2. -
El contenido de ésta
conferencia no se ve
afectado por ningún
conflicto de intereses
3. Contenido
1. Historia
2. Epidemiologia
3. Generalidades intubación en urgencias
4. Definiciones
5. Evaluación de la vía aérea
6. Estrategias de abordaje
7. Dispositivos de salvamento
4. Historia
Emerg Med Clin N Am (2008) 1015-1027
1895
ALFRED
KIRSTEIN
1983
ARCHIE
BRAIN
194O
VALVAS
TIPO
MILLER
2000
DISPOSITIVOS
SUPRAGLOTICOS
5. Epidemiología
3% de los pacientes críticos hospitalizado fallecen en los primeros 30 minutos.
8% de los intentos de intubación de emergencia “van a Esofago”
Shjwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emegency airway
manament
In critically ill adults: a prospective investigation of 297 thacheal intubation. Anesthesiology
1995
La incidencia de intubación esofágica llega a ser hasta del: 8 a 18%:
Shjwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emegency airway
manament In critically ill adults: a prospective investigation of 297 thacheal intubation.
Anesthesiology 1995:82:367-376
Broncoaspiración del 4 al 15 %.
Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complicatios of emergency intubation
with and without paralisis
Am J Emerg Med
1999; 17.141-143
Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically III Paciente: Rapid-Sequence Intubation,
Chest 2005;127,1397-1412
6. Intubación En Urgencias
Primero intento :
83%
Primera vez : 90 %
Tasa de
Cricotiroidotomía :
0.9 %
Sagarin MJ, Barton ED, Chung YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more tan
6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005;46(4):328-36
El éxito se incrementa con la
experiencia:
R1 : 80%
R2 : 89%
R3 : 94%
Emergenciólogo 98%
7. Best evidence topic report. Rapid
sequence induction inthe emergency
department by emergency medicine
personnel.
No hay diferencias estadísticamente
significativas en cuanto al manejo de la
vía aérea de urgencias realizadas por
Emergenciólogos vs Anestesiólogos
Diddle C, Maloba M, Best evidence topic report. Rapid sequence induction in the emergency department by emergency medicine personnel: Emerg Med J
2006;23(1):62-4
8. Vía Aérea
Difícil
Situación en la cual un profesional experto
tiene problemas para ventilar con máscara,
intubar o ambas:
• Ventilación difícil con BVM
(Mala Oxigenación con BVM)
• Laringoscopia difícil
(NO se visualizan las cuerdas bucales)
• Intubación difícil
(Se logra la Intubación después de
múltiples intentos)
• Intubación Fallida
(NO es posible intubar después de
múltiples intentos)
The American Society Of Anesthesiologists, Inc,. Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiology 2013; 118:251-70
¿Qué es?
Vía aérea "en colisión“
paciente que está inconsciente y
apneico.
Está indicada la ventilación BVM
inmediata y la IOT sin pretratamiento,
inducción o parálisis.
Rapid Sequence Intubation Updated: Mar 23, 2017 .Keith A Lafferty, MD; Chief Editor: Ryland P Byrd, Jr, MD
9. INDICACIONES DE INTUBACION/SRI:
• Incapacidad para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias
• Incapacidad para proteger las vías respiratorias contra la aspiración
• No ventilar
• Falta de oxigenar
• Anticipación de un curso de deterioro que finalmente conducirá a
insuficiencia respiratoria
Rapid Sequence Intubation Updated: Mar 23, 2017. Keith A
Lafferty, MD; Chief Editor: Ryland P Byrd, Jr, MD
CONTRAINDICACIONES:
1. Obstrucción total de la vía aérea superior, que
requiere una vía aérea quirúrgica
2. Pérdida total de puntos de referencia faciales /
orofaríngeos, lo que requiere una vía aérea
quirúrgica.
3. Vía área en colisión.
10. Las guías actuales no están diseñadas
específicamente para el escenario
clínico de urgencias.
No es posible aplazar la intubación.
11. Incidencia de intubación difícil
en Anestesia
• 3% A 18%
Wilson IH, Kopf A. Prediction and management of diffuclt
tracheal intubation. Practical Proceduces 199;9:37-45
• 1.5 % A 8.5 %
Cosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway
with recommendations for management. Can J Anoesth 1998;45:757-76.
Incidencia de Via Aerea Fallida
• 0.13% A 0.3%
Cosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with
recommendations for management. Can J Anoesth 1998;45:757-76.
Realizar una acercamiento a las dificultades de la vía aérea en el paciente
críticamente enfermo no es completamente posible hasta en el 70% de los casos
Reynolds SF, Heffner J, Airway Management of the critical III patient: Rapid Sequence Intubation, Chest 2005; 127; 1397-1412
12. 1. Paciente con incisivo grandes (p < 0.001)
2. Distancia inter-incisivos reducida (p< 0,05)
3. Distancia Tiro-hioidea reducida (p< 0,05)
15. 15
Distancia Tiromentoniana
• Desde parte inferior de mandíbula a
borde superior tiroides
• Cuello hiperextendido
• Predictor de la POSICIÓN DE LA
GLOTIS con respecto a la
laringoscopia: a menor distancia,
glotis más anterior
Distancia T-M menor de 6,5
cm: posibles problemas
OJO !
Si es menor de 4 cm
VPP: 94%
VPN: 0,3%
16. 16
Distancia Esternomentoniana
• Desde manubrio de esternón a
parte inferior de mandíbula
• Indicador de la movilidad de
cabeza y cuello
Distancia E-M menor de 12,5 cm:
posibles problemas
17. 17
Test de Protrusion Mandibular
Sensibilidad similar a Mallampati
Especificidad mayor: ojo con grado III
18. Valoracion de las estructuras.
Facilita la realizacion de procedimientos en la
via aerea.
19. Predictores Via Aerea Dificil –
Dificultad Para La Intubacion
VENTILACIÓN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
El ronquido y la apnea obstructiva del sueño Historia de intubación difícil
Barba Distancia entre los incisivos 3 dedos
Mallampati III o IV Mallampati III o IV
Edad mayor o igual a 55 Disminución del rango de movimiento del cuello
Protrusión Mandibular limitada Sobremordida prominente
Distancia Tiromentoniana menor a 3 dedos Tiromentoniana distancia menor a 3 dedos
Índice de masa corporal mayor o igual 30
La falta de dientes
Gruesa anatomía del cuello / obesidad
20. Secuencia Rápida para Inducción e
Intubación
El estudio NEAR indico que la intubación utilizando la secuencia de intubación rápida tenia mas altas
tasas de éxito que cuando no se utilizaban 85-91% vs 76-86%.
Tasas mas altas de éxito menores complicaciones, menores complicaciones y menores tiempos
en la intubación.
21. Secuencia Rápida para Inducción e
Intubación
Hipoxemia: 19.2 %
Hipotensión: 17.8 %
Arritmia: 3.4 %
22.
23. Secuencia Rápida para
Inducción e Intubación
• Preparación
• Pre-oxigenación
• Maniobra de Sellick
• Agentes Inductores
• Relajantes musculares
• Otros Medicamentos
• Laringoscopia e Intubación
• Confirmación
• Plan de manejo Post-intubación
• Plan de Contingencia
24. POSICION DEL PACIENTE
Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation
and Controversies with Intubation .
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000.
En pacientes con vías aéreas normales, la MILS dificulta la intubación en 30 s y demora el
tiempo de intubación
25. Pre-oxigenacion
Pacientes adultos con capacidad funcional residual normal pueden tolerar
hasta 5 minutos de apnea antes de desaturarse.
Los pacientes urgentes usualmente tienen una CFR limitada y se
desaturan a los 2 min.
29. La elección del medicamento mas apropiado facilitara la
laringoscopia.
Aumento las tasas de éxito de la intubación.
Atenúa la respuesta fisiológica a la intubación.
Reducirá el riesgo de broncoaspiracion y otras complicaciones en
un 50 -70%.
30. RELAJANTES MUSCULARES
DROGAS DOSIS INICIO DURACION INDICACIONES PRECAUCIONES
succinilcolina 1,5 mg/ Kg IV
de bolo
30–60 5–15 Inducción de secuencia
rápida.
Contraindicaciones: personal o
familiar
antecedentes de hipertermia
maligna;
probable intubación difícil o
máscara
ventilación; conocido incontrolable
hiperpotasemia; miopatía; crónico
neuropatía / carrera; denervación
enfermedad o lesión después de "3
d; agolpamiento
después de la lesión "3 d; sepsis
después de" 7
re; quemaduras graves después de
"24 h
Precaución: insuficiencia renal
crónica
Rocuronio Altas dosis: 1
mg / kg IV
bolo.
45–60 45–70 Cuando está contraindicado
succinilcolina
Predecir difícil intubación y
ventilación; alergia a los agentes
relajantes musculares
aminoesteroideos .
32. Pre-intubación
Presencia de dos operadores
Carga de líquido (solución balanceada 500 ml “Lactato Ringer” ) en ausencia de edema pulmonar cardiogénico
Preparación de la sedación para un periodo prolongado de tiempo.
Pre-oxigenación durante 3 minutos con ventilación a presión positiva no invasiva en caso de respiratoria aguda el
fracaso (FiO2 100%, el nivel de ventilación con soporte de presión entre 5 y 15 cm de H2O para obtener un volumen
de ventilación pulmonar espiratoria entre 6 y 8 ml / kg y PEEP de 5 cm de H2O).
Durante la Intubación
Inducción de secuencia rápida: ketamina 1,5-3 mg / kg o etomidato 0,2-0,3 mg / kg (evitar en paciente con
choque séptico) en combinación con succinilcolina 1-1,5 mg / kg en ausencia de alergia, hiperpotasemia, acidosis
grave, agudo o enfermedad neuromuscular crónica, paciente quemado durante más de 48 h, y trauma medular o 0
Rocuronio 1,2 mg/kg.
Maniobra de Sellick
Postintubación
Confirmación inmediata de la colocación del tubo de capnografía
Norepinefrina si la presión arterial diastólica se mantiene < 20-30% de la basal
Iniciar la sedación a largo plazo
Iniciar estrategia de Ventilación de protectora : volumen corriente de 6-8 ml / kg de peso ideal , PEEP 5 cm
de H2O, y la frecuencia respiratoria de 10 y 20 ciclos / min, FiO2 100% manteniendo una presión de meseta de 30
cm de H2O
Guia Intubacion orotraqueal HUV. Modificado de
Jaber et al.
35. Plan Post – Intubación
Sedación
Analgesia
Ventilación Mecánica
Plan de Contingencia
Dispositivos supraglóticos
Intubación fibróptica
Cricotiroidotomía
