Documento para apoyo

1. MANEJO INICIAL DEL
POLITRAUMATIZADO

3. Dos o más lesiones traumáticas graves
( periféricas o viscerales) que repercuten
negativamente sobre una o varias de sus funciones
vitales, amenazando su supervivencia.

4. • Daño de la vía aérea
• Laceración del tronco encefálico
• Lesión alta de la columna cervical
• Ruptura aórtica / cardiaca
Ocurre en segundos o minutos, en el
ambiente prehospitalario
MUERTE INMEDIATA
50% de las muertes

5. 13 Abril 2013
Dr. Walter Velarde Arteaga

6. • Hematoma epidural, subdural
• Hemo/neumotorax
• Hemorragia Intra-abdominal
• Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos
largos.
MUERTE PRECOZ
Minutos a horas después del arrivo
a Sala de Emergencias
30% de las muertes
LA HORA DE ORO

9. • SRIS / Sepsis
• Sindrome de Disfunción Multiorgánica
• FOM
• Daño cerebral
TERCER PICO (días a semanas)
Días o semanas. Secuelas de la hipoperfusion
orgánica experimentada en el período post
injuria
20% de las muertes

12. REVISION
PRIMARIA
REVISION
SECUNDARIA
OBJETIVOS
ATLS
ATLS
Evitar la muerte
Hacer dx específicos

13. FALLA EN LA
OXIGENACION
DE ORGANOS
VITALES
MUERTE
POR
TRAUMA
LESION DEL
SNC

14.  Revisión primaria y resucitación
inicial.
- Medidas complementarias.
 Revisión secundaria y resucitación
continua.
 Estabilización, tratamiento definitivo
de las lesiones.

15. Identificación y resolución de las
causas de muerte inmediatas:
Vía aérea obstruida,
Inadecuada oxigenación y ventilación
Incorrecta hemodinámica
El objetivo de esta fase NO es el dx
de lesiones concretas.

16.  A– (Airway) vía Aérea con control de la
columna cervical.
 B – (Breathing) ventilación.
 C – (Circulation) Circulación con control de
hemorragias.
 D – (Disability) Déficit neurológico.
 E – (Exposure / Envirommental) Exposición:
desvestir completamente al
paciente. Prevenir la hipotermia.

17. REVISION PRIMARIA
CON RESUSCITACION INICIAL
ABCDE
O2 Célula

18. Examinar vía aérea superior: permeable.
Maniobras: - Elevar mentón.
- Levantamiento de la mandíbula.
IOT.
Collarín cervical: hasta descartar lesión
de la columna cervical.

20.  Requieren asegurar una vía aérea definitiva
(IOT):
- Inadecuada ventilación u oxigenación.
- s´ECG < 8 ó que precise traslado.
- Heridas en cuello o cara que amenacen permeabilidad
de vía aérea.
- Lesiones múltiples graves.
- Shock grave.
- Pacientes agitados.

29. VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS
Intubación guiada retrógrada
Intubación nasotraqueal
Intubación con fibra óptica
Mascara laríngea
Cricotirotomía

31. RESPIRACION
• Sonidos respiratorios iguales en ambo lados?
• Contar la FR
• Palpar enfisema subcutáneo, fracturas
costales y expansión torácica asimétrica
• Observar excursión torácica
• Inspeccionar por segmentos flácidos
Todos los pacientes con trauma
grave deberían recibir oxígeno al 100%

32. Intercambio Gaseoso adecuado.
Ventilación: & función adecuada Pulmones,
Pared Torácica y Diafragma.
Auscultación, Percusión, Inspección y Palpación.
Agudos: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.
TÓRAX INESTABLE.
HEMOTÓRAX MASIVO
NEUMOTÓRAX ABIERTO
¡ACTUAR!

38. - Volumen Sanguíneo y Gasto Cardiaco:
Hipotensión de origen hipovolémico :
. Estado de conciencia.
. Color de la piel.
. Pulso.
Taquicardia + frialdad = shock
hipovolémico
- Hemorragia:
Identificar y controlar hemorragia externa:
presión directa.

39. Control de hemorragias :externas,
intratorácicas, intrabdominales o
retroperitoneales.
Reposición de Volumen: shock en el
politraumatizado es hipovolémico.

45.  Dos vías venosas en el sitio más accesible y con
menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.
 Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº
14) y cortas,
 No se colocaran vías centrales durante la revisión
primaria
 hemograma, bioquímica (fundamental conocer la
glucemia), estudio completo de coagulación,
gasometría y para cruzar y reservar sangre.
 Infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides,
coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre
no en microondas):
- Rapidamente 2000ml en adultos y 20 ml/Kg en niños.

47. SHOCK
• Perfusión tisular inadecuada
- Resultado de un flujo cardiaco disminuido o
mal distribuido producto de una variedad
de etiologías.
• Puede conducir a muerte dentro de horas a
días si ocurre un daño orgánico irreversible

48. INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA
METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION
Examen físico * Piel sudorosa, fría
* Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia,
obnubilación, coma ).
* Flujo urinario disminuido
* Relleno capilar prolongado
Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente
* Taquicardia, bradicardia
* Hipotensión
* Taquipnea
* Hipotermia
* Índice de shock (FC/PAS > 0,9)
Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica
* Lactato incrementado
* Déficit de base aumentado

49. SHOCK HEMORRAGICO
• Mayoría de pacientes con trauma.
• Sitio de sangrado encontrado y
controlado.
• La clasificación del Shock hemorrágico
se relaciona con los diferentes grados
de pérdida de volumen sanguíneo
• El volumen sanguíneo en un adulto:
7% del peso corporal ideal (5 L en una
persona de 70 Kg).

50. PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE
EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre
(en mL)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000
Pérdida de sangre
(% del volumen de
sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de
pulso
< 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70)
Presión del pulso
(mm Hg)
Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia
respiratoria
14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito urinario
(mL/h)
> 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado
mental/SNC
Ligeramente
ansioso
Medianamente
ansioso
Ansioso, confuso Confuso, letárgico
Reemplazo líquido
(regla 3:1
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y
sangre
Cristaloides y
sangre

51. FLUIDOS PARA RESUCITACION
Restaurar los signos vitales y un flujo urinario
adecuado
• Cuando el sangrado intracavitario no ha sido
controlado todavía, el objetivo es “hipotensión
permisiva” :mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg
• Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado
ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin
controlar
• La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en
pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe
ser optimizada.
• No respuesta a la terapia con volumen: otras causa
de shock: disfunción miocardica, taponamiento
cardiaco, neumotorax a tensión, neurogénico,
sepsis.

53.  Detectar afectación neurológica que
requiera actitud terapéutica urgente.
- Nivel de conciencia: s’ECG
(oxigenación, perfusión, traumática,
metabólicas, drogas)
- Reactividad Pupilar.
- Signos de Focalización.
- Nivel de Lesión Medular.

54. 13 – 15 : LEVE
9 - 12 : MODERADO
3 - 8 : GRAVE

56. E: EXPOSICION/CONTROL
AMBIENTAL
.
Evitar la triada MORTAL: hipotermia,
coagulopatía y acidosis.
• Desvestido completamente
• Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la
Hipotermia)
• La sala de examen debe mantenerse a una
temperatura templada.
•Calentar soluciones.

57. Aporte de O2
Monitorización EKG.
Sonda Urinaria: diuresis horaria.
Sonda Nasogástrica: evitar o reducir la distensión gástrica.
Otras Monitorizaciones: FV,
AGA, Oximetría de pulso.
Rayos X, TAC, FAST, LPD

60. REVISION SECUNDARIA
CON RESUSCITACION CONTINUA
ABCDE

61. Anamnesis o evaluación médica completa y una
exploración sistemática y detenida de pies a cabeza,
buscando signos y lesiones concretas.
 Anamnesis:
A – Alergias.
M – Medicación habitual.
P – Patologías o enfermedades previas.
Li – Libaciones y últimos alimentos.
A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el
accidente y su mecanismo.
 Examen físico:
Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas,
abdominales o pélvicas que comprometan la vida
del paciente tienen prioridad quirúrgica.

62. Historia Clínica:
- Trauma Cerrado.
- Trauma Penetrante.
- Lesiones por Quemadura y Congelamiento.
- Ambiente Peligroso.
Examen Físico: cabeza, estructura maxilo-facial, cuello y
columna cervical, tórax, abdomen, periné/recto/vagina y ,
sistemas musculoesqueléticos y neurológico
Procedimientos especiales.
Medicación necesaria: PAT, ATB, analgésicos.

64. Estudios diagnósticos especializados:
- Rx adicionales.
- TAC
- Urografía
- Angiografía
- Broncoscopía
- Esofagoscopía

65. Constantemente.
Monitorización contínua.
Alivio del dolor.

66. Centro de trauma.
Atención médica especializada.

68. GRACIAS