La historia clínica recolecta datos sobre la identidad, síntomas y signos de un paciente para ayudar a los médicos a diagnosticar problemas de salud. El expediente clínico electrónico es una herramienta que ofrece información sobre la historia médica, medicamentos y protocolos de un paciente de manera digital para mejorar la eficiencia y calidad de la atención médica. El expediente clínico electrónico permite compartir información entre unidades médicas y sistemas como laboratorios de manera segura usando estándares internacionales.

1. Marco teórico
Antecedentes
La historia clínica sirve para realizar una recolección ordenada de datos de
identidad, síntomas, signos y otros elementos que permitan al médico plantear un
diagnóstico clínico, que puede ser provisional en su primera etapa, y se afirmará o
negará con el análisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clínico,
radiográficas, endoscópicas o de otro tipo. De igual forma, considera la historia
clínica como el documento básico en todas las etapas del paradigma de la
atención médica y debe ser apreciada como una guía metodológica para la
identificación integral de los problemas de salud de cada persona que establece
todas sus necesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y
control de las acciones destinadas al fomento, recuperación, y rehabilitación de la
salud.
Bases teóricas
México está inmerso en una sociedad globalizada que demanda comunicación y
que en todo momento intercambia y comparte información. Ante esta realidad, han
surgido nuevas tecnologías, herramientas y lineamientos que facilitan mediante su
implementación y uso, el fortalecimiento de la sociedad de la información.
El Sector Salud no es ajeno a esta realidad y ha identificado en las tecnologías de
la información y las telecomunicaciones un aliado para aumentar la eficiencia y
mejorar la calidad, el expediente clínico electrónico (ECE).
El ECE es una herramienta que ofrece información sobre medicación, la historia
del paciente, los protocolos clínicos y recomendaciones de estudios específicos;
genera un incremento en la eficiencia en el rastreo de antecedentes clínicos y el
cuidado preventivo; y contribuye a reducir las complicaciones incluyendo los
errores en la medicación.

2. Con el avance de las ciencias y la tecnología, este concepto evoluciona,
considerándose como un “Sistema Informático que almacena los datos del
paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y
puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información
retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de
manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud”.
Históricamente, el expediente clínico, es el conjunto de información ordenada y
detallada que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de
un paciente, representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos
médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo
largo de un proceso asistencial.
Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más
completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al
instante entre las diferentes unidades médicas.
El expediente clínico electrónico además utiliza mensajería conforme a los
estándares internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio,
Banco de Sangre, Imagenología y Hemodiálisis entre otros. Asimismo, permite
intercambiar de forma segura información con otras instituciones bajo estándares
de interoperabilidad.