oxigenación óptima. Utilice un oxímetro de pulso para controlar la adecuación de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. El neumotórax simple, el hemotórax simple, las costillas fracturadas, el tórax inestable y la contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor grado y generalmente se identifican durante el examen secundario. Un neumotórax simple se puede convertir en un neumotórax a tensión cuando se intuba al paciente y se le proporciona ventilación con presión positiva antes de descomprimir el neumotórax con un tubo torácico.
- La permeabilidad de las vías respiratorias por sí sola no garantiza una ventilación adecuada. Se requiere un intercambio de gases adecuado para maximizar la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma; por lo tanto, los médicos deben examinar y evaluar rápidamente cada componente. Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica, exponga el cuello y el tórax del paciente. Realizar auscultación para asegurar el flujo de gas en los pulmones. La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones en la pared torácica que pueden comprometer la ventilación. La percusión del tórax también puede identificar anomalías, pero durante una reanimación ruidosa esta evaluación puede ser inexacta. Las lesiones que afectan significativamente la ventilación a corto plazo incluyen neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto y lesiones traqueales o bronquiales. Estas lesiones deben identificarse durante la exploración primaria y, a menudo, requieren atención inmediata para garantizar una ventilación eficaz. Debido a que un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación de manera dramática y aguda, la descompresión torácica debe realizarse de inmediato cuando se sospeche por evaluación clínica. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está intubado, el oxígeno debe administrarse mediante un dispositivo de máscara-reservorio para lograr una oxigenación óptima. Utilice un oxímetro de pulso para controlar la adecuación de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. El neumotórax simple, el hemotórax simple, las costillas fracturadas, el tórax inestable y la contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor grado y generalmente se identifican durante el examen secundario. Un neumotórax simple se puede convertir en un neumotórax a tensión cuando se intuba al paciente y se le proporciona ventilación con presión positiva antes de descomprimir el neumotórax con un tubo torácico.
- Volumen de sangre y gasto cardíaco La hemorragia es la causa predominante de muertes prevenibles después de una lesión. Por lo tanto, la identificación, el control rápido de la hemorragia y el inicio de la reanimación son pasos cruciales en la evaluación y el manejo de estos pacientes. Una vez que se ha excluido el neumotórax a tensión como causa del shock, considere que la hipotensión después de una lesión se debe a la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario. La evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico de un paciente lesionado es esencial. Los elementos de la observación clínica que arrojan información importante en cuestión de segundos son el nivel de conciencia, la perfusión de la piel y el pulso. •• Nivel de conciencia: cuando se reduce el volumen de sangre circulante, la perfusión cerebral puede verse gravemente afectada, lo que da como resultado un nivel alterado de conciencia. •• Perfusión de la piel: este signo puede ser útil en la evaluación de pacientes hipovolémicos lesionados. Un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez tiene hipovolemia crítica después de una lesión. Por el contrario, un paciente con hipovolemia puede tener la piel del rostro cenicienta y gris y las extremidades pálidas. •• Pulso: un pulso rápido y filiforme suele ser un signo de hipovolemia. Evalúe un pulso central (p. ej., arteria femoral o carótida) bilateralmente en cuanto a calidad, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulsos centrales que no se pueden atribuir a factores locales significa la necesidad de una acción de reanimación inmediata.
- Identificar el origen del sangrado como externo o interno. La hemorragia externa se identifica y controla durante la evaluación primaria. La pérdida de sangre externa rápida se controla mediante presión manual directa sobre la herida. Los torniquetes son efectivos en caso de exanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesión isquémica en esa extremidad. Use un torniquete solo cuando la presión directa no sea efectiva y la vida del paciente esté en peligro. La sujeción ciega puede provocar daños en los nervios y las venas. Las principales áreas de hemorragia interna son el tórax, el abdomen, el retroperitoneo, la pelvis y los huesos largos. La fuente de sangrado generalmente se identifica mediante examen físico e imágenes (por ejemplo, radiografía de tórax, radiografía pélvica, evaluación enfocada con ecografía para trauma [FAST] o lavado peritoneal de diagnóstico [DPL]). El tratamiento inmediato puede incluir la descompresión torácica y la aplicación de un dispositivo de estabilización pélvica y/o férulas para las extremidades. El manejo definitivo puede requerir tratamiento radiológico quirúrgico o intervencionista y estabilización pélvica y de huesos largos. Iniciar de forma precoz la consulta quirúrgica o los procedimientos de traslado en estos pacientes.
- El control definitivo de la hemorragia es fundamental, junto con la reposición adecuada del volumen intravascular. Debe establecerse el acceso vascular; por lo general, se colocan dos catéteres venosos periféricos de gran calibre para administrar líquidos, sangre y plasma. Se obtienen muestras de sangre para estudios hematológicos de referencia, incluida una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil y tipo de sangre y pruebas cruzadas. Para evaluar la presencia y el grado de shock, se obtienen gases en sangre y/o nivel de lactato. Cuando no se puede acceder a los sitios periféricos, se puede utilizar la infusión intraósea, el acceso venoso central o la incisión venosa, según las lesiones del paciente y el nivel de habilidad del médico. La reanimación agresiva y continuada con volumen no es un sustituto del control definitivo de la hemorragia. El shock asociado con una lesión suele ser de origen hipovolémico. En tales casos, inicie la terapia de fluidos IV con cristaloides. Todas las soluciones intravenosas deben calentarse almacenándolas en un ambiente cálido (es decir, de 37 °C a 40 °C o de 98,6 °F a 104 °F) o administrarlas a través de dispositivos de calentamiento de líquidos. Puede ser necesario un bolo de 1 L de una solución isotónica para lograr una respuesta adecuada en un paciente adulto. Si un paciente no responde a la terapia inicial con cristaloides, debe recibir una transfusión de sangre. Los líquidos se administran con criterio, ya que se ha demostrado que la reanimación agresiva antes de controlar la hemorragia aumenta la mortalidad y la morbilidad. Los pacientes traumatizados gravemente lesionados corren el riesgo de sufrir coagulopatía, que puede aumentar aún más con las medidas de reanimación. Esta condición establece potencialmente un ciclo de sangrado continuo y reanimación adicional, que puede mitigarse mediante el uso de protocolos de transfusión masiva con componentes sanguíneos administrados en proporciones bajas predefinidas. Algunos pacientes con lesiones graves llegan con coagulopatía ya establecida, lo que ha llevado a algunas jurisdicciones a administrar ácido tranexámico de forma preventiva en pacientes con lesiones graves. Los estudios militares europeos y estadounidenses demuestran una mejor supervivencia cuando se administra ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores a la lesión. Cuando se administra en bolo en el campo, la infusión de seguimiento se administra durante 8 horas en el hospital.
- La reanimación agresiva y continuada con volumen no es un sustituto del control definitivo de la hemorragia. El shock asociado con una lesión suele ser de origen hipovolémico. En tales casos, inicie la terapia de fluidos IV con cristaloides. Todas las soluciones intravenosas deben calentarse almacenándolas en un ambiente cálido (es decir, de 37 °C a 40 °C o de 98,6 °F a 104 °F) o administrarlas a través de dispositivos de calentamiento de líquidos. Puede ser necesario un bolo de 1 L de una solución isotónica para lograr una respuesta adecuada en un paciente adulto. Si un paciente no responde a la terapia inicial con cristaloides, debe recibir una transfusión de sangre. Los líquidos se administran con criterio, ya que se ha demostrado que la reanimación agresiva antes de controlar la hemorragia aumenta la mortalidad y la morbilidad. Los pacientes traumatizados gravemente lesionados corren el riesgo de sufrir coagulopatía, que puede aumentar aún más con las medidas de reanimación. Esta condición establece potencialmente un ciclo de sangrado continuo y reanimación adicional, que puede mitigarse mediante el uso de protocolos de transfusión masiva con componentes sanguíneos administrados en proporciones bajas predefinidas. Algunos pacientes con lesiones graves llegan con coagulopatía ya establecida, lo que ha llevado a algunas jurisdicciones a administrar ácido tranexámico de forma preventiva en pacientes con lesiones graves. Los estudios militares europeos y estadounidenses demuestran una mejor supervivencia cuando se administra ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores a la lesión. Cuando se administra en bolo en el campo, la infusión de seguimiento se administra durante 8 horas en el hospital.
- La reanimación agresiva y continuada con volumen no es un sustituto del control definitivo de la hemorragia. El shock asociado con una lesión suele ser de origen hipovolémico. En tales casos, inicie la terapia de fluidos IV con cristaloides. Todas las soluciones intravenosas deben calentarse almacenándolas en un ambiente cálido (es decir, de 37 °C a 40 °C o de 98,6 °F a 104 °F) o administrarlas a través de dispositivos de calentamiento de líquidos. Puede ser necesario un bolo de 1 L de una solución isotónica para lograr una respuesta adecuada en un paciente adulto. Si un paciente no responde a la terapia inicial con cristaloides, debe recibir una transfusión de sangre. Los líquidos se administran con criterio, ya que se ha demostrado que la reanimación agresiva antes de controlar la hemorragia aumenta la mortalidad y la morbilidad. Los pacientes traumatizados gravemente lesionados corren el riesgo de sufrir coagulopatía, que puede aumentar aún más con las medidas de reanimación. Esta condición establece potencialmente un ciclo de sangrado continuo y reanimación adicional, que puede mitigarse mediante el uso de protocolos de transfusión masiva con componentes sanguíneos administrados en proporciones bajas predefinidas. Algunos pacientes con lesiones graves llegan con coagulopatía ya establecida, lo que ha llevado a algunas jurisdicciones a administrar ácido tranexámico de forma preventiva en pacientes con lesiones graves. Los estudios militares europeos y estadounidenses demuestran una mejor supervivencia cuando se administra ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores a la lesión. Cuando se administra en bolo en el campo, la infusión de seguimiento se administra durante 8 horas en el hospital.
- Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente y el tamaño y la reacción de las pupilas; identifica la presencia de signos de lateralización; y determina el nivel de lesión de la médula espinal, si está presente. La GCS es un método rápido, simple y objetivo para determinar el nivel de conciencia. La puntuación motora de la GCS se correlaciona con el resultado. Una disminución en el nivel de conciencia de un paciente puede indicar una disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral, o puede ser causada por una lesión cerebral directa. Un nivel de conciencia alterado indica la necesidad de reevaluar inmediatamente el estado de oxigenación, ventilación y perfusión del paciente. La hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia de un paciente. Hasta que se demuestre lo contrario, suponga siempre que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de una lesión del sistema nervioso central. Recuerde que la intoxicación por drogas o alcohol puede acompañar a una lesión cerebral traumática. La lesión cerebral primaria resulta del efecto estructural de la lesión en el cerebro. La prevención de la lesión cerebral secundaria mediante el mantenimiento de una oxigenación y una perfusión adecuadas son los principales objetivos del tratamiento inicial. Debido a que la evidencia de lesión cerebral puede estar ausente o ser mínima en el momento de la evaluación inicial, es crucial repetir el examen. Los pacientes con evidencia de lesión cerebral deben recibir tratamiento en un centro que tenga el personal y los recursos para anticipar y manejar las necesidades de estos pacientes. Cuando los recursos para atender a estos pacientes no están disponibles, los arreglos para el traslado deben comenzar tan pronto como se reconozca esta condición. De manera similar, consulte a un neurocirujano una vez que se reconozca una lesión cerebral.
- Durante la exploración primaria, desnude completamente al paciente, por lo general cortándole la ropa para facilitar un examen y una evaluación completos. Después de completar la evaluación, cubra al paciente con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar que desarrolle hipotermia en el área receptora del trauma. Caliente los líquidos intravenosos antes de infundirlos y mantenga un ambiente cálido. La hipotermia puede estar presente cuando llega el paciente, o puede desarrollarse rápidamente en el servicio de urgencias si el paciente no está cubierto y se somete a una administración rápida de líquidos a temperatura ambiente o sangre refrigerada. Debido a que la hipotermia es una complicación potencialmente letal en pacientes lesionados, tome medidas agresivas para evitar la pérdida de calor corporal y restaurar la temperatura corporal a la normalidad. La temperatura corporal del paciente es una prioridad más alta que la comodidad de los proveedores de atención médica, y se debe aumentar la temperatura del área de reanimación para minimizar la pérdida de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador de fluidos de alto flujo para calentar fluidos cristaloides a 39 °C. Cuando no se dispone de calentadores de líquidos, se puede utilizar un microondas para calentar líquidos cristaloides, pero nunca se debe utilizar para calentar hemoderivados.
- Las arritmias, que incluyen taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras y cambios en el segmento ST, pueden indicar una lesión cardíaca cerrada. La actividad eléctrica sin pulso (PEA) puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia profunda. Cuando hay bradicardia, conducción aberrante y latidos prematuros, se debe sospechar inmediatamente hipoxia e hipoperfusión. La hipotermia extrema también produce disritmias. Las mediciones de frecuencia ventilatoria, capnografía y GsAs se utilizan para controlar la idoneidad de las respiraciones del paciente. La ventilación se puede monitorear utilizando los niveles de dióxido de carbono de marea final. El CO2 espiratorio final se puede detectar mediante colorimetría, capnometría o capnografía, una técnica de monitorización no invasiva que proporciona información sobre la ventilación, la circulación y el metabolismo del paciente. Debido a que los tubos endotraqueales se pueden desalojar cada vez que se mueve a un paciente, la capnografía se puede usar para confirmar la intubación de lavía aérea (vs esófago). Sin embargo, la capnografía no confirma la posición correcta del tubo dentro de la tráquea. El CO2 espiratorio final también se puede utilizar para un control estricto de la ventilación para evitar la hipoventilación y la hiperventilación. Refleja el gasto cardíaco y se utiliza para predecir el retorno de la circulación espontánea (ROSC) durante la RCP. Además de brindar información sobre la idoneidad de la oxigenación y la ventilación, los valores de ABG brindan información sobre el ácido base. En el contexto del trauma, los niveles bajos de pH y de exceso de base indican shock; por lo tanto, la tendencia de estos valores puede reflejar mejoras con la reanimación.
- Sondas urinarias La producción de orina es un indicador sensible del estado de volumen del paciente y refleja la perfusión renal. La monitorización de la diuresis se logra mejor mediante la inserción de una sonda vesical permanente. Además, se debe enviar una muestra de orina para análisis de laboratorio de rutina. El cateterismo transuretral de la vejiga está contraindicado en pacientes que pueden tener una lesión uretral. Sospeche una lesión uretral en presencia de sangre en el meato uretral o equimosis perineal. En consecuencia, no inserte un catéter urinario antes de examinar el perineo y los genitales. Cuando se sospeche lesión uretral, confirme la integridad uretral realizando una uretrografía retrógrada antes de insertar el catéter. A veces, las anomalías anatómicas (p. ej., estenosis uretral o hipertrofia prostática) impiden la colocación de sondas vesicales permanentes, a pesar de la técnica adecuada. Los no especialistas deben evitar la manipulación excesiva de la uretra y el uso de instrumentación especializada. Consulte a un urólogo temprano. Sondas gástricas Una sonda gástrica está indicada para descomprimir la distensión del estómago, disminuir el riesgo de aspiración y detectar hemorragia digestiva alta por traumatismo. La descompresión del estómago reduce el riesgo de aspiración, pero no lo previene por completo. El contenido gástrico espeso y semisólido no regresará a través de la sonda y colocar la sonda puede inducir el vómito. El tubo es efectivo solo si está correctamente colocado y conectado a la succión adecuada. La sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre orofaríngea (es decir, tragada), inserción traumática o lesión real en el tracto digestivo superior. Si se sabe o se sospecha una fractura de la placa cribosa, inserte la sonda gástrica por vía oral para evitar el paso intracraneal. En esta situación, cualquier instrumentación nasofaríngea es potencialmente peligrosa y se recomienda una vía oral.
- Use el examen de rayos X con prudencia y no demore la reanimación del paciente o la transferencia a atención definitiva en pacientes que requieren un nivel de atención más alto. Las radiografías anteroposteriores (AP) de tórax y pélvicas a menudo brindan información para guiar los esfuerzos de resucitación de pacientes con trauma cerrado. Las radiografías de tórax pueden mostrar lesiones potencialmente mortales que requieren tratamiento o investigación adicional, y las radiografías pélvicas pueden mostrar fracturas de la pelvis que pueden indicar la necesidad de una transfusión de sangre temprana. Estas películas se pueden tomar en el área de reanimación con una unidad de rayos X portátil, pero no cuando vayan a interrumpir el proceso de reanimación. Obtenga radiografías de diagnóstico esenciales, incluso en pacientes embarazadas. FAST, eFAST y DPL son herramientas útiles para la detección rápida de sangre intraabdominal, neumotórax y hemotórax. Su uso depende de la habilidad y experiencia del clínico. La DPL puede ser difícil de realizar en pacientes que están embarazadas, han tenido laparotomías previas o son obesas. Se debe obtener una consulta quirúrgica antes de realizar este procedimiento en la mayoría de las circunstancias. Además, la obesidad y el gas intestinal intraluminal pueden comprometer las imágenes obtenidas por FAST. El hallazgo de sangre intraabdominal indica la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes hemodinámicamente anormales. La presencia de sangre en FAST o DPL en el paciente hemodinámicamente estable requiere la participación de un cirujano ya que un cambio en la estabilidad del paciente puede indicar la necesidad de una intervención.
- Durante el reconocimiento primario con reanimación, el médico evaluador suele obtener información suficiente para determinar la necesidad de trasladar al paciente a otro centro para su atención definitiva. Este proceso de transferencia puede ser iniciado de inmediato por el personal administrativo bajo la dirección del líder del equipo de trauma mientras se realizan evaluaciones adicionales y medidas de reanimación. Es importante no retrasar el traslado para realizar una evaluación diagnóstica en profundidad. Solo realice pruebas que mejoren la capacidad de resucitar, estabilizar y garantizar la transferencia segura del paciente. Una vez que se ha tomado la decisión de trasladar a un paciente, la comunicación entre los médicos remitentes y receptores es fundamental.