Este documento presenta un protocolo para el manejo de la vía aérea difícil en situaciones de urgencia. Describe los predictores de una intubación difícil, diferentes dispositivos para facilitar la intubación o ventilación, y un algoritmo modificado para el manejo de la vía aérea difícil en el contexto de emergencias. También explica la técnica de intubación rápida de secuencia para prevenir la aspiración durante la intubación de pacientes críticos fuera del hospital.

1. MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Javier Goitia Martín.
Médico del S.A.M.U. Asturias. UVI Móvil de Mieres.
Sesión clínica 9 de Marzo de 2005.
Introducción
El manejo de la vía aérea es una de las
grandes preocupaciones del personal de Urgencias y
Emergencias. No poder intubar ni realizar una
ventilación adecuada a un paciente, constituye una de
las emergencias más temidas. De su correcto manejo
va a depender en muchas ocasiones la vida del
paciente. Es fundamental tener las ideas muy claras
en este campo y seguir siempre una pauta de
actuación protocolizada. El objetivo de esta sesión
clínica consiste en dar a conocer un protocolo de
actuación aplicado a las urgencias que nos podemos
encontrar en la UVI Móvil y al material de que
disponemos.
La mayoría de la documentación existente
en este campo proviene de la especialidad de
Anestesiología, concretamente de la Asociación
Americana de Anestesiología (ASA). En 1990
estableció un protocolo de actuación en la vía aérea
difícil, a partir del cual se han ido elaborando diversas
revisiones. Estos protocolos son de fácil seguimiento
en áreas de quirófano, donde se dispone de todo el
material necesario para controlar las situaciones de
Vía Aérea Difícil (VAD), pudiendo además anticipar el
problema y estar preparado para solucionarlo. En el
área de Urgencias y Emergencias no es posible
anticipar el problema y además el material de que
disponemos es mucho menor que en los quirófanos.
Por estas razones, la incidencia de VAD en el ámbito
extrahospitalario es mucho mayor.
Definición de VAD
Es aquella situación clínica, en la cual,
personal experimentado, tiene dificultad para la
intubación, ventilación con mascarilla facial o ambas.
Intubación difícil: Cuando se necesitan más
de tres intentos o más de 10 minutos.
Dificultad para ventilar con mascarilla facial:
Es la incapacidad para mantener una Sat O2 > 90%,
ventilando con Ambú conectado a Oxígeno al 100%.
La intubación endotraqueal es considerada
como la maniobra de elección para el control de la vía
aérea en pacientes críticos. Aproximadamente un 1 –
2% de los pacientes tienen una intubación difícil. En
situaciones de emergencias, este porcentaje puede
llegar hasta el 20%, sobre todo en los
politraumatizados. En estas situaciones debemos de
estar preparados para utilizar alternativas a la
intubación que nos permitan proporcionar una buena
ventilación al paciente. Para ello nos podemos servir
de diversos dispositivos que nos pueden facilitar la
intubación (dispositivos facilitadores) o bien sustituirla
por otros medios (dispositivos supraglóticos o vía
transtraqueal).
Al tiempo que se expone el protocolo
adaptado a las situaciones de urgencia (ver algoritmo),
iremos comentando las características de los
dispositivos, deteniéndonos en aquellos que
disponemos en la UVI Móvil.
Intubación orotraqueal
Antes de establecer que estamos ante una
VAD, debemos conocer y aplicar la técnica correcta de
intubación. No nos vale decir “que la intubación es
imposible”, si antes no hemos alineado bien la cabeza,
o no hemos elegido la pala del laringoscopio correcta,
o tenemos poca luz en la bombilla…etc.
Predictores de intubación difícil
Los predictores de intubación difícil, tienen
su máxima utilidad en el campo de la Anestesia, en el
cual podemos predecir qué paciente va a ser
complicado de intubar y vamos a estar preparados
para esta eventualidad. En las Emergencias, estos
predictores tienen una utilidad muy limitada.
Generalmente nos damos cuenta que es una
intubación difícil cuando al introducir el laringoscopio,
no vemos las cuerdas vocales. Estos predictores nos
pueden servir para no ser muy insistentes en la
intubación y pasar a utilizar otros dispositivos.
FACTORES PREDICTORES DE INTUBACION
DIFICIL
 Historia previa de intubación difícil.
 Infecciones laríngeas (epiglotitis;
abscesos).
 Lesiones ocupantes de espacio de la vía
aérea.
 Dificultad para la flexión del cuello (Artritis
Reumatoide; Politraumatismo…).
 Limitación de la apertura de la boca.
 Asimetría facial.
 Incisivos superiores largos.
 Micrognatia.
 Macroglosia.
 Distancia Mento-hioidea < 3 traveses.
 Distancia Tiro-hioidea < 2 traveses.
 Angulo del maxilar inferior muy recto.
 Distancia esternón – mentón < 18 cm.
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2.  Mallampati grados III y IV
 Presencia de cifosis o de papada.
ALGORITMO VIA AEREA DIFICIL MODIFICADA PARA SITUACIONES DE URGENCIA
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Material para la intubación
Es necesario disponer del material
adecuado para proceder a la intubación:
 Fuente de oxígeno (fija o portátil).
 Ambú con reservorio.
 Cánulas de Guedel.
 Aspirador y sondas.
 Laringoscopio y juegos de palas.
 Pinzas de Magill.
 Tubos de intubación de diferentes tamaños.
 Jeringas de 10 cc.
 Cinta de retorta.
 Fonendoscopio.
 Fiador para el tubo.
 Lubricante.
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3.  Carro de “paradas” con lo necesario para
realizar Resucitación Cardiopulmonar
Avanzada, incluyendo monitor –
desfibrilador.
 Elementos de seguridad “biológica” para el
que va a realizar la técnica.
Hay que comprobar previamente, que todo el material
está en perfectas condiciones para su utilización.
Medicamentos
El uso de medicamentos en la técnica de
intubación no solo es conveniente sino también
obligatorio. La única situación en la que no es
necesario la utilización de medicación es en la Parada
Cardiorrespiratoria. Se dividen en 6 grandes grupos.
El grupo 1 se utiliza para disminuir la ansiedad del
paciente y para utilizar menos dosis del fármaco
inductor. El grupo 2 se puede utilizar para disminuir la
incidencia de fasciculaciones secundarias a la
Succinilcolina. El grupo 3 Se utiliza para disminuir la
respuesta hemodinámica a la intubación. Esta
respuesta puede ser Simpática o Parasimpática
(vagal). El grupo 4 Para reducir el dolor que provoca
la respuesta simpática (el grupo 3 se puede sustituir
por grandes dosis de analgésicos). El grupo 5 para
producir el grado de inconsciencia necesario y el
grupo 6 para favorecer la intubación.
FARMACOS UTILIZADOS EN LA INTUBACION
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4. Posición del reanimador
En ocasiones, la medicina de Emergencias
obliga a proceder a la intubación en situaciones y
posiciones complicadas. Bien por la orografía de
terreno si estamos en la vía pública, bien por el
escaso espacio existente en algunos domicilios y
estorbos producidos por los muebles. Los pocos
estudios que existen sobre este tema recomiendan lo
que es obvio. La postura del reanimador debe de ser
en la que se encuentre más cómodo. En todo caso
refieren que el mayor porcentaje de éxitos ocurre
cuando el reanimador adopta la posición de decúbito
lateral izquierdo.
Posición de la víctima
Este es un punto de capital importancia para
conseguir intubar con facilidad y frecuentemente
olvidado por nosotros. Se trata de intentar alinear los
tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo) para poder
visualizar la las cuerdas vocales.
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5. Un punto importante es colocar una
almohadilla debajo del occipucio para alinear los ejes
faríngeo y laríngeo. Posteriormente hay que realizar
una hiperextensión del cuello para alinear con los
anteriores el eje oral. Por supuesto la última maniobra
no se puede realizar si es un politraumatizado. En este
caso se debe realizar una “intubación a 6 manos”. Un
reanimador sujeta el cuello lateralmente, otro se
encarga de quitar y poner el collarín y el último realiza
la intubación. La posición ideal de la víctima se la ha
llamado “la posición del olfateador” (sniffing).
Laringoscopia
Se sostiene el laringoscopio con la mano
derecha y se introduce en la parte derecha de la boca,
desplazando la lengua hacia la izquierda. Se avanza
hacia la epiglotis siempre con control visual. Una vez
que se ha llegado hasta la valécula, se realiza tracción
hacia arriba y hacia delante. Recordar que no hay que
hacer palanca ya que corremos el riesgo de romper
alguno de los incisivos superiores. Para visualizar
mejor las cuerdas vocales, podemos utilizar las
maniobras de Sellick o la de BURP:
 Sellick: Se realiza una presión sobre el
cartílago cricoides con el objetivo de
visualizar mejor las cuerdas y al mismo
tiempo evita la regurgitación gástrica.
 BURP: De la siglas en ingles Back
(posterior); Up (arriba); Rigth (derecha) y
Pressure (presión). El objetivo de esta
maniobra es la mejora en la visualización de
las cuerdas.
Una vez visualizadas las cuerdas vocales, se
introduce el tubo endotraqueal hasta que el balón
desaparece tras las cuerdas. Se hincha el balón y se
insufla a través del tubo, comprobando por
auscultación en los dos campos pulmonares y en el
epigastrio, su correcta colocación. Se fija, por último,
el tubo con cinta de retorta o con dispositivos
diseñados a tal fin.
Confirmación de la correcta colocación del tubo
Existen varios sistemas para saber si el
paciente está correctamente intubado. Una de las
causas más frecuentes de muerte por una mala
gestión de la vía aérea es la intubación esofágica no
reconocida.
Clínicos:
 Visualización directa del paso del tubo a
través de las cuerdas vocales. Este, casi
con total seguridad es el método más fiable
 Auscultación simétrica de ambos hemitórax
y ausencia de ruidos gástricos.
 Expansión correcta del tórax con la
insuflación pulmonar.
 Se ve en el interior del tubo, condensación
de vapor de agua cuando está
correctamente situado.
Dispositivos:
 Detectores de CO2 del aire espirado.
 Detectores esofágicos.
 Mantener una buena saturación de oxígeno.
Radiológicos:
 Por medio de la realización de una RX de
tórax se puede comprobar que el tubo está
correctamente colocado. Es una prueba de
obligado cumplimiento (siempre que se
disponga de ella).
Complicaciones de la intubación
Se dividen en tempranas (las producidas por
el acto de la intubación) y tardias (las producidas por
la permanencia del tubo en la traquea durante tiempo).
A su vez se pueden subdividir en traumáticas y no
traumáticas. Lo que está en nuestra mano es corregir
o prevenir en la medida de lo posible las
complicaciones tempranas.
Tempranas traumáticas: Laceración de la mucosa
oral, trauma dental, luxación de la articulación
temporomandibular, laceraciones laríngeas,
hemorragias… producidas por una mala técnica de
laringoscopia.
Tempranas no traumáticas: quizás son las
complicaciones más serias, ya que se incluyen la
intubación fallida, intubación esofágica, bronco-
aspiración, y las respuestas hemodinámicas
indeseables como hiper - hipotensión, arritmias
(bradicardias o taquicardias), elevación de la PIC;
hipoxemia; laringoespasmo…etc.
Intubación de secuencia rápida
(ISR)
Es una forma de manejo avanzado de la Vía
Aérea en casos de intubación no programada o con
sospecha o certeza de “estómago lleno”. Estas dos
situaciones se dan en casos de emergencia que
tenemos en la UVI Móvil, por lo que es nuestro
procedimiento de elección a la hora de intubar a un
paciente. El objetivo de la ISR es prevenir la
broncoaspiración y facilitar unas condiciones
adecuadas para la intubación. Es un procedimiento de
duración menor de un minuto en el cual se produce la
inconsciencia, analgesia y bloqueo neuromuscular por
medios farmacológicos y el aislamiento de la vía aérea
de la digestiva por medio de la intubación traqueal. La
única contraindicación para realizar esta técnica en las
situaciones de urgencia, es la inexperiencia del
operador, existiendo otros métodos, como los
dispositivos supraglóticos, que pueden estar más
indicados en este caso.
Secuencia de la ISR
Planificación
Debemos tener al paciente correctamente
monitorizado, con una vía venosa permeable y de
calibre suficiente. Se preparan las drogas que vamos
a utilizar y el equipo necesario de intubación
(comprobado su correcto estado y funcionamiento).
Oxigenación
Se procede a una preoxigenación los 5 minutos
previos a la intubación, con O2 al 100%. Se puede
administrar a través de mascarilla con reservorio o con
ambú conectado a una fuente de oxígeno a 15 litros
por minuto.
Premedicación
Tres minutos antes de la intubación, se puede
proceder a la premedicación, es decir, la
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6. administración de fármacos que reducen los efectos
hemodinámicas de la intubación (Atropina, Lidocaina)
como de las fasciculaciones de la Succinilcolina (dosis
pequeñas de vecuronio, rocuronio…). En este
momento hay que aplicar también la analgesia
(fentanilo o el más reciente ramifentanilo).
Inducción y relajación
Es el minuto cero. En este momento se administra la
inducción y el bloqueante neuromuscular si hemos
decidido utilizarlo.
Intubación
Se lleva a cabo a los 30-45 segundos de la inducción.
Es imprescindible la realización de la maniobra de
Sellick para evitar la regurgitación del contenido
gástrico.
Con esta secuencia de actuación realizada por
personal experimentado y en ausencia de factores
predictores de intubación difícil, es casi segura la
intubación endotraqueal sin problemas.
Últimamente están surgiendo estudios sobre la
necesidad o no, de administrar bloqueantes
neuromusculares en la ISR. En estos casos es
imprescindible la administración de opioides e
inductores a dosis elevadas.
También están surgiendo estudios sobre la idoneidad
de la maniobra de Sellick.
Dispositivos facilitadores
Se trata de dispositivos que se introducen
dentro del tubo endotraqueal y sirven para ayudarle a
introducirse en la tráquea. El que utilizamos en el
S.A.M.U. es el fiador o estilete flexible, que da la
forma que queramos al tubo. La única precaución que
hay que tener es que la punta del estilete no
sobrepase la punta del tubo, ya que podría causar
laceraciones de la mucosa.
Otros dispositivos facilitadores son los
estiletes luminosos, fibrobroncoscopios, los estiletes
de Eschmann y la guía de Frova. No se va a comentar
nada de estos dispositivos ya que solo se dispone de
ellos en el ámbito de la Anestesiología.
La intubación retrógrada se puede incluir
dentro de este grupo de dispositivos facilitadores,
aunque en mi opinión, prefiero incluirlo dentro de la vía
aérea invasiva.
Dispositivos supraglóticos
Si no podemos intubar al paciente en tres
intentos, o bien nos encontramos con una VAD,
tenemos que usar métodos alternativos para poder
ventilar correctamente y mantener una buena
oxigenación. El dispositivo supraglótico del que
disponemos es la Mascarilla Laríngea tipo Fastrach.
Se está empezando a suministrar a los Centros de
Salud en Asturias la Mascarilla Laríngea normal. Nos
vamos a detener en estos dos dispositivos, explicando
las características de cada uno. No disponemos del
resto de los dispositivos como el Tubo Laríngeo, el
Combitube o la Mascarilla Laríngea Proseal, por lo
que solo se indica de estos, las características más
relevantes.
Mascarilla Laríngea (LMA)
Se viene utilizando desde hace más de 20
años en Anestesia para procedimientos cortos, sin
riesgo de brocoaspiración. Desde hace bastante
menos tiempo se viene empleando en el ámbito de las
Emergencias en la VAD.
Se trata de un tubo que dispone en su
extremo de un manguito inflable de forma piriforme
con una abertura central. Una vez inflado el manguito
se adapta a la entrada de la laringe y permite el paso
del aire. Está fabricada con silicona y existen siete
tamaños para utilizar desde neonatos hasta adultos
grandes. Permite múltiples usos tras esterilización
(unos 40 usos según el fabricante)
Colocación:
Se realiza un deshinchado completo del manguito
(intentando que no quede ninguna arruga) y se lubrica
la parte posterior. Se introduce pegada al paladar con
la abertura hacia abajo, teniendo cuidado de no doblar
la lengua. Se empuja la mascarilla hasta donde
alcance nuestro dedo. Una vez llegado al final se infla
el manguito con un volumen que varía según el
tamaño de la Mascarilla y del paciente.
Indicaciones
 Procedimientos anestésicos cortos.
 En la Emergencia con segunda opción tras
la intubación orotraqueal o si no disponemos
del material de intubación.
Contraindicaciones
 Anomalías morfológicas del cuello o de
partes blandas que impidan la correcta
colocación de la Mascarilla Laríngea.
 Obesidad mórbida.
 Patología local de laringe o faringe
(tumores, hemorragias...)
 Traumatismo torácico.
 Pacientes que precisan ventilación con
presiones altas (EAP, Asma bronquial).
 Embarazo a partir de la 14 semana
(contraindicación relativa).
Puntos a tener en cuenta a la hora de usar la LMA
 No previene la regurgitación gástrica ni la
broncoaspiración.
 No inflar en exceso el manguito. Puede
provocar lesiones por presión.
 Se debe de intentar siempre la intubación
endotraqueal primero en casos de
Emergencias.
 Permite la inserción sin movilizar el cuello.
Tamaño Peso Volumen max
1 Hasta 5 kg 4 ml
1’5 5-10 kg 7 ml
2 10-20 kg 10 ml
2’5 20-30 kg 14 ml
3 30-50 kg 20 ml
4 50-70 kg 30 ml
5 70-100 kg 40 ml
6

7. 6 + 100 kg 50 ml
Mascarilla laríngea de Intubación o Fastrach
Es una variante de la Mascarilla Laríngea
convencional que presenta las siguientes
características diferenciales:
 Permite el paso a su través de un tubo
especialmente diseñado, de punta blanda
de silicona, por lo que permite la intubación
endotraqueal.
 Presenta un mango metálico, que permite la
inserción con una sola mano.
 Tiene un diseño anatómico, que favorece su
colocación sin necesidad de movilización del
cuello.
 Presenta una lengüeta elevadora de la
epiglotis al pasar el tubo.
La forma de colocación es similar a la LMA
convencional, lubricando la parte posterior del tubo e
introduciéndola pegada al paladar hasta notar un tope.
Se infla posteriormente el manguito, observando que
la mascarilla sobresale discretamente.
Tamaño Peso Volumen Max
3 30-50 kg 20 ml
4 50-70 kg 30 ml
5 70-100 kg 40 ml
Puntos a tener en cuenta a la hora de usar la LMA
 Las indicaciones y las contraindicaciones
son las mismas que la LMA convencional.
 No existen tamaños inferiores al 3 por lo que
no se puede poner en niños que pesen
menos de 30 kg.
 No protege, al igual que la LMA, de la
regurgitación gástrica.
 Requiere algo más de entrenamiento para
su correcta manipulación.
 El uso de tubos endotraqueales normales
(del nº 7 o 7,5) no está aconsejado ya que la
punta no es blanda y puede provocar
laceraciones.
Introducción del tubo a través del Fastrach
 Lubricar la punta del tubo.
 Introducir y sacar varias veces el tubo por el
Fastrach para lubricar el interior del tubo.
Esto se puede hacer antes de la colocación
de la mascarilla si tenemos pensado intubar
con este método.
 Sujetar firmemente el mango e introducir
suavemente el tubo. Realizar una maniobra
de elevación ligera de la Fastrach (sin
realizar palanca)
 Pasar suavemente el tubo a través de la
laringe. Si notamos resistencia hay que
parar y probar de nuevo.
 Inflar el manguito del tubo.
 Sacar la mascarilla según la imagen.
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8. Mascarilla Laríngea Proseal
Es una mascarilla laríngea con la
particularidad que presenta un tubo de drenaje
gástrico que permite pasar a su través una sonda
nasogástrica estándar.
Tubo Laríngeo
Es curioso como este dispositivo se llama
“tubo laríngeo” cuando en realidad se inserta a ciegas
en el esófago (esto ocurre en el 90 % de los casos).
Presenta dos balones para un correcto sellado, tanto
faríngeo como esofágico. Permite una buena
ventilación y puede ser usado por personal con poca
experiencia. En los últimos modelos se ha introducido
un tubo de drenaje gástrico al igual que la LMA
Proseal.
Combitube
Muy similar al tubo laríngeo pero dispone
dentro del tubo dos luces. Presenta también dos
balones para el sellado faríngeo y el distal que
generalmente es faríngeo. Una vez colocado hay que
insuflar por las dos vías para ver por cual de las dos
pasa aire a la tráquea. Utilizado por los paramédicos
americanos, pero está muy poco extendido en Europa
y en España.
Vía aérea invasiva
Los dispositivos para obtener una vía
transtraqueal deben de ser usados como último
recurso y por la imposibilidad de realizar las técnicas
anteriores. Es deseable disponer en todos los
servicios de Urgencias y Emergencias al menos de
uno de los dispositivos transtraqueales y el personal
estar formado para su correcta utilización.
Intubación retrógrada
Técnica poco conocida y que con poco
entrenamiento permite un alto porcentaje de éxitos al
primer intento. Tiene pocos riesgos y escasas
complicaciones en comparación con otros métodos de
vía aérea invasiva.
Se comienza con una punción en la
membrana cricotiroidea con un catéter i.v. del nº 14-16
dirigiendo la punta hacia la orofaringe. Se introduce a
su través, un pelo metálico de un kit de vía venosa
hasta que sale por la boca (se puede sacar con las
pinzas de Magill). Se introduce luego un tubo normal
que desciende hasta que llega a la traquea. Se retira
posteriormente el pelo metálico y se introduce el tubo
unos pocos cm más.
A mi entender es una técnica a tener en
cuenta cuando nos encontremos con una VAD,
aunque se precisa entrenamiento.
Ventilación JET transtraqueal
Existen kits de ventilación JET. Se punciona
la membrana cricotiroidea con un catéter lo más
grueso posible (12-14) orientado a 45 º en sentido
caudal. Se progresa el catéter y se retira la aguja. Se
conecta posteriormente a un sistema de alta presión o
JET Transtraqueal que permita un flujo suficiente para
una expansión torácica adecuada. La espiración se
realiza por la cavidad oral por lo que no está indicada
en situaciones de obstrucción de la vía aérea.
La utilización de catéteres iv normales no
está muy aconsejado, ya que se acodan con facilidad.
La conexión a una botella de O2 a 15 litros por minuto
permite una ventilación-oxigenación (flujo de aire) muy
pobre. La relación tiempo inspiratorio / tiempo
espiratorio tiene que ser de 4/1 o 5/1 para dar tiempo
al aire a salir pasivamente. Este “método casero”
permite mantener durante poco tiempo la ventilación
(unos 20 – 30 minutos)
Cricotiroidotomía
Hay en el mercado unos cuantos kits de
cricotiroidotomía percutánea y otras variantes como el
Minitrach, que nos evitan tener que realizar la
cricotiroidotomía quirúrgica, que es más difícil y con
más complicaciones. La técnica que disponemos en el
S.A.M.U. es el Minitrach, que permite introducir un
tubo de traqueotomía del nº 4. La técnica de
colocación consiste en una incisión vertical en la
membrana cricotiroidea y la posterior introducción de
un fiador en la tráquea sobre el cual se desliza el tubo
del nº 4.
La técnica de la traqueotomía percutánea
consiste en una punción traqueal con un catéter iv
conectado a una jeringa con Suero Salino que
burbujea al aspirar cuando la hemos introducido en la
tráquea. Se progresa el catéter y se retira ala aguja.
Se introduce a su través un pelo metálico que viene en
los kits. Se desliza por el pelo metálico la cánula de
traqueotomía (viene con un punzón que favorece su
introducción) hasta la traquea.
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9. Conclusiones
 El método de elección para aislar la vía
aérea en situaciones de emergencia es la
intubación endotraqueal.
 En el caso de VAD o imposibilidad para la
intubación, utilizaremos el dispositivo
supraglótico del que dispongamos. Fastrach
en el S.A.M.U o Mascarilla Laríngea en
Primaria.
 Sólo como última opción recurriremos a la
vía aérea invasiva.
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10. Conclusiones
 El método de elección para aislar la vía
aérea en situaciones de emergencia es la
intubación endotraqueal.
 En el caso de VAD o imposibilidad para la
intubación, utilizaremos el dispositivo
supraglótico del que dispongamos. Fastrach
en el S.A.M.U o Mascarilla Laríngea en
Primaria.
 Sólo como última opción recurriremos a la
vía aérea invasiva.
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