DEFINICION, TRATAMIENTO, DIAGNOSTICO

1. SINDROMES CORONARIOS
AGUDOS

2. DEFINICION
HACE REFERENCIA AL GRUPO DE SÍNTOMAS ATRIBUIDOS AL
DESBALANCE ENTRE SUPLENCIA Y DEMANDA DE OXIGENO AL
MIOCARDIO OCACIONADO POR LA DISMINUCION SUBITA DEL APORTE
DE OXIGENO.
• Dolor torácico
• Síntomas adrenérgicos
• Síntomas de disminución del gasto cardiaco

3. ETIOLOGIA
1.- ATEROESCLEROSIS: presencia de una placa vulnerable de ateroma
que promueve la formación de trombos que llegan a obstruir
totalmente la luz del vaso

4. • 2.- OTRAS:
• ESPASMO CORONARIO (ANGINA DE PRINZMETAL)
• EMBOLISMO CORONARIO
• MALFORMACIONES CONGENITAS
• ENFERMEDADES MICROVASCULARES

5. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Se han identificado 7 principales factores de riesgo de coronariopatías:
• EDAD
• GENERO (MASCULINO)
• ANTECEDENTE FAMILIAR
• TABAQUISMO
• HIPERTENSION
• HIPERCOLESTEROLEMIA
• DIABETES
• (COCAINA)

6. DIAGNOSTICO
• MAS IMPORTANTE LA ANAMNESIS QUE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
• DOLOR: retroesternal, tipo opresivo, repentino, continuo, no pulsátil, que
no se modifica con los movimientos. Irradiaciones: hacia hombros,
mandíbula, brazo izquierdo, muñecas y palmas. Intensidad: variada
Acompañado de sudoración fría, taquicardia, disnea, palpitaciones.
• ELECTROCARDIOGRAMA signos de: isquemia, lesión e infarto
• MARCADORES BIOQUIMICOS CKMB y Troponina

8. ELECTROCARDIOGRAMA
ISQUEMIA
Cambios en la polaridad y morfología de la onda T
SUBENDOCARDICA SUBEPICARDICA

9. LESION
Las lesiones en el electrocardiograma están representadas en el segmento ST

12. MARCADORES BIOQUIMICOS
• CPK-MB: obsoleta, baja sensibilidad en microinfartos y en angina inestable
• TROPONINA: aparecen a partir de las 4 hrs.
Troponina I : < 0.4 = 1%
1- < 2 = 3,4%
5- < 9 = 6%
> 9 = 9%
También guían el tratamiento
• MIGLOBINA: sensibilidad alta en el diagnostico precoz
• Proteina C reactiva: > 3 mg/L
• Péptidos natriureticos B

13. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
• DISECCION AORTICA
• PERICARDITIS
• ENFERMEDADES ESOFAGICAS
• GASTROINTESTINALES SUPERIORES
• ENFERMEDADES PULMONARES
• NEUMOTORAX
• TROMBOEMBOLIA PULMONAR / INFARTO PULMONAR
• NEUROPATICOS/ OSTEOMUSCULARES
• PSICOGENOS
• TAPONAMIENTO CARDIACO
• MEDIASTINITIS

14. ANGINA PECHO ESTABLE
Isquemia cardiaca ocasionada por obstrucción fija, donde se presenta
la sintomatología (dolor toracico) cuando ocurre un aumento en la
demanda de oxigeno por el miocardio, Y que seden con el reposo o con
un vasodilatador menor a 20 minutos.

16. ANGINA INESTABLE
• “Cuadro producido por insuficiencia coronaria aguda y grave, que no
llega a producir infarto del miocardio, y que aparece en forma
impredecible y en el reposo mayor a 20 minutos.

20. CLASIFICACION DE KILLIP PARA IAM

21. TRATAMIENTO
García Piza Jessica
Jazmín/Gutiérrez Rodríguez Grecia
Gabriela

22. Para el restablecimiento del flujo sanguíneo  PCI en los primeros 90 mins o
fibrinólisis en los primeros 30 mins de la llegada al servicio de urgencias.
Mantenimiento de la permeabilidad de la arteria coronaria  Anticoagulación e
inhibidores plaquetarios.
Manual de medicina de

23. Manual
de
medicina
de
urgencias.
Tintinalli

24. Probabilidad de dolor
cardíaco
Monitor cardíaco
Catéter I.V.
Oxígeno
complementario.
Las arritmias se tratan
…
Ácido acetilsalicílico
Px con sospecha de ACS
Dosis de 160 – 325 mg
(masticable).
Nitroglicerina oral y
transdérmica.
Para angina de pecho
Sulfato de morfina.
Cuando la molestia
torácica isquémica no
se controla a pesar de
la NTG.
Precaución:
Hipotensión y px con
infarto del miocardio
inferior.
Dosis sublingual
Repetir 2 veces
hasta un total de 3
comprimidos, en
intervalos de 2-5
mins.
NTG I.V. a
dosis de 5-10
µg/min.
En caso de presión
arterial limitrofe.
Contraindicada:
Infarto del ventrículo
derecho.
Efecto secundario:
Cefalea.
Manual de medicina de
urgencias. Tintinalli

25. •Se añade al AAS y reduce el
riesgo combinado de muerte
cardiovascular, infarto del
miocardio o apoplejía.
• En px con NSTEMI y STEMI
de riesgo moderado a alto,
así como en los que se les
llevará a cabo una PCI.
• Personas alérgicas al AAS.
• Incrementa el riesgo de
hemorragia.
Tienopiridina
clopidogrel
• Propiedades anticoagulantes.
• Desventajas
• La anticoagulación puede
neutralizarse con protamina (
1mg de protamina por 100 U de
UFH)
Heparina no fraccionada
• Mayor biodisponibilidad, menor
unión a proteínas, semivida más
prolongada y efecto
anticoagulante más confiable.
• Se administra en dosis
subcutáneas y no necesita
vigilancia de laboratorio.
• Para ACS se relaciona con una
disminución de la isquemia y el
IM.
• Enoxoparina: Px con angina de
pecho inestable o NSTEMI es
aceptable; en px >75 años se usa
con precaución por su mayor
riesgo de hemorragia
intracerebral.
Heparina de bajo peso
molecular vs UFH
Manual de medicina de
urgencias. Tintinalli

26. Intervención coronaria percutánea.
Se recomienda el tx de PCI en las primeras 48 hrs
en px con alto riesgo que tienen UA/STEMI,
angina de pecho/isquemia recurrente, y en
quienes muestran incremento de la troponina y
depresión del segmento ST.
Manual de medicina de
urgencias. Tintinalli

27. • Antes de administrar
trombolíticos, se debe obtener
el consentimiento informado
(cuidando de que se
comprendan los riesgos).
• Se debe evitar la punción
arterial, lo mismo que la
flebopunción o la colocación de
un catéter central en zonas que
no son fáciles de comprimir.
NO SE TIENE ACCESO A LA
PIC
Fibrinoliticos en px con
STEMI Tiempo transcurrido
< 6 a 12 h a partir del inicio
de los síntomas y el ECG
tiene una elevación del
segmento ST de por lo
menos 1 mm en dos o más
derivaciones contiguas
Recibir Anticoagulante en
dosis completas

28. • A. El activador de plasminógeno hístico (tPA)
• b. La reteplasa (rPA)La principal ventaja de la reteplasa es que se
administra como un bolo (doble) más que una infusión.
• c. La tenecteplasa (TNK)
• d. La estreptocinasa (SK)

30. La complicación más
importante de los
trombolíticos es la
hemorragia
(hemorragia
intracraneal).
Se puede utilizar
crioprecipitado y
plasma fresco
congelado para tratar
de neutralizar la
fibrinólisis debida a
los trombolíticos.
Si esto no detiene la
hemorragia, entonces
son necesarias las
plaquetas o los
antifibrinolíticos
(ácido aminocaproico
o ácido tranexámico).

31. Bloqueadores β
orales
Indicación especifica
Se pueden iniciar en
las primeras 24 h de
hospitalización en px
contraindicaciones
Metoprolol
Atenenolol

32. • Los pacientes con AMI e inestabilidad hemodinámica persistente y dolor o
aquellos en quienes no se ha restablecido el flujo sanguíneo tras la
administración de trombolíticos, son elegibles para angioplastia de rescate
La CABG de urgencia también está indicada en estos casos.
• Los que tienen choque cardiógeno resistente se deben someter a una
angioplastia de urgencia. La bomba con globo intraaórtico u otros
dispositivos de asistencia ventricular izquierda también se utilizan en estos
enfermos.
• Las personas con AMI o UA que presentan dolor torácico persistente,
cambios ECG, arritmias o afectación hemodinámica, necesitan cuidados
intensivos cardiacos.
• Las que tienen UA y dolor torácico resuelto, ECG normal o con cambios
inespecíficos y ninguna complicación, se deben ingresar y atenderse en una
cama con vigilancia.

33. TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
Karen Mariela Olea Silva
Celeste Alejandría Muñoz Álvarez

34. TEV
TEP
TVP
Tromboembolia venosa
Trombosis venosa profunmda Tromboembolia pulmonar

35. Factores de riesgo
La falta de FR no es protección absoluta
Estasis
• Obesidad
• Viajes largos
• Inmovilidad
• ICG
• Embarazo
• Edad avanzada
hipercoagulabilidad
• estrógenos
• Trombofilias
• Neoplasia maligna
• puerperio
Lesión endotelio
• CVC permanente
• Cirugia
• Traumatismo
mayor
• Trastorno
inflamatorio

36. ETIOLOGÍA
El 90% de las embolias pulmonares se originan en
TVP en las extremidades inferiores
20% asintomáticas y un 30% de las sintomáticas se
extienden a las venas del muslo ( 2 sem) 40-50% dan
origen a embolias clínicamente significativas
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/EmboliaPulmonar
.html

37. FISIOPATOLOGIA
v/q = +1
Compensación
- surfactante
Derivación
- GC
- Retorno
sangre O2
ICC
Isquemia ventricular
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/EmboliaPul
monar.html

38. CLÍNICA
TVP Dolor pantorrilla, pierna
Eritema , edema,
signo de Homan (no es
sensible, ni específico)
Flegmasia cerulea
dolens
Flegmasia alba dolens

39. CLINICA
• DISNEA AGUDA
• DOLOR TORÁCICO
• TAQUICARDIA INEXPLICABLE
• HIPOXEMIA
• SÍNCOPE
• ESTADO DE CHOQUE
SÍNTOMAS MAS
FRECUENTES:
Disnea
Dolor torácico
pleurítico o no
Ansiedad
Tos , síncope
Confusión, convulsión.
SIGNOS FRECUENTES:
Hipoxemia
Taquipnea
Taquicardia
Hemoptisis
Diaforesis
Febrícula
Los signos de TVP 50% de los px Embolia masiva: hipotensión, hipoxemia
Paro cardiopulmonar

40. DIAGNÓSTICO Y DD
DD
Asma, neumonía
EPOC, neumotórax
Derrame pleural
.
Angina de pecho
IAM, ICC
Pericarditis, taquiarritmias
Distensiones musculares
costocondritis
Ansiedad /hiperventilación
RESPIRATORIOS CARDIOVASCULARES DOLOR

41. Valoración de la probabilidad antes de la
prueba.
• Se debe considerar la probabilidad de embolia pulmonar antes de tomar la decisión de iniciar las pruebas,
que se se reservan para px con probabilidad más alta que un umbral de prueba.
• Si los criterios son negativos el riesgo de EP es de 1% a los 45 días- ya no se hacen más pruebas para EP .

42. • Cuando no se puede descartar la EP por medio de PERC se usa la probabilidad previa a la prueba : la
experiencia del médico o la clasificación de la embolia pulmonar de Wells
Riesgo bajo : <2 puntos (3.4%) Riesgo moderado: 2-6 puntos 27.8% Riesgo alto: >6 (78.4%)

43. • Cuando los signos y síntomas sonc ompatibles con DVT sin PE , la probnabilidad precia puede determinarse
con la regla de decisión para DVT de Wells
Bajo riesgo: 1 punto (3%) riesgo moderado: 1-2 puntos (17%) riesgo alto: = o > 3 (75%)

44. • Ecografía dúplex (elección TVP) dos ecografías dobles engativas a
intervalos de una semana conlleva a un riesgo <1% de TVP y EP.
• La TAC con medio de contraste , con o sin flebografía de la extremidad
inferior (es la prueba de elección para descartar PE).
• Gammagrafías de la ventilación y perfusión. Se usa cuando no TAC.

46. Pruebas alternativas.
• Cardiopulmonares sistemáticas:
• Hipoxemia en la oximetría de pulso
• Disminución del dióxido de carbono teleespiratorio
• Radiografías torácicas: cardiomegalia o atelectasia, oligoemia
focal (signo westermark) o una opacificación densa en forma
de cúpula periférica (giba de hampton)

47. Tratamiento

48. El tratamiento de Tromboembolia venosa consiste en
estabilización inicial, tx anticoagulante y tx trombolitico en
casos graves. Siempre que se sospeche de EP se debe
verificar en forma continua el ritmo cardiaco, P/A y
oxigenación del pulso
1.- Administrar Oxigeno complementario para
mantener oximetría de pulso >95%
2- Administrar líquidos cristaloides iv si es necesario
para aumentar la precarga y corregir la hipotensión
3. Se logra la anticoagulación mediante la
administración de HNF iv o HBPM subcutánea

49. • HNF -> 80U/kg mediante un bolo inicial, seguido de
18U/kg/hr
• HBPM ->Dalteparina: 100U/Kg SC c/12h o 1.5mg/kg
SC cada dia
• Enoxaparina: 1mg/kg SC c/12hr o
1.5mg/kg SC cada dia
• Tinzaparina: 175U/kg SC cada dia
4. Cuando hay contraindicaciones para la heparina como en la
trombocitopenia inducida por heparina, se de administrar un
anticoagulante distinto: Fondaparinux, Lepirudina

50. 5. Los anticoagulantes orales como warfarina se
pueden iniciar junto con el tratamiento con
heparina. Dosis inicial de 5mg cada dia
6. El tratamiento trombolitico se debe considerar en
algunos pacientes con tromboembolia venosa.
Las principales contraindicaciones
para el tratamiento trombolitico
son enfermedad intracraneal,
hipertensión no controlada,
cirugía mayor o traumatismo
reciente, hemorragia en curso y
metástasis
Alteplasa 50-100mg en
infusión IV durante 4hrs

51. • Las ventajas del tratamiento trombolitico es para los que tienen EP
masiva, definida como una embolia pulmonar de gran tamaño que se
acompaña de inestabilidad hemodinámica (P/A sistólica <90mmhg)
• Dosis alteplasa: 100mg en infusión administrada durante 2 hrs

52. 7. Considerar un filtro en la VCI cuando ha resultado
ineficaz el tratamiento anticoagulante, cuando la embolia
pulmonar masiva se acompaña de trombosis venosa
profunda considerable y persistente
8. La trombectomia quirúrgica puede ser una opción
para los pacientes con embolia pulmonar masiva que
no responden a la trombolisis
9. Los enfermos estables con embolia pulmonar deben
hospitalizarse y vigilarse en una cama telemétrica. Los que
muestran signos de afectación circulatoria y todos los que
reciben tratamiento trombolitico se deben ingresar en una
unidad de cuidados intensivos

53. Bibliografía
• David M. Cline, O. John Ma, RitaK. Cydulka, Garth D. Meckler, Daniel
A. Handel, Stephen H.Thomas. Tintinalli, Manual de Medicina de
Urgencias.7ª. Ed. México, D.F: Mc graw-Hill;2012.