CES202101 - Clase 9 - Emergencias oncológicas - Parte 2/2

Emergencias Oncológicas
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2020

Objetivos
• Identificar con confiabilidad la neutropenia febril en el contexto de tratamiento
con quimioterapia citotóxica.
• Conocer los factores de riesgo, enfoque diagnóstico de urgencias, y manejo
empírico inicial de la neutropenia febril.

Urgencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata

Emergencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata
Peligrosa

Page 5
Emergencias oncológicas
▪ S. Vena cava superior
▪ Compresión epidural
▪ Taponamiento cardíaco
▪ Obstrucción de víscera
▪ Aérea
▪ S. Pilórico
▪ Intestinal
▪ Biliar
▪ Urinaria
▪ Hipertensión endocraneana
Mecánicas
▪ Hipercalcemia asociada a
malignidad
▪ Sindrome de secreción
inapropiada de hormona
antidiurética
▪ Acidosis láctica
▪ Hipoglicemia
▪ Insuficiencia adrenal
Metabólicas
▪ Neutropenia febril
▪ Sindrome de lisis tumoral
▪ Reacciones infusionales
▪ S. Hemolítico-urémico
▪ Colitis neutropénica
▪ Cistitis hemorrágica
Asociadas al tratamiento
Reto diagnóstico y terapéutico

Temario
Hipercalcemia asociada a cáncer
Neutropenia febril
Compresión medular
S. Lisis tumoral
S. Vena cava superior

Hipercalcemia asociada a malignidad

Page  8
 Mieloma múltiple
 Ca mama
 Cáncer de cabeza y
cuello
 Cáncer de pulmón
 Ca renal
 Cáncer de cérvix uterino
 Linfomas
Tumores
 Astenia / Fatiga
 Letargo / Confusión
 Anorexia
 Constipación
 Polidipsia / Poliuria
 Náusea / Vómito
 Debilidad muscular
 Arritmias
Clínica
Ca corregido(mg/dL) =
Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 -
Albúmina(gr/dL) )
Ca (mMol/L) =
Ca sangre (mg/dL) * 0.25
Calcio sérico
Generalidades

Hipercalcemia asociada a cáncer
Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer
Tipo Frecuencia Metástasis
óseas
Agente
causal
Tipo de tumor
Hipercalcemia humoral
asociada a malignidad
80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales,
ovario, endometrio, mama
Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma
Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma
Hiperparatiroidismo
ectópico
<1% Variable PTH Variable
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Page  10
Anorexia,
náuseas,
pérdida de
peso,
debilidad,
constipación y
alteraciones
en el estado
mental
Calcificación
metastásica (en
órganos)
Coma
Arritmias
Severidad (calcio sérico)
Náuseas y vómito severos,
deshidratación, disfunción
renal, estado confusional
severo con pérdida de la
conciencia
. Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Short QT interval
J-wave
EKG of hypercalcemia

Diagnóstico
Fuente: Instituto Nacional de Cancerología (Colombia), 2013
https://intranet.cancer.gov.co/Guias_y_%20Protocolos/Protocolos/Protocolo_Hipercalcemia_Maligna.pdf

Hidratación

Tratamiento farmacológico

Hypercalcemia
Ionized-calcium Serum PTH levels
Hypercalcemia confirmed
Low PTH
Humoral hypercalcemia of malignancy

To treat or not to treat
“Most patients who experience hypercalcemia
of malignancy are in the last few weeks of their
lives, as shown by a median survival of 35 days
and a 2- year mortality of 72% in those with
aerodigestive squamous cancer, and it is also
predictive of early death in patients presenting
with multiple myeloma”
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies. Emerg
Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

IV Fluids
Bisphosphonates or
Denosumab
HHM that you decide to treat
Zoledronic acid 4 mg IV
Denosumab 120 mg SQ (if renal dysfunction)

HUMORALHYPERCALCEMIAOFMALIGNANCY-HHM
Critical Path
Critical response
W ho Trigger Definition Critical data
Em ergency Room evaluation
Serum Calcium (corrected) >1
0.5 m g/dL
(2.63 m m ol/L)
Measure PTH and phosphorus
HHM:↑Ca + ↓PTH + ↓P
Sym ptom atic or Life threatening
Im m ediate therapy for
sym ptom atic + cCa >1
2 (iCa >8)
or any with cCa > 1
4
Bisphosphonates
Fluid replenishm ent with norm al saline
Zoledronic acid 4 m g IV
Denosum ab 1
20 m g SQ (renal dysfunction)
Main causes
Multiple m yelom a, Breast,
Squam ous carcinom a of
the head and neck, Lung,
Kidney, Uterine cervix
“Stones, bones, abdom inal m oans, and psychic groans”.
Progressive decline in m ental function, w eakness,
anorexia, thirst, constipation, nausea, vom iting,
decreased urine output, possible com a
H
ighdon, AmJ F
amPhys, 2018
Median survival is 35
days
Stop thiazides,
supplemental calcium,
vitamin D and lithium
Mechanism
PTH related peptide (80%, true HHM)
Bone m etastases (about 20%)
Others: less than 1
%

Compresión epidural metastásica

Definición: compresión
por tumor del saco dural
Page  21

Page  23
Compresión epidural
 Ocurre en 5% de los
cánceres metastásicos
 Presentación inicial de
hasta 10% de los
cánceres metastásicos
 Consecuencias
devastadoras si no es
tratada a tiempo
 Cuadri/para-plejía
 “total care”
Epidemiología
 Masa de la vértebra que
comprime el canal medular
 Masa paravertebral que
atraviesa forámenes.
 Colapso óseo con
desplazamiento de
fragmentos óseos
Mecanismos
 70% - Torácico
 20% - Lumbar
 10% - Central
 30% - Múltiples.
Ubicación
Generalidades
 Pulmón
 Mama
 Próstata
 Mieloma
 Linfoma
Etiología
 Dolor de espalda
 Transtornos esfínteres
 Debilidad miembros con
nivel
 Hipoestesia con nivel
Clínica

Compresión epidural: presentación
clínica
 Síntomas
 Dolor espontáneo en espalda: 96% (aumenta
con movimientos – tos)
 Debilidad 86%
 Déficit sensitivo 80%
 Disfunción autonómica 64%
 Exploración física
 Elevación de una pierna estirada
 Flexión del cuello
 Percusión vertebral
 Pérdida de sensibilidad y parestesias
 Zona de anestesia: 2 vertebras del nivel de
compresión
 Dolor radicular en regiones cervicales o
lumbosacras: Unilateral o bilateral
 Irradia: brazos, lumbar y piernas
 Dolor radicular por compresión de las raíces
dorsales: - Bilateral, en banda o cinturón
Page  24

Compresión epidural: presentación
clínica
 Signos motores:
 - Debilidad, espasticidad y dificultad para
extensión muscular
 - Reflejo plantar
 - Reflejos tendinosos exaltados
 - Pérdida de fuerza y sensibilidad: precede a
trastornos esfinterianos
Signos iniciales de compresión medular
Signos de Lhermitte
- Sensación eléctrica u hormigueo
- Recorre dorso, brazos, piernas
- Se produce al flexionar o extender el cuello
- Síndrome de la cauda equina
- Lumbalgia
- Disminución de la sensación en zona glútea y
perineal
- Disfunción rectal y vesical
- Impotencia sexual
- Arreflexia
Page  25

Compresión epidural: presentación clínica
 Dolor de espalda de inicio reciente
 Dolor que empeoracon la recumbencia
 Dolor que empeoraa la percusión de las vértebrasinvolucradas
 Déficits motores (debilidad en las cinturas escapulares y/o pelviana)
 Eventualmente, sindrome decauda equina
- Incontinencia
- Pérdida de lasensibilidad en “silla de montar”
 Paraplejía
Page  26

 Resonancia Nuclear Magnética
- Sensibilidad: 100%
- Con contraste (preferible), pero también es altamente eficaz sincontraste.
- Se debe evaluar TODAlacolumna (Cervical, Dorsal, Lumbar y Sacra)
- Coexistencia de múltiples sitios de compresión epidural en 30% de lascompresiones epidurales
Compresión epidural: diagnóstico

Compresión epidural: tratamiento
Page  29
- Aliviar el dolor y recuperar función neurológica
- Mayor éxito: pacientes que caminan y conservan control esfinteriana con
inicio tratamiento en 24-36 h del diagnóstico.
- 75% conservan la ambulación
- Parapléjico: 10% volverán a caminar
Dexametasona
- Dosis de carga : 10-100 mg
- 16-96 mg diarias fraccionadas
- IV 24 mg c/6h
Pacientes ambulantes
- 80% permanecen ambulantes tras tratamiento
Pacientes no ambulantes
-16-47% recuperan la deambulación
Pacientes plejicos: 0-14% de respuesta
Deterioro en ≤ 48 h: respuesta del 0%
Mejoría del dolor: 3 al 10 día
Colapso vertebral: Radioterapia es negativa, mejor cirugía

Compresión epidural: tratamiento
Page  30
Tratamiento quirúrgico
Indicación: esperanza de vida > 3 meses y una región / establecer el diagnóstico (de-novo)
- Laminectomia : pobres resultados
- Compresión arco posterior vertebral
Tratamiento con radioterapia
Indicaciones:
- No apto para Cirugía
- Múltiples niveles de compresión
- Baja expectativa de vida
Técnica de radioterapia
AP/PA: Preferida: Lumbar
- Distribución + Homogénea de la dosis
PA: Dosis más altas: Torácico
DOS CAMPOS LATERALES OPUESTOS
-Cervical
MARGEN: 2 vertebras superiores e inferiores
PROFUNIDAD:
- Masa tumoral o donde se produce compresión
- 5-6 cm en cervicales y torácicas
- 8-10 cm en lumbar
Dosis Recomendada
- 3 Gy × 10 : Más Recomendada (30Gy)
- 4 Gy × 5
- 8 Gy × 1 (pobre expectativa de vida)
- 2.5 Gy × 15 : 37.5 Gy
- 2 Gy x 20

Compresión epidural: enfoque
Cáncer metastásico
Odolordeespaldaprogresivocon alteraciónneurológica
Dolor de espalda de
origen reciente
Especialmentesihaydebilidad,hipoestesia,cambiosesfinterianoso
francaparaplejía.
RM contrastada de
columna CTLS1
Compromisomultinivelen30%
Interconsulta: Oncología, ,
Radioterapia, Neurocirugía
Iniciar esteroides: ie,
dexametasona 6 mg q6h
Puedenretrasarlaparaplejiaen paciente no yaparapléjicopor1-3
días
Urgente
Higdon ML, Am Fam Physician, 2018
1CTLS: cervical, torácica, lumbar y sacra

Referencia recomendada
Page  32
Para una revisión más exhaustiva:
Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord
Compression. Longo DL, ed. N Engl J Med.
2017;376(14):1358-1369.

SPINALCORDCOMPRESSION-SCC
Critical Path
Critical response
W ho Presentation Critical action ASAP
Consultation: Oncology,
Neurosurgery,
Radiotherapy
Consider Dexam ethasone
6 m g/kg q6h
Im m ediate W hole spine MRI
More than 1site in close to 30%
Em ergency RT vs Surgery
Multidisciplinary decision
5 big ones
Breast, Myelom a,
Lym phom a, Lung, Prostate
5% of m etastatic can cer Back pain +
Lim b weakness / gait
disturbance /
sphincter abnorm ality
De-novo
Not very often Name of the game:
Start appropriate therapy
before paralysis
H
ighdon, AmJ F
amPhys, 2018
Once paralyzed, there is no
going back

Sindrome de lisis tumoral
Page  34

Sindrome de lisis tumoral: definición
 La muerte celular súbita masivalibera sustanciasintracelulares(ie, ácido úrico, fosfatos, calcioy potasio) que
sobrepasan la homeostasis, causandoun sindrome de lisistumoral.
Page  35

Sindrome de lisis tumoral: generalidades
 Tiende a ocurrir dentro de los primeros 7 días de iniciadotratamiento antineoplásico (usualmente
quimioterapia)
 Ocurre con mucha mayor frecuencia en leucemias agudas, y linfomas de altísimo grado.
 Es menos común en tumores sólidos.
 Ocasionalmente, puede ocurrir con radioterapia, terapia dirigida o, espontáneo.
 Factor de riesgo: disfunción renal
Page  36

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Cánceres asociados a SLT en adultos
Linfoma no Hodgkin 28%
Leucemia mieloide aguda 27%
Leucemia linfoide aguda 19%
Leucemia linfoide crónica 10%
Mieloma múltiple 3.9%
Enfermedad de Hodgkin 1.6%
Tumores sólidos 1%

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Factores de riesgo para SLT
Tipo de tumor Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Linfoma difuso de células grandes
Leucemia linfoide aguda
Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta
rápida a tratamiento)
Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm)
Incremento LDH (> 2 x LSN)
Leucocitos > 25000/uL
Función renal Falla renal pre-existente
Oliguria
Ácido úrico basal >7.5 mg/dL
Terapia eficaz citorreductiva Variable

HiperKalemia
Eflujo de potasio Hiperfosfatemia
Catabolismo de
purinas
Arritmias
Imbalance calcio /
fósforo
Depleción de
volumen
Liberación ácido
nucleico
Hiperuricemia
Precipitación de
cristales de urato
Insuficiencia renal
aguda

Sindrome de lisis tumoral: presentación clínica
 Azotemia
 Hiperuricemia
 Hipocalcemia
 Hiperkalemia
 Hiperfosfatemia
Page  40
Si no lo sospecha,
PAILAS!

Sindrome de lisis tumoral: definición
Definición de laboratorio de SLT – Cairo-Bishop
Variable Valor Δ del basal
Ácido úrico ≥ 8 mg/dL ↑ 25%
Potasio ≥ 6 mg/L ↑ 25%
Fósforo ≥ 4.5 mg/dL - 1.45 mMol/L ↑ 25%
Calcio ≤ 7 mg/dL - 1.75 mMol/L ↓ 25%
NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7
días después de quimioterapia citotóxica
Sindrome de lisis tumoral - Clínico
Criterios de laboratorio (arriba), más al menos uno de los siguientes
Arritmia cardíaca
Muerte súbita
Creatinina ≥ 1.5 el límite superior de lo normal
Convulsiones

Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop
Grado
Complicación 1 2 3 4 5
Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte
Arritmias No requiere
tratamiento
Tratamiento no
urgente
Sintomática o
requiere de
dispositivo
Con peligro
para la vida
Muerte
Convulsiones Ninguna Una
generalizada,
controlada con
anticonvulsiva
nte; hasta
varias focales,
infrecuentes,
que no afecten
las actividades
diarias
Convulsiones
con alteración
de la
consciencia.
Convulsiones
pobremente
controladas.
Convulsiones
con pobre
respuesta al
tratamiento
Status
epilepticus,
convulsiones
de difícil
control -
prolongadas
Muerte
LSN: Límite superior de lo normal
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Catabolismo de
purinas
Hipoxantina
Xantina
Ácido úrico
Alantoína
Xantina oxidasa
Xantina oxidasa
Urato oxidasa / Rasburicase
Alopurinol
Alopurinol

Sindrome de lisis tumoral: enfoque
Identificar pacientes a
riesgo
Leucemiasagudas,linfomasdealto/altísimogrado.
Monitorizar: Cr, Acido
úrico, K, P, Ca
Especialmente,durantelaprimerasemanadeiniciadael tratamiento
citotóxico.
Mantener hidratación,
alopurinol
Paraprevenirdañorenal,arritmias,muertesúbitao convulsiones
Interconsulta: Nefrología
Posible diálisis
Se puede considerar
rasburicasa
Sise instauraSLTgrado3-4

TUMORLYSISSYNDROME-TLS
Critical Path
Critical response
W ho Trigger Critical action Critical data
High serum Uric acid, high creatinine, high
K, high P, low Ca
Do the Cairo-Bishop assessm ent
Sym ptom atic or Life threatening
Acute renal failure
Malignant hyperkalem ia
Electrolyte disturbances
Arrhythm ias
Seizures
Prevention
Pre-chem o hydration with norm al Saline
Allopurinol
Consider prophylactic rasburicase in
high basal uric acid or pretreatm ent
renal dysfunction
Big ones
Burkitt’s lym phom a,
lym phoblastic lym ph om a,
Acute Lym phocytic
Leukem ia, Acute Myeloid
Leukem ia, Germ -cell
tum ors
Cytotoxic chem otherapy.
Acute leukem ia-like chem o
-3 until +7 days after the initiation of chem o
All effort must be
made to prevent &
treat TLS as these
malignancies tend to
be highly curable
Once established TLS can
be fatal. ICU care is
needed, including
hemodialysis.
H
ighdon, AmJ F
amPhys, 2018

Sindrome de vena cava superior

Sindrome vena cava superior: definición
 Se instauraun sindrome de vena cava superior cuandolacompresión gradual por tumor de lavena cava
superior cuando entra a la aurículacausaedema y flujo retrógrado.
Page  47

Page  48
 Neoplásica (90%)
 Ca pulmón – 80%
 Linfoma – 5%
 Células germinales
 Carcinoma de mama
 Metástasis
mediastino
 No neoplásico (10%)
 T. Benignos / bocio
 Trombosis
 Aneurisma de aorta
 Mediastinitis fibrosante
Causas
 Insidiosa
 Edema facial
 Tos
 Disnea
 Ronquera
 Dolor torácico y de
hombro
 Circulación colateral en el
tórax
 Plétora / cianosis
Clínica
 Rayos X de tórax
 Normal
 Ensanchamiento
mediastinal
 Derrame pleural
 TAC de tórax
 Colapso de vena
cava superior
 Edema de tejidos
blandos
 Circulación colateral
 Masa
Imágenes
Emergencia oncológica

Sindrome de Vena Cava Superior

Sindrome de vena cava superior – Clasificación de Yu
Grado %
0 – Asintomático 10 Dx radiológico.
1 – Leve 25 Edema / cianosis
2 – Moderado 50 Disfaga / tos / alteración movimiento cabeza u ojos /
alteración visual.
3 – Severo 10 Edema cerebral (Cefalea / mareo)
Edema laríngeo leve / moderado.
Disminución reserva cardíaca (síncope con
movimiento)
4 – Amenaza vida 5 Edema cerebral severo (confusión)
Edema laríngeo severo (estridor).
Compromiso hemodinámico (síncope, hipotensión)
5 - Fatal <1 Muerte.

Page  52
 Diuréticos
 Cabeza elevada
 Oxígeno
Paliativo
 Tratamiento de la
neoplasia
 NSCLC:
Radioterapia
 SCLC:
Quimioterapia
 Linfoma:
Quimioterapia
 No neoplásico
 Trombosis:
anticoagulación /
fibrinolisis +/- retirar
el catéteter
Específico
 Obstrucción traqueal
 Supervivencia mediana: 6
meses
Peligro inminente
Manejo

Stent vena cava superior.
 Restaura flujovenoso.
 Percutáneo por yugular,
subclaviao femoral.
 Indicaciones:
- Severo.
- Paliación.
 Antiplaquetarios.

Sindrome de vena cava superior: enfoque por tipo de tumor
 Tumoressensibles a tratamiento
antineoplásico
- Linfomas
- Cáncer de pulmón de célulaspequeñas
- Tumores germinales
- Cáncer de pulmón de célulasno pequeñas
(grado 1-2)1
 Tumoressensibles a tratamiento
antineoplásico
- Se tratan IGUAL a pacientes SIN sindrome
de vena cavasuperior
- A menudo tienen supervivencias largas
1Considerar stent, seguido portratamiento en cáncer de pulmón de células no pequñas, con sindrome de vena cava superior grado 3

 Tumoresque requieren cirugía
- Timomas
- Tumor germinal con masa residual post-
tratamiento
 Tumoresque requieren cirugía
- Se realiza cirugía (pueden recibir
quimioterapia neoadyuvante).

 Pobres candidatos a tratamiento
- Mesotelioma
- Desempeño 2-4
 Pobres candidatos a tratamiento
- Individualizar
- Considerar radioterapia paliativa
- Considerar stent si grado 3 o 4
- Consulta a cuidado paliativo exclusivo

Sindrome de vena cava superior: enfoque
Edema facial – buen
desempeño
En cáncer de pulmón,linfomao tumormediastinal(especialmente).
TAC contrastado de
tórax
Seobservalalesióntumoralcolapsandolavenacavasuperior
Grado 4
Stent
Manejo
multidisciplinario
Grado 1-3, tumor
desconocido
Biopsia
Manejo
multidisciplinario
Grado 1-3, tumor
conocido
Manejo
multidisciplinario
RT, cirugía,
quimio…

RT
 Plétora, edema facial y
de cuello
 Ingurgitación venosa,
circulación colateral
 Ensanchamiento
mediastinal
 Colapso vena cava
superior, masa - NSCLC

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