Secuencia de intubacion

1. JUAN FELIPE MORALES B.
Medicina de Urgencias Cuidado de Paciente Critico.
FUCS.

3. VIA AEREA “CRASH”
• NECESIDAD DE ESTABLECERVIA AEREA INMEDIATA
• NO RESPONDE/ AGONICO?
• PARO CARDIACO/RESPIRATORIO
• RESPIRACIONES INEFECTIVAS/ AGONICAS
VIA AEREA DIFICL
• PREDICE DIFICIL INTUBACION
VIA AEREA FALLIDA
• INCAPACIDAD PARA INTUBAR
• INCAPACIDAD PARA MANTENER OXIGENACION
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4.  1.5 .- 8 % PACIENTES
 1: 2000 ( 1:300 en pacientes obstétricas)
 20% en lesión cervical
 30% cirugía laringe
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5. VIA AEREA DIFICIL
• Dificultad en realizar:
• Ventilación BVM
• Laringoscopia / IOT
• Dispositivos
Extraglóticos
• Cricotiroidotomía
• Evaluación Pre-IOT
VIA AEREA FALLIDA
• 3 Intentos Fallidos de
IOT x operador
experimentado
• Incapacidad de
mantener SatO2
>90% durante o
después de intentos
de Laringoscopia
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6.  “Vía Aérea difícil es algo que se anticipa yVía
Aérea Fallida es algo que se experimenta”

7. NECESIDAD DE IOT
INCONCIENTE / AGONICO?
PREDICE UNAVIA AEREA
DIFICIL?
SIR
INCAPACIDAD IOT # 3
INTENTOS O MANTENER
SATO2?
VIA AEREA CRASH
VIA AEREA DIFICIL
VIA AEREA FALLIDA
SI
SI
SI

8. • MASCARA – SELLO FACIAL
• Barba,Trauma facial, Fluidos en Cara
M
• OBESIDAD
• IMC > 26/ Embarazadas / Obstrucción
deVía Aerea
O
• AGE
• Edad > 55 años – PérdidaTono
Muscular
A
• NO DIENTES
• Deprime Cara – Dejar Prótesis hasta la
IOT
N
• SNORES / STIFF
• Disminución Compliance Pulmonar /
Resistencia Bronquios
S

9. L
LOOK
E
EVALUAR
3-3-2
M
MALAMPATI
O
OBSTRUCCION
N
NECK

10.  I : UVULA, PALADAR
BLANDO, PILARES
ANTERIORES
 II : UVULAY PALADAR
BLANDO
 III: NO UVULA / SOLO
PALADAR BLANDO
 IV: PALADAR DURO

11. GLOTIS
COMPLETA
GLOTIS
POSTERIOR
SOLO
EPIGLOTIS
NO GLOTIS
NI EPIGLOTIS

12. DISTANCIATIRO-MENTONIANA
> 6.5 cm

14. TRAUMATICAS NOTRAUMATICAS
Fracturas Faciales (Le Fort,..)
Congenitas Oseas (micrognatia,
paladar hendido, Boca peq…)
Lesión Columna Cervical
Congenitas No Oseas (Macroglosia,
Dientes protruyentes, ..)
Quemaduras
Adquiridas (Tumores, Angioedema,
cuerpo extraño)
Trauma Oral Fluidos (vómito , hematemesis)
Trauma de Cuello (laringe,…)
LimitaciónVisibilidad Laringe
(sangrado, hematoma, edema)

16. • RESTRICCION
APERTURA ORAL
R
• OBSTRUCCIONVIA
AEREA
O
• DISTORSION /
DISRUPCION VIAA
AEREA
D
• STIFF – COMPLIANCE
PULMONARO RIGIDEZ
CUELLO
S

17. • SURGERY
• ALTERACION ANATOMIA
S
• HEMATOMA/ ABSCESO
H
• OBESIDAD
O
• RADIOTERAPIA
• DISTORSION / CICATRIZ
R
• TUMOR (ACCESOY
SANGRADO)
T

18.  MALA POSICION DEL PACIENTE
 FALLA DE ASISTENCIAAPROPIADA
 FALLA EN LUZ DE LARINGOSCOPIO
 FALLA EN USO DE HOJAS MAS LARGAS
DEL LARINGOSCOPIA CUANDO SE
NECESITA
 FALLA EN ELTAMAÑO DELTOT
 FALLA DETENER ELEMENTOS
ADYUVANTES PARA INTUBACION
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19.  “Después de preoxigenación, administrar un
inductor potente seguido de un relajante
muscular para inducir rápida inconsciencia y
parálisis muscular para intubación
orotraqueal.”
 Preoxigenación – Inducción - Relajación
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20. VENTAJAS
• Aumenta tasa éxito de IOT
• Prevención de aspiración
• Contrarrestar el aumento de
catecolaminas
• Evitar el aumento en la PIC
• Facilita IOT al eliminar
Reflejos protectores
• Disminuye discomfort pte
• DisminuyeTraumaVia aerea
• Facilita el Control de Columna
Cervical en IOT
DESVENTAJAS
• Efectos adversos de
medicamentos
• Intubación Prolongada que
lleva a hipoxia
• Intubación Emergente
(CRASH) que lleva a
cricotiroidotomía u otro
procedimiento de emergencia

21. PREPARACION
PREOXIGENACION
PREMEDICACION
INDUCCION Y RELAJACION MUSCULAR
POSICIONAMIENTO
INTUBACIONY CONFIRMACION
MANEJO POST-INTUBACION

22.  O2 al 100% por MNR por 3 minutos
 NO utilizarVPP para evitar regurgitación y
Broncoaspiración
 SiVPP necesaria = Sellick (controvertido)
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24. LIDOCAINA: 1.5 mg/K
FENTANYL: 2-3 mcg/K

25.  INDICACIONES
 PIC ELEVADA
▪ CONTROVERSIAL
▪ SUPRIME EL REFLEJO DETOS
▪ POTENCIAL DE DISMINUIR PIC x MANIPULACION V.A.
▪ RELATIVAMENTE SEGURAY POCO PROBABLE CAUSAR
DAÑO.
 HIPERREACTIVIDADVIA AEREA
(BRONCOESPASMO)
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26.  CONTRAINDICACION
 ALERGIA A ANESTESICOTIPO AMIDA
 BLOQUEOCARDIACO SEVERO /BRADICARDIA
 WOLF-PARKINSON-WHITE
 PUEDE EMPEORAR SHOCH HIPOVOLEMICO O
CARDIOGENICO

27.  DISMINUYE RESPUESTA SIMPATICA
SECUNDARIAA LA LARINGOSCOPIA
 INDICACIONES
 ELEVACION DE PIC
 ENFERMEDAD ISQUEMICA, ANEURSIMA
CEREBRAL O AORTICO, DISECCION O RUPTURA DE
VASOS
 Debe ser administrada en premedicación.
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28.  EFECTOSADVERSOS
 Hipotensión (pacientes compromiso
hemodinámico dependientes tono simpatico)
 Depresión respiratoria (hipoventilación previa a la
inducción)
 Torax Leñoso
▪ Idiosincrática
▪ Dosis y velocidad de infusión en presencia de Rel. Musc.
▪ Dar dosis en 30-60 seg

29. MEDICACION DOSIS INICIO DURACION INDICACION
LIDOCAINA 1.5 mg/ K 45-90 seg 10-20 min
HEC
ASMA
FENTANYL 1-3 mcg/K 2-3 min 30-60 min
HEC
Isquemia
Miocardica /
aneurisma /
Disección

31.  Barbitúrico (GABA)
 Acción Ultra-Rápida
 Hipnosis (No analgesia)
 CEREBROPROTECTOR
 Disminuye el Consumo Oxigeno Cerebral (COC)
 Disminuye Flujo Sanguíneo y PIC
 VENODILATADORY DEPRESOR MIOCARDICO
 DOSIS = 3 mg/K
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32. INDICACIONES
• PIC ELEVADA
• STATUS EPILEPTICUS
CONTRAINDICACIONES
• HIPERREACTIVIDAD V.A (Libera Histamina)
• Porfiria (Activa enzima del ataque)
• HIPOTENSION /SHOCK

33.  Benzodiazepinas (GABA)
 Hipnosis y Amnesia.
 Inicio acción 1.5 – 2.5 min = pobre inductor
 VASODILATADORY DEPRESION
MIOCARDICA
 No es el único.
 Dosis 0.2-0.3 mg /K
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34.  IMIDAZOL (GABA)
 HIPNOSIS (NO ANALGESIA)
 ESTABILIDAD HEMODINAMICA
 ATENUA PIC ELEVADA
 Disminuye FSC y COC
 Mantiene PPC ( Estabilidad Hemodinamica)
 DOSIS = 0.3 mg /Kg
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35. INDICACIONES
• Paciente Inestable
• PIC Elevada
CONTRAINDICACIONES
• SHOCK SEPTICO
• Bloqueo 11-B-Hidroxilasa
• Insuf. Suprarenal ( Cortisol y Aldosterona)
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37.  ANALGESIA,AMNESIAY ANESTESIA
 Receptores NMDA – disminuye excitación
 Acción en receptores opioides = analgesia
 LIBERA CATECOLAMINAS
 AumentaTA y FC
 Puede compensar PIC elevada y mantener PPC
 RELAJACION MUSCULO LISO BRONQUIAL
 Broncodilatación
 PRESERVA REFLEJO LARINGEO : Util enV.A. Dificil
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38. INDICACIONES
• HIPERREACTIVIDAD V. AEREA
• HIPOVOLEMIA / HIPOTENSION
• SHOCK SEPTICO
CONTRAINDICACIONES
• Hipertensión
• Enfermedad Isquémica (Normotensos)

39.  Hipnótico
 Receptor GABA
 Disminuye GC y PIC
 Hipotensión
 ReducciónTA por vasodilatación directa
 Depresión Miocárdica Directa
 Disminución Perfusión Cerebral
 Solo en pacientes Estabilidad Hemodinámica
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40. INDUCTOR DOSIS INICIO ACCION INDICACION
CONTRA-
INDICADO
PENTOTAL 3 mg/K 30 seg 5-10 min
TCE
HT Endocraneana
Status Epilepticus
Shock / Inestable
HiperreactividadV.A.
PORFIRIA
MIDAZOLAM 0.3mg/K
1.5-2-5
min
15-30
min
Sedación
NO ISR
Inestabilidad
Hemodinamica
ETOMIDATO 0.3mg/K
15-45
seg
3-12 min
Shock / Inestable
TCE / HEC
Sepsis (Insuf .SR)
KETAMINA 1.5mg/K
45-60
seg
10-20
min
Shock / Inestable
Sepsis
Hiperreaactividad
V.Aerea
Vía Aerea Difícil
Isquemia Cardíaca
Normotensos
PROPOFOL 1.5 mg/K
15-45
seg
5-10 min NO ISR
Shock / Inestable
HEC /TCE

41. DESPOLARIZANTE (SuccinilColina)
• INHIBIDOR NO-COMPETITIVO
• AGONISTA
• NO RESPONDE A AChE
• ES METABOLIZADO POR PSEUDO-
COLINESTERASA EN PLASMA
RAPIDAMENTE
NO-DESPOLARIZANTE (Rocuronio)
• ANTAGONISTA COMPETITIVO
• DESPLAZADO POR NIVELES Ach
(INHIBIDORES AChE)
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42.  Inhibe Receptores Muscarínicos y Nicotínicos
 Simpático y Parasimpático
 Muscarínicos cardíacos= Bradicardia
 Inicialmente Fasciculaciones – Parálisis
 Resistente a AChE
 Sensible a Hidrólisis PseudoChE Plasmática
 Solo una fracción alcanza la placa neuromuscular
 DOSIS = 1.5 mg/K
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43. INDICACIONES
• Relajante Muscular de ELECCION en ISR
CONTRAINDICACIONES
• Hx Personal /Familiar de Hipertermia Maligna
• Desorden de Colinesterasas Familiares
• Condiciones predisponen a Hiperkalemia

44. FASCICULACIONES
HIPERKALEMIA
HIPERTERMIA MALIGNA
BRADICARDIA
BLOQUEO N/M
ESPASMO MASETERO

45. Estimulación de Receptores NicotínicosACh
 Aumento Presión IntraOcular
 Aumento Presión Intracraneana
 Aumenta Presión Intragástrica

46.  Situaciones Normales
 K aumenta 0.5 mEq/L después de SCh
 Situaciones Especiales
 Aumento K 5-10 mEq/L
 Sobreexpresión de Receptores Inmaduros Extra-
sinápticos
▪ Tiempos prolongados de Apertura en Canales K
 Rabdomiolisis (Miopatías / Distrofia Muscular)

47. • > 5 Días - Cicatrización
• No correlacionado con %AC
QUEMADURA
• > 5 días – 6 meses
• Desorden Neuromuscular
Progresivo (EM, ELA):vida
• Desorden Neuromuscular
Transitorio (GB, botulismo)
DENERVACION
(TRM / ACV)

48. • > 5 Dias hasta meses
CRUSH Injury
• Desuso/ atrofia Muscular
• > 5 días
Infección
Severa
• Anciano Postrado
• Varios días
Inmovilización
Prolongada

49. • CONTRAINDICADO
• Receptores +
Rabdomiolisis
MIOPATIAS
• Falla Renal (Aguda /
Crónica)
• Depende Nivel K+
HIPERKALEMIA

50.  Inhibidor Competitivo de Receptor Ach
 Compiten con Ach por receptor en unión
Neuro-Muscular
 Ausencia de Fasciculaciones
 Reversión con Inhibidores deAChE
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51.  Diferencias en
 Potencia
 Tiempo de Inicio (Esm< Norc< Pav)
 EfectoVagolítico ( Pav > Norc> Esms)
 INDICACION
 Cuando SCh está contraindicada
 Mantenimiento de Relajación Post-Intubación
 Sin contraindicaciones conocidas

52. RELAJANTE DOSIS INICIO ACCION
SUCCINILCOLINA
(KELICIN)
1.5 mg /K 45 seg 6-10 min
VECURONIO
(NORCURON)
0.01 mg/K 1-1.5 min 60-75 min
ROCURONIO
(ESMERON)
1 mg /k 60-75 seg 40-60 min

53. MEDICAMENTO DOSIS INICIO INDICACION CONTRAINDICADO
LIDOCAINA 1.5 mg/ K 45-90 seg
HEC
ASMA
FENTANYL 1-3 mcg/K 2-3 min
HEC
Isquemia Miocardica /
aneurisma / Disección
PENTOTAL 3 mg/K 30 seg
TCE/HEC
Status Epilepticus
Shock / Inestable
HiperreactividadV.A.
PORFIRIA
KETAMINA 1.5mg/K 45-60 seg
Shock / Inestable
Sepsis
Hiperreaactividad
V.Aerea
Isquemia Cardíaca
Normotensos
ETOMIDATO 0.3mg/K 15-45 seg
Shock / Inestable
TCE / HEC
Sepsis (Insuf .SR)
PROPOFOL 1.5 mg/K 15-45 seg NO ISR
Shock / Inestable
HEC /TCE
SUCCINILCOLINA
(KELICIN)
1.5 mg /K 45 seg
VECURONIO
(NORCURON)
0.01 mg/K 1-1.5 min
ROCURONIO (ESMERON) 1 mg /k 60-75 seg
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