La toracotomía mínima es una cirugía de emergencia que permite la evacuación continua de contenidos anómalos de la cavidad pleural a través de una pequeña incisión quirúrgica en la pared torácica. Esto se logra insertando una sonda conectada a un sistema de drenaje con botella que iguala las presiones y permite la salida del aire o líquido de manera continua. Se debe tener cuidado en el postoperatorio para evitar complicaciones como neumotórax o infecciones.

1. TORACOTOMIA MINIMAPARED ANTERO-LATERAL DEL TORAXLos músculos de la pared antero-lateral del tórax puede dividirse según sus relaciones con el esqueleto, en grupos:Grupo superficial, situado por fuera del plano óseo,Grupo intercostal, que ocupa los espacios intercostales ,Grupo profundo, situado dentro del plano esquelético.

2. Esta constituido por los grupos pectoral mayor , menor, subclavio y serrato mayor.Dispuesto entres planos y constituido por los músculos, intercostales internos y musculo infracostal.Esta constituido por el triangular del esternón situado en la cara posterior de este hueso. Sus haces unen el esternón a los cartílagos costales.

3. VASOS SANGUINEOSArterias. La pared torácica esta irrigada por las arterias torácica internas e intercostal superior, ramas de la subclavia, y por las arterias intercostales superior y subcostal, en su mayoría ramas de la aorta. La pared torácica se halla también irrigada por ramas de la arteria axilar.

4. VASOS SANGUINEOSVenas. Las venas que acompañan a la arteria torácica interna se une y forma un tronco u único que desemboca en la correspondiente vena braquiocefálica; las venas intercostales posteriores y subcostales forman once pares que acompañan las correspondientes arterias y reciben a las venas tributarias correspondientes a las ramas de estas arterias.

5. VASOS SANGUINEOSFisiopatología. Las lesiones torácicas en su mayoría son simples fracturas de costillas. La fractura de una costilla no altera específicamente la estabilidad de la cavidad torácica, pero cuando tiene lugar en dos o ms lugares, en las zonas fracturadas la pared no tiene fijación notable y que sometida entonces a movimientos dependientes de los cambios que se puedan dar a nivel de la presión intratorácica. Cuando hay varias costillas rotas en dos lugares cada una, o en un solo lugar con desgarro, queda inestable un segmento de la pared torácica, se produce entonces el llamado movimiento paradójico.

6. En la cavidad torácica la pérdida de la integridad estructural produce diseminación de la respiración, aumento del trabajo de la misma, y limita el volumen de aire desplazado en cada movimiento respiratorio. Durante la inspiración el segmento flácido se desplaza hacia dentro, en cambio en la espiración se desplaza hacía afuera.Puede desarrollarse insuficiencia respiratoria por inestabilidad mecánica de la pared torácica, a consecuencia de una limitación en la ventilación por dolor intenso, por alteraciones de ventilación y riego sanguíneo de los pulmones a consecuencia del traumatismo.

7. TORACOTOMIA MINIAConcepto. Llamada también toracotomía de drenaje, generalmente es una cirugía de emergencia.Resulta de permitir la salida continua de un contenido anómalo o de una colección espesa al exterior, procedente del espacio pleural por medio de una incisión quirúrgica en la pared torácica (espacio intercostal).

8. TORACOTOMIA MINIAPrincipales educacionales. En aquellos casos en los cuales se necesita evacuar contenidos gaseosos o líquidos de la cavidad pleural los que van a estar produciendo lesiones y repercutiendo en la dinámica respiratoria. Con esto se permite que la evacuación sea continua dependiendo del tipo de patología, área de compromiso de la cabida pleural, parénquima pulmonar y el tiempo de evaluación. La disminución respiratoria puede estar dad por: empiema, Hematoma, neumotórax y quilotorax menos frecuentemente .procedimiento .Empezaremos considerando a la actividad pleural como una cavidad virtual comprendida entre las dos pleuras que la encierran por todos los lados , en la misma existen una pequeñísima cantidad de liquido, tiene una precisión negativa de 8 a 10cm. Agua.

9. PROCEDIMIENTOPreparación del paciente . Es una operación que no exige mayor preparación del mismo .Anestesia. puede ser local o general; local en la mayoría de los casos la cual será por infiltración teniendo en cuenta el llegar hasta planos profundos. Se utilizara anestesia general en los casos severos y además con la vigilancia de un anestesista para evitar complicaciones futuras.Posición de paciente. Se debe buscar la mayor comodidad para el pacienten como para el cirujano ;

10. El paciente deberá en lo posible guardar una posición fisiológica , esto es sentado con los brazos apoyados hacia adelante y con el tronco ligeramente inclinado al lado opuesto de la incisión.Localización de la incisión .en general se acepta que la incisión esta de acuerdo al material que queramos drenar; en caso de aire la incisión puede ser alta a nivel de 2º espacio intercostal anterior, en la línea emiclavicular y si queremos drenar liquido como sangre, pus o tras sudados pleurales, la incisión la realizamos en el Angulo costo-frénico a nivel del 8º o 9º espacio intercostal en la línea axilar posterior. se puede hacer también una doble incisión en el mismo emitorax; la primera baja (línea axilar posterior) el 9º espacio; y la segunda alta (línea medio clavicular anterior)en el 2º espacio,

11. Esto con el objeto de eliminar secreción de la base y del vértice pulmonar cuando se trata de anomalía combinada (liquido y aire ).algunos estudios han demostrado que el pulmón al expandirse desplaza cualquier contenido anómalo y lo evacua por la vía la mejor posibilidad en su salida, de allí se indica que mejor es el drenaje inferior (8º-9ºespacio intercostal línea axial posterior) lo que es mejor tolerado por los pacientes . Pueden presentarse adherencias pleurales que no permitan descender los contenidos mas superiores o tabicados , lo cual no permitirá un buen drenaje , por lo que la incisión deberá hacerse en el lugar en el que se encuentre la anomalía: es fundamental la placa estándar del tórax para poder orientarse hacia el lugar de la anomalía.La incisión debe hacerse tomando en cuenta que el paquete vasculó-nervioso corre por el canal costal del borde inferior de la costilla, por lo tanto debe realizarse a nivel del borde superior de la costilla subyacente

12. La longitud del corte dependerá del diámetro del tubo de drenaje siendo por lo general de 1cm. Se corta piel, tejido celular subcutáneo y al llegar a la fascia anterior que cubre los músculos intercostales, se toma una sonda de NELATON O PESSER con una pinza de KELLY, se presiona la punta de la sonda y con divulsiones suaves se penetra la sonda hasta llegar a la cavidad pleural; pero antes de introducir la sonda se obstruirá el otro extremo de la sonda con una pinza que impida la penetración de aire en la cavidad pleural.

13. La punta de la sonda puede introducirse varios cm, habiendo casos en los que se podrá meter la sonda hasta las porciones superiores. Sobre todo cuando se desea evacuar tanto aire como sangre.En los extremos de la incisión se pone un punto simple dejando los cabos largos, los mismos que se amarran a la sonda y de seta manera ayuda a evitar la penetración de aire y a la fijación de la sonda. Se deberá poner un punto U o en su caso una jareta alrededor de la incisión. Esto se hace con el objeto de que cuando retiremos la sonda nos permita serrar herméticamente la herida, luego se coloca un apósito de gasa para evitar la contaminación de la herida.

14. se procede luego a la conexión de la sonda con las mangueras de drenaje.La válvula, botella o succión consta de las siguientes partes: - un conector que une la sonda de NELATON a los tubos conectores; - manguera – tubos siliconados o de povinilo que pueden ser de duros o flexibles. Este tubo deberá conectarse con la espita grande vidrio, un frasco de vidrio que puede ser de diferentes capacidades según las necesidades; dos espitas, una grande y una pequeña que pueden ser de vidrio o de cobre; un tapón se conecta a la boca del frasco. Funcionamiento; una ves conectado el tubo siliconizado, este se une a la espita grande , en el frasco se coloca agua estéril, a la que deberá estar unos dos cm. Por encima del extremo inferior de la espita.

15. Cuando se trata de un neumotórax el aire que esta en la cavidad pleural a presión negativa saldrá atreves del tubo hacia el frasco debido a que se han igualado las presiones sumergiendo la espita en agua; se comprueba que se sondea el aire por que en cada inspiración profunda al expandirse los pulmones empuja el aire de la cavidad pleural y se patentiza por el burbujeo del agua del frasco; luego este aire sale al medio ambiente por la espita pequeña.En caso de drenaje de líquidos sucede por el mismo principio , pero deberá tomarse en cuenta que el frasco siempre debe estar con nivel inferior al tórax del paciente, también se sujeta el frasco al piso para evitar que el frasco sea golpeado cosa que podría ser grave para el paciente al producirse neumotórax y colapso pulmonar que puede llegar a ser mortal El frasco debe ser cambiado cada 24 h y en caso de drenaje liquido, esto se mide con objeto de valorar la evolución de la enfermedad. Es fundamental cuidar que la botella no se hunda o se rompa para lo cual se toma precauciones como adherir al piso con esparadrapo .

16. SISTEMA DE DOBLE BOTELLA QUE AUMENTA LA PRECION AL VENCER En relación a cuidados de enfermería, son estar pendiente de que funcione bien el dispositivo de drenaje y que el paciente cumpla la terapéutica respiratoria, además tomara medidas pre cautivas como pinzamiento de las sonda cuando el paciente tenga que movilizarse al baño, radiografía, etc.

17. MANEJO DEL PACIENTE EN EL QUE SE A REALIZADO UNA TORACOTOMÍA MÍNIMASe ara conocer al paciente el peligro que conlleva el retiro de la sonda y la necesidad de ejercicios respiratorios como la inspiración profunda, soplar botella, despertar el reflejo de la tos. Esto se hace con el objeto de eliminar secreciones que puedan acumularse y causar obstrucción bronquial .

18. RETIRO DE LA SONDASe necesitan dos personas; mientras la una retira la sonda sincrónicamente la otra tirara de los cabos de la jareta y con un punto manual se asegura la sutura. Luego de realizadas estas maniobras se colocara un apósito grueso sobre toda la herida con su respectivo esparadrapo. El tiempo de permanencia de la sonda es variable dependiendo de la remisión de la patología; si se dreno líquidos estos se dejan fluir en el frasco, y si fue aire dejara de burbujear al agua. Previo al retiro se deberá realizar estudio clínico y radiológico

19. ACCIDENTES DE LA TORECOTOMIAEstán presentes por la punción de un vaso intercostal.Mas grave es la punción del pulmón que puede provocar expectoración sanguinolenta como consecuencia del traumatismo parenquimatoso .Son posibles accidentes mas severos: neumotórax traumático y sobre todo accidentes neurológicos . Estos accidentes denominados “reflejo pleural” están ligados frecuentemente a la producción de aire y se observan en las pleuresías inveteradas como plaquipleuritis importante.

20. Necesitan medidas de reanimación de urgencia .Son hechos raros la infección pleural o la del trayecto de punción o la cancerización de este mismo trayecto en caso de pleuresía tumoral. Una evacuación demasiada rápida de un derrame abundante, en particular en los cardiacos, que puede provocar shock y disnea, una extracción prudente interrumpida en caso de tos, dolor evitara el incidente.