VIA AÉREA DIFÍCIL

VÍA AÉREA DIFÍCIL
DANNY BOLAÑOS
URGENCIOLOGO

ESCENARIOS
UNIVERSAL
CRAHS.
DIFICULTOSA.
FALLIDA.
Manual of Emergency Airway Management.
Lippincott Williams&Wilki; Edición: 4./2012

CONCEPTOS
Situación en la que un Anestesiólogo con entrenamiento
convencional experimenta dificultad para la ventilación de la
VÍA AÉREA SUPERIOR con una mascarilla facial, dificultad
para la intubación traqueal o ambas.
Royal College of Anaesthetists. 2011

VENTILACIÓN DIFÍCIL
Incapacidad: saturación ↑ 90%, usando BMV con
FIO2 100%, en paciente son saturaciones previas
normales
INTUBACIÓN DIFÍCIL
3 o mas intentos en 10 minutos para lograr la
intubación
PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY
Anesthesiology 1993;78:597-602

REALIDAD
V. A.D.
PROLONGADOS INTENTOS
MÚLTIPLES OPERADORES
MÚLTIPLES DISPOSITIVOS
MANIPULACIÓN LARÍNGEA EXTERNA
VISIÓN INADECUADA DE ANATOMÍA

OBJETIVOS EN URGENCIAS
• RECONOCER VÍA AÉREA INESPERADA.
• PREVENCIÓN
• ACEPTAR ENTRENAMIENTO
• MATERIAL ESPECIFICO ORGANIZADO

SITUACIÓN LEGAL
1/3 Demandas: Respiratorio.
85%: Daño Cerebral Permanente/ Muerte
MECANISMO DE LESIÓN
Ventilación Inadecuada
Intubación Esofagica
Intubación Difícil

COMO DISMINUIR LA INTUBACIÓN IMPOSIBLE EN EMERGENCIAS
ESTUDIOS PROSPECTIVOS, SIN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN:
0,43%
Canadian Journal of Anesthesia May 1994, Volume 41, Issue 5, pp 372–383
ESTUDIOS PROSPECTIVOS, CON PROTOCOLO DE ACTUACIÓN:
0,07%
↓x(6) incidencia
Anesth Analg. 2001 Feb;92(2):517-22.
Validation of a simple algorithm for tracheal intubation: daily practice is the key
to success in emergencies--an analysis of 13,248 intubations.

ESCALA DE HAN
GRADO 0: No se intenta/no se necesita.
GRADO I: Ventilación eficaz (sin ayuda de dispositivos).
GRADO II: Ventilación eficaz con cánula oral u otro adyuvante.
GRADO III: Ventilación difícil ( inestable o requiere 2 personas).
GRADO IV: Ventilación imposible. Incidencia 0,05%.

Prediction Of Difficult Mask Ventilation.
Anesthesiology 2000; 92:1229–36
Edad > 55 años
IMC >26 kg/m2
Adoncia / Anodoncia
Presencia De Barba
Antecedente De Ronquido
↑ 2 predictors ; VPP: VMD

VENTILACION

INTUBACIÓN

USE VARIOS PREDICTORES
1: predictor aislado: ↓S.↓E

“EN SITUACIONES DE EMERGENCIA UTILICE
INSTRUMENTOS UTILIZADOS ÚNICAMENTE EN
LA PRACTICA DIARIA”

CRICOTIROIDOTOMIA
5 intentos exitosos en maniquíes C/ 6 meses:
garantiza una CRICOTIROIDOTOMIA en 45
segundos ; en un 96% casos.

37,487 INTUBACIONES
NO SE DEFINE INTUBACIÓN DIFÍCIL
NO EXISTE ALGORITMO ÚNICO
ALTO CARÁCTER DOCENTE
EMERGENCIA: CURSO C/3 MESES
UCI: ANUAL
ANESTESIOLOGÍA: C/ 6 MESES

RECOMENDACIONES
NO USE ALGORITMOS
USE CONOCIMIENTOS

• La ventilación salva mas que intubación
• En correcta ventilación; la intubación es
electiva
• Familiarícese con dispositivos poco
conocidos
x
DISCUSIÓN

INTUBACIÓN POR EMERGENCIOLOGO

EMERGENCIOLOGOS v.s ANESTESIÓLOGOS
CUAL INTUBA CON MAS ÉXITO ?

MANUEL PATRICIO RODRÍGUEZ SITCHES, Más conocido como: Manuel García
Nacimiento 17 de marzo de 1805 Madrid, España
Fallecimiento 1 de julio de 1906 (101 años) Londres
Nacionalidad Española

Johann Czermak
• Nace 1828
• Fallecidos 1873
• Alemania: Otorrinolaringólogoo

Dr. M. Frass
Univ. Viena), inventor del Combitube y, además, un experto en el Easytube, dispositivo que evoluciona del anterior.
Dr. L. Gaitini
• Univ. Haifa, Israel), conocedor tubo laríngeo (más de 30 artículos publicados
Dr. A. Mesa
Univ. Florida), como experto mascarillas laríngeas SUPREME y FASTRACH.
Valencia, febrero de 2012

120 AÑOS; CON LOS MISMOS PROBLEMAS

MENOR MORTALIDAD
EN LOS ULTIMOS 50
AÑOS EN PAISES
DESARROLLADOS

8900 INTUBACIONES EN URGENCIA
97% exitosas
90% intubaciones por primer operador
Incidencia VA difícil 10%
• Vía aérea fallida 1%
• 1,7 % Requirio Crico

PÉRDIDA DE MEMORIA : ↓(PaO2) 45 MM HG
PÉRDIDA DE CONCIENCIA : ↓PaO2 30 MM HG

Pre oxigenación
• 3 A 5 MINUTOS PRE INTUBACIÓN
• ALTERNATIVA:
• 8 VENTILACIONES CAPACIDAD MÁXIMA
• NIV: X 3 MINUTOS

ANTES DE INTUBAR
CONECTE DISPOSITIVOS
ADMINISTRE O2
ACCESO IV
ROTULAR MEDICAMENTOS
CONFIRMACIÓN DE EQUIPOS
REEVALUAR OXIGENACIÓN
POSICIONAR PACIENTE
ALISTAR EQUIPO

DOBLE CHECK LIST
AMBU: 15L/M
CURVA /TUBO 35 GRADOS
INTEGRIDAD DE BALÓN
LUZ LARINGOSCOPIA
SUCCIÓN
NO PARALIZADO → RESTRICCIÓN DE MANOS
SNIFFING: →OBESOS
CAPONOGRAFIA

PRE OXIGENACIÓN
↓ N.o.
3- 5 minutos
No hay tiempo: → X 8 AMBU
Obeso: posición 25 grados
Hipoxemia Refractaria: NIV 3 minutos
DELIRIO/HIPOXIA /Agresivo: → Secuencia Retardada
AMBU + BIGOTERA
REPONE O2 ALVEOLAR
CATÉTER /10 FR/ 5 LITROS

PREDICTORES
VENTILAR → M.O.A.N.S.
MASCARA/ OBESIDAD/ EDAD/ DIENTES/RONQUIDO/RIGIDEZ
L.E.M.O.N. / LEON
MIRE /3-3-2-/MALLANPATI /OBSTRUCCIÓN /CUELLO
SUPRA GLÓTICOS → R.O.D.S.
RESTRICCIÓN /OBSTRUCCIÓN /DISTORSIÓN/ RIGIDEZ
CRICO /S.H.O.R.T.
CIRUGÍA/ HEMATOMA/ OBESIDAD/ RADIACIÓN/ TUMOR
LARINGOSCOPIA CORMACK

EVALUAR VÍA AÉREA /PREDICTORES

REALIDAD
LEVITAN: 2004
2/3 intubaciones en urgencias no pudo aplicar
predictores de dificultad en 838 pacientes
Mejor predictor en urgencias es la anatomía
evidente
Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):307-13.
Yentis SM. Predicting difficult intubation—worthwhile exercise or pointless ritual Anaesthesia.
2002;57:105

LARINGOSCOPIO
MACINTOSH
MILLER

CURVA/ MACINTOSH
Vallecula
indirectamente eleva epiglotis / expone laringe
Mayor exploración
Requiere menos fuerza

RECTA/ MILLER
PASA DEBAJO DE LA EPIGLOTIS
PEDIÁTRICO
EPIGLOTIS GRANDE
CICATRIZ LARÍNGEA
NO EN DIENTES
PROMINENTES
LARINGOESPASO
INTUBACIONES ESÓFAGO

TUBO
30 CM LONGITUD
TAMAÑO IMPRESO
DIÁMETRO 2 A 10 MM
TUBO EXTERIOR (3MM)
CM INTRODUCCIÓN
↑TAMAÑO ↓ RESISTENCIA
BACK 5 A 8 CC → 20 A 25 MMHG
MUCOSA 30 MMHG → NECROSIS
HASTA ESTABILIZAR PCT 10 CC
LUBRICAR /LIDOCAÍNA

Sellick’s
PRESIÓN EN EL CRICOIDES
PREVENIR REGURGITACIÓN
PREVENIR ASPIRACIÓN
NO MEJORA VISUALIZACIÓN
FUNCIONA LA MANIOBRA ?

Entró en la práctica médica en una limitada base
de pruebas pero con el sentido común que apoya
su uso.
Se recomienda no realizar presión sobre el
cricoides si hay alguna dificultad, ya sea
intubación o la ventilación del paciente ED

CONCLUSIONES
• LA UBICACIÓN Y EL MOVIMIENTO DEL
ESÓFAGO ES IRRELEVANTE PARA LA EFICACIA
DE LA MANIOBRA DE SELLICK; EN LO QUE SE
REFIERE A PREVENCIÓN DE REGURGITACIÓN
GÁSTRICA EN LA FARINGE.
• LA HIPOFARINGE Y CRICOIDES SE MUEVEN
JUNTOS COMO UNA UNIDAD ANATÓMICA.

PROPUESTA POR KNILL 1993 (Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a BURP. Can J
Anaesth 1993; 40:2

MEL Y BURP
MEJORA VISUALIZACIÓN
APLICA SOBRE TIROIDES
VARIAS DIRECCIONES
EVIDENCIA CONTROVERTIDA
DIRECCIÓN Y ORIENTACIÓN DE PRESIÓN NO SIEMPRE
DEBE SER LA MISMA.
The “BURP” maneuver worsens the glottic view when applied in combination with cricoid
pressure. Can J Anaesth. 2005;52:100
BENUMOF:
RECOMIENDA: PRESIONAR EL TIROIDES MEJORA MÁS LA VISIÓN QUE EL
CRICOIDES POR EL INTUBADOR Y NO POR EL ASISTENTE
Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external laryngeal manipulation.
J Clin Anesth. 1996;8:136.

NO PUEDO INTUBAR /NO PUEDO
VENTILAR

DEBO REVERTIR LA PARÁLISIS ?
• SUGAMMADEX
Anesth Analg. 2016 Jul;123(1):82-92
Conclusión: Estudio en pacientes sanos/
Datos insuficientes. Utilice protocolo de vía área difícil

ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL

NOVEDADES GUÍAS A.S.A.
MASCARILLA FASTRACH® → PROTOCOLO OFICIAL
COMO VENTILACIÓN E INTUBACIÓN
VIDEO LARINGOSCOPIOS ENTRAN CON FUERZA.
NO ESPECIFICA CUAL DE TODAS LAS PATENTES
EXTUBACIÓN : EN CONDICIONES FAVORABLES

LIMITA EL NÚMERO DE INTENTOS
A FAVOR DE D.S.G: CUANDO SE PUEDE VENTILAR
SI FUNCIONA LA M.F. PARA VENTILACIÓN →
REFLEXIONE EL PROCEDER
FAMILIARIZADO CON LOS EQUIPOS Y TÉCNICAS

PUNTOS FUNDAMENTALES DEL PLAN
B: SON:
DECLARARSE INTUBACIÓN FALLIDA.
PRINCIPAL: LOGRAR OXIGENACIÓN A TRAVÉS DE DSG.
SE RECOMIENDA UN MÁXIMO DE 3 INTENTOS DE
INSERCIÓN DE LOS DSG.
NO SE RECOMIENDA REALIZAR INTENTOS DE
INTUBACIÓN A CIEGAS A TRAVÉS DE UN DSG.

EQUIPOS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

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