![VISIÓN GENERAL DE LA REGIÓN
Los músculos del hombro, el tórax y la región cervico-
torácica se agrupan no sólo por su proximidad física,
sino principalmente porque la mayoría de los músculos
del tórax y de la región cervicotorácica participan direc-
tamente en el control del hombro o influyen notable-
mente en ello. Los únicos músculos de esta zona que no
son realmente del hombro son los de las costillas y los
de la respiración.
Aunque ya se ha descrito el trapecio en el Capítulo 3,
hay que recordar que su territorio es amplio, cubriendo
la parte posterior de los hombros y la región cervicoto-
rácica. Tiene un papel fundamental en el movimiento y
la estabilización de los hombros y habitualmente está
involucrado en los problemas de la región cervicotorá-
cica y de los hombros.
El hombro
Quizá el aspecto más importante que caracteriza al
hombro es que está conectado al resto del esqueleto sólo
por una articulación, la esternoclavicular. Aparte de
esta unión bastante ligera, toda la estructura del hombro,
incluyendo el brazo, está sostenido por tejidos blandos.
Aunque esta disposición permite una considerable liber-
tad de movimiento del brazo, deja al hombro muy vul-
nerable frente a posibles lesiones de los tejidos blandos.
La cintura escapular es un anillo óseo compuesto por
el manubrio del esternón, las clavículas y las dos escá-
pulas. Es un anillo incompleto, pues las escápulas no
están unidas a la columna. Cada lado de la cintura esca-
pular podría compararse con el botalón de un velero (la
clavícula) moviéndose libremente desde el mástil (ester-
nón). Su considerable amplitud de movimiento sólo está
limitada por los tejidos blandos.
En consecuencia, el hombro combina una gran flexi-
bilidad con una enorme vulnerabilidad:
■ Una gran flexibilidad, porque los tejidos blandos
(músculos, tendones y fascia) que conectan el brazo
y el hombro con la espalda, el tórax y el cuello son
blandos y elásticos, permitiendo el movimiento en
muchas direcciones.
■ Una gran vulnerabilidad, porque un movimiento
demasiado amplio en cualquier dirección puede pro-
vocar la dislocación o separación de las articulacio-
nes del hombro o una lesión en los tejidos blandos.
Componentes del hombro
Dos huesos componen el hombro [sin contar el
brazo] (véase la Lámina 4-1):
■ Anteriormente, la clavícula, que une el brazo y el
hombro con el resto del esqueleto en el manubrio
del esternón, por medio de las articulaciones ester-
noclaviculares. Posteriormente, la escápula u omó-
plato.
■ La clavícula tiene su propio músculo, el subclavio,
que la une inferiormente a la costilla superior. Es un
hueso bastante sencillo, pero la escápula es comple-
ja. Es parecida a la famosa navaja suiza, pues inclu-
ye varias extensiones que sirven para diferentes pro-
pósitos.
La escápula
La mayoría de los huesos del cuerpo actúan como espa-
ciadores rígidos, como el mástil de una tienda de cam-
paña. Sin embargo, algunos actúan de anclas de los teji-
dos blandos y de otros huesos. La escápula u omóplato
es una de las “anclas” más importantes.
Habitualmente se piensa en el omóplato como un
hueso fundamentalmente plano, triangular, que se puede
ver en la superficie de la espalda, en cada hombro. Esta
parte de la escápula sirve principalmente como ancla de
varios músculos, cuatro de los cuales constituyen el
manguito de los rotadores, de importancia en las lesio-
nes deportivas —cuatro músculos que ayudan a girar el
brazo (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor
y subescapular)—. Esta gran sección de la escápula se
divide en dos áreas por una cresta ósea que la cruza en
un ángulo ligeramente superior respecto de la horizon-
tal. Esta cresta se denomina espina de la escápula. Un
119Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica
04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 119](https://image.slidesharecdn.com/masoterapia-101024145510-phpapp02/85/Masoterapia-16-320.jpg)
![Etimología Del latín, pectus, pectoris, pecho (tórax) + major,
mayor; “el músculo más grande del pecho”.
Visión general
El pectoral mayor (Fig. 4-4) tiene tres secciones deno-
minadas por sus inserciones: clavicular, esternal y cos-
tal, con fibras complementarias en la aponeurosis abdo-
minal. Las fibras de cada una de estas secciones discu-
rren en direcciones diferentes. El músculo atraviesa tres
articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular y
glenohumeral.
El pectoral mayor tiene un papel importante en la
alineación de la postura, especialmente respecto de la
Pectoralis major
Pectoral mayor
postura de la “cabeza adelantada”, descrita en el Capítu-
lo 3 (véanse las págs. 66-67). David G. Simons, DM
dice que “esta postura [de cabeza adelantada] a menudo
está causada porque el pectoral mayor tira de los omó-
platos hacia delante, creando una postura de hombros
redondeados, que incluye la posición adelantada de la
cabeza. La corrección de esta postura a largo plazo
raramente se consigue, salvo que se corrija el problema
del pectoral mayor” (Simons, David, G., DM, comuni-
cación personal, 23 de septiembre de 2001).
Inserciones
■ Inferior y medialmente, la parte clavicular
en la mitad medial de la clavícula; las par-
tes esternal y costal, en la superficie ante-
rior del manubrio y el cuerpo del esternón
y los cartílagos de la primera a la sexta
122 Parte II Método de tratamiento
Figura 4-4 Músculo pectoral mayor.
Clavícula Esternón
Manubrio
Cuerpo
M. pectoral mayor
Parte clavicular
Parte esternal
Parte costal
Fibras abdominales
Surco bicipital
del húmero
04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 122](https://image.slidesharecdn.com/masoterapia-101024145510-phpapp02/85/Masoterapia-19-320.jpg)
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Masoterapia
Este libro proporciona información anatómica detallada y técnicas de masoterapia clínica básica para estudiantes y terapeutas. Integra ilustraciones anatómicas con fotografías de modelos reales para mostrar las estructuras internas y externas. El libro está organizado por regiones corporales y cada músculo incluye su etimología, acciones, áreas de dolor y técnicas de tratamiento. El objetivo es mejorar la comprensión visual y táctil de la anatomía y su aplicación
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Masoterapia
- 2. Masoterapia clínica básica:integración terapéutico- anatómica es un libro dirigido principalmente a estu- diantes de masoterapia específica que han adquirido ya los conocimientos básicos del masaje sueco y buscan una formación complementaria en masoterapia clínica. En este libro, defino “masoterapia clínica” como la manipulación de los tejidos blandos para aliviar sínto- mas específicos de dolor y disfunción. Como su título indica, nuestro libro integra información anatómica detallada con las técnicas de masoterapia clínica básica. Al incluir las ilustraciones de las estructuras internas en las fotografías de modelos reales, somos capaces de mostrar exactamente qué músculo se está tratando, dónde se localiza, dónde se inserta, cómo se puede acceder manualmente al mismo, qué tipo de problemas puede causar, y una o más técnicas básicas para tratar- lo eficazmente. El estudiante puede ver claramente las estructuras implicadas en relación con las adyacentes, las señales superficiales y las manos del terapeuta. En consecuencia, este libro ofrece unos conocimientos visuales y táctiles de las relaciones anatómico-espacia- les verdaderamente innovadores, en conjunción con el aprendizaje de la técnica de tratamiento, que no sería posible con los métodos tradicionales. Nuestro libro ha sido posible gracias a un trabajo en equipo. Aunque yo he sido responsable del texto y David Pounds de las ilustraciones, somos verdadera- mente coautores, pues ambos hemos planeado y realiza- do este proyecto, trabajando juntos desde su comienzo. Vicki Overman, fotógrafa excepcional, ha trabajado también con nosotros y ha compartido nuestro entusias- mo desde su inicio. Además de servir como un libro de texto, Masoterapia clínica básica: integración terapéutico-anatómica puede tener también las siguientes funciones: ■ Referencia de la anatomía muscular y de la palpación para los terapeutas. La anatomía de los músculos y los huesos es compleja, por lo que para que el trata- miento sea eficaz es esencial un conocimiento preci- so del tema. El terapeuta debe disponer de fuentes bibliográficas fiables de consulta. Antes, los médicos utilizaban atlas de anatomía diseñados principalmen- te para cirujanos. Este libro está adaptado específi- camente a las necesidades del masoterapeuta clínico. Al presentar la anatomía de los músculos y los hue- sos en el contexto del cuerpo humano vivo, se cierra la laguna existente entre la anatomía muscular inter- na y la superficie externa, y se permite a los estu- diantes y terapeutas ver las estructuras internas a través de la superficie corporal. ■ Instrumento de educación del paciente. Una de las mayores dificultades con las que se enfrenta el tera- peuta al tratar a los pacientes es explicarles dónde puede radicar el problema, las estructuras a las que afecta y el tipo de trabajo que se propone efectuar. Actualmente, los terapeutas tienen que utilizar las refe- rencias anatómicas tradicionales, o esqueletos totales o parciales, y otros métodos educativos para llevar a cabo estas explicaciones. El terapeuta puede utilizar este libro para exponer la información necesaria a los pacientes de una forma fácilmente comprensible. ORGANIZACIÓNY ESTRUCTURA Este libro se divide en dos partes. La Parte I, Fundamentos de la masoterapia clínica, presenta la información esencial sobre los principios básicos de la masoterapia clínica. El primer capítulo explica el lugar que ocupa la masoterapia clínica en el campo sanitario y repasa los fundamentos de la estructura y la función musculares, la mecánica corporal, las técnicas básicas y el necesario cubrimiento del paciente. El segundo capítulo es una guía para la exploración: anamnesis, observación, fotografía y palpación. Expone Prefacio ix 00 Principios 12/2/04 09:50 Página ix
- 3. también algunos ejemplosy trata de la comunicación con médicos y otros profesionales sanitarios. La parte II, Métodos de tratamiento, constituye la “esencia” del libro. Hemos organizado los capítulos de esta parte en regiones corporales con coherencia funcio- nal, topográfica y clínica. Estas regiones son: ■ cabeza, cara y cuello ■ hombro, tórax y región cervicotorácica ■ brazo y mano ■ columna vertebral ■ región lumbosacra y abdomen ■ pelvis ■ muslo ■ pierna y pie Cada capítulo de la Parte II tiene la misma estructu- ra interna. Esta rigurosa constancia interna es delibera- da: el aprendizaje se basa en la repetición, y una organi- zación repetitiva permite al lector procesar e interiorizar más fácilmente la información. Por ello, cada capítulo tiene los siguientes elementos: ■ Visión general de la región. Aquí se repasan los ele- mentos musculares y óseos de la región que se estu- dia y se señalan observaciones sobre las situaciones que causan normalmente dolor y disfunción en dicha área. Las amplias láminas de anatomía, pre- sentadas en un formato horizontal, describen con detalle la anatomía interna. Las leyendas señalan las estructuras pertinentes que remiten a la explicación del texto. ■ Apartados musculares. En éstos se describe cada músculo de la región. Estos apartados se distinguen por el uso de varios iconos que destacan los elemen- tos clave de la información. ■ Etimología. Se describe el origen del nombre del músculo. Las etimologías son muy útiles para apren- der y recordar las estructuras anatómicas. ■ Visión general. Aquí se presenta un resumen sucinto pero completo de la estructura y la función muscula- res. También se repasan las posibles causas de dolor y de disfunción que pueden afectar al músculo. ■ Comentarios. Cuando procede, se incluyen intere- santes comentarios funcionales sobre el músculo en cuestión. Por ejemplo, se señala que el bíceps bra- quial radica en el húmero pero no tiene inserciones en él, y que además de ser flexor, es el supinador más poderoso del antebrazo. Los siguientes iconos sirven para destacar una infor- mación particular: Inserciones Se citan las inserciones musculares. Como la costumbre de describir las inserciones mus- culares como orígenes e inserciones propia- mente dichas puede ser confusa y equívoca, nos referimos a las inserciones como proxi- mal y distal, superior e inferior, o lateral y medial, según sea el caso. Acciones Se indican las funciones principales de cada músculo. Precaución La seguridad del paciente es la preocupación principal del terapeuta. Cuando esté indica- do, se incluyen notas de precaución para todos los pacientes, que alertan al terapeuta de posibles contraindicaciones de técnicas específicas, así como sobre las precauciones que debe tomar mientras realiza técnicas específicas. Áreas de irradiación Se señalan las áreas a las que normalmente el músculo transmite la sensación de dolor. Otros músculos a explorar Se indican otros músculos que pueden trans- mitir dolor a la misma zona. x Prefacio 00 Principios 12/2/04 09:50 Página x
- 4. Terapia manual Se explicane ilustran una o más técnicas básicas de tratamiento muscular. Por orden de frecuencia, estas técnicas son masaje vigoroso, compresión, masaje transversal a la fibra, estiramiento y estiramiento miofascial, que se describen en el Capítulo 1. DISEÑO El diseño de este libro tiene como objetivo facilitar su utilización durante sesiones prácticas. Se anima a los estudiantes a utilizarlo como guía mientras practican las técnicas con un compañero o voluntario. Las caracterís- ticas del diseño que ayudarán a los estudiantes en sus sesiones prácticas son las siguientes: ■ La encuadernación fresada, especialmente diseñada, mantiene el libro abierto por la página que el estu- diante quiere repasar. ■ Los iconos de color de los apartados musculares cen- tran la atención del estudiante y ayudan a evitar que éste se pierda en el texto. ■ Las ilustraciones de la técnica incluyen flechas que muestran la dirección del movimiento. Una segunda clase de flecha denota com- presión estática, y una tercera indica estiramiento miofascial. Estas señales permiten eliminar conjeturas sobre la realización de la téc- nica. CONTENIDO COMPLEMENTARIO Las estructuras anatómicas se muestran en las láminas de anatomía y se destacan en negrita en el texto. Otros términos en negrita se definen en el glosario. También se inluyen los siguientes apéndices: ■ Prefijos y sufijos latinos y griegos, y una breve expli- cación de la estructura de las palabras latinas. ■ Ilustraciones de los términos de los planos corpora- les, localización corporal relativa y posiciones y movimientos. ■ Lista de músculos de acuerdo con sus zonas de irra- diación del dolor. ■ Lista de otras lecturas y bibliografía recomendadas. COMENTARIOS IMPORTANTES ■ Las ilustraciones de este libro representan a modelos pagados (no son pacientes) que se muestran desnu- dos o cubiertos mínimamente (los modelos infantiles están en ropa interior) para mostrar claramente las estructuras internas y las señales corporales externas. Esta forma de abordaje no debe considerarse necesa- ria para la práctica clínica. Las indicaciones para el cubrimiento del paciente se indican cuando es perti- nente, haciendo referencia a las ilustraciones corres- pondientes de las técnicas de cubrimiento descritas en el primer capítulo. ■ Debido a las exigencias de la fotografía y a la nece- sidad de mostrar las señales y las estructuras internas claramente, se han tenido que buscar soluciones intermedias en cuanto a la colocación del terapeuta y el paciente; como resultado, la mecánica corporal que se muestra en la ilustración puede que no sea siempre la ideal. Del mismo modo, el paciente en decúbito prono habitualmente se presenta, aunque no siempre, de cara. Aconsejamos consultar en el Capítulo 1 los modelos de mecánica corporal y no en las ilustraciones de los tratamientos individuales. ■ Se recomienda el estiramiento miofascial como téc- nica preparatoria antes de realizar el trabajo muscu- lar específico. Se describe e ilustra el estiramiento miofascial para todas las regiones del tronco, pero no para las extremidades. Esta técnica es bastante senci- lla y directa, y el estudiante debe ser capaz de extra- polarla a las extremidades superiores y a las extremi- dades inferiores sin dificultad. ■ En este libro se utiliza el término “compresión” para indicar cualquier presión ejercida en dirección pro- funda sobre la superficie corporal, ya sea sobre una estructura dura (como un hueso) o no. ■ Siempre es un reto decidir cómo organizar el conte- nido relativo al cuerpo humano, pues éste es un todo integrado, y un libro es necesariamente lineal. En cada capítulo se han organizado los músculos en gru- pos lógicos (juntos los flexores, los extensores, etc.). En cada grupo, los músculos no se presentan en un orden particular. RESUMEN Brevemente, este libro intenta cubrir el amplio espacio que existe entre un libro de anatomía y el cuerpo huma- no en la mesa de masajes, especialmente para los estu- diantes, pero también para los terapeutas. Mientras sus xiPrefacio 00 Principios 12/2/04 09:50 Página xi
- 5. manos descansan enel cuerpo, sus ojos pueden ir de las ilustraciones al paciente, permitiéndole incorporar información anatómica con los sentidos de la vista y el tacto. También le permitirá localizar información esen- cial sobre cualquier músculo rápidamente y con facili- dad, la primera vez como estudiante, y como recordato- rio en caso del terapeuta con experiencia. Tiene la sufi- ciente flexibilidad para poder ser utilizado en cualquier clase de masoterapia. Como el contenido se presenta en un formato que facilita las referencias, los profesores pueden elegir la cantidad de material que deseen asignar en cada caso. Deseamos suerte a los lectores y esperamos que este libro tenga un lugar prominente en su sala de tratamien- to durante muchos años. COMENTARIOS Agradezco las críticas, correcciones y sugerencias y, sí, incluso las felicitaciones, que pueden enviar a: James H. Clay, MMH, LMBT 2723 Stockton Street Winston-Salem, NC 27127 Email: doc@clinicalmassage.info xii Prefacio 00 Principios 12/2/04 09:50 Página xii
- 6. xv Una imagen valemás que mil palabras Proverbio chino Hay libros cuyo autor escribe siempre pensando a quién van dirigidos, y en informar y enriquecer a los lectores empleando los métodos más didácticos y pedagógicos a su alcance. Éstos son los principios didácticos bási- cos que han seguido JAMES H. CLAY y DAVID M. POUNDS, autores del libro Masoterapia clínica básica: integración terapéutico-anatómica. Han descrito los conceptos de forma clara y, sobre todo, visual; me atre- vería a decir que de una manera facilitadora, para que puedan entenderlos todos los profesionales que se dedi- can a la terapia manual. Este libro es imprescindible para el artesano que con sus manos trabaja sobre el cuerpo de la persona enferma, para curarla o ayudarla, aliviarla de su dolor y malestar, consiguiendo una mejor calidad de vida. Puede definir- se al artesano como el profesional que, a su saber, añade además saber hacer con las manos. Sabiduría, experien- cia y habilidad manual hacen un todo. Para poder informar y enseñar al terapeuta manual artesano, no sólo hace falta una explicación teórica; se necesitan las imágenes para ampliar la información y mostrar las manos sobre la zona a la que se aplica el tra- tamiento. Este libro es tan esencial para el estudiante como imprescindible para el profesional con una amplia expe- riencia. Después de leer este libro se recuerdan las palabras de ANDREA VESALIO, primer anatomista del renaci- miento, quien mientras realizaba una disección anató- mica solía decir a sus estudiantes: “TOCAR, SENTIR Y PALPAR CON VUESTRAS MANOS, Y CREERLAS”. Sebastià Canamasas Director del Departamento de Fisioterapia Universidad de Vic Prólogo a la edición española 00 Principios 12/2/04 09:50 Página xv
- 7. Prefacio ix Agradecimientos xiii Prólogoa la edición española xv Contenido xvii Contenido detallado xix PARTE I: FUNDAMENTOS DE LA MASOTERAPIA CLÍNICA 1 1 Método de masoterapia clínica 3 2 Método de valoración clínica 31 PARTE II: MÉTODO DE TRATAMIENTO 52 3 La cabeza, la cara y el cuello 55 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 111 5 El brazo y la mano 169 6 La columna vertebral 227 7 La región lumbosacra y el abdomen 249 8 La pelvis 269 9 El muslo 301 10 Músculos de la pierna, el tobillo y el pie 333 Apéndice A Prefijos y sufijos anatómicos 383 Apéndice B Terminología direccional y cinética 387 Apéndice C Relaciones de músculos según la zona de remisión del dolor 395 Apéndice D Lecturas recomendadas 401 Glosario 403 Índice 407 Contenido xvii 00 Principios 12/2/04 09:50 Página xvii
- 8. El hombro, eltórax y la región cervicotorácica C A P Í T U L O 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 09:59 Página 111
- 9. 112 Parte IIMétodo de tratamiento Lámina4-1Característicasóseasdelaescápula,eltóraxyelhombro. Escápula,visiónanterior Clavícula Clavícula Apófisiscoracoides Articulación esternoclavicular Esternón Manubrio Cuerpo Cartílagocostal Apófisisxifoides Húmero Tubérculomayor Tubérculomenor Surcobicipital Costillas Borde medial Fosa subescapular Húmero Húmero Borde lateral Ánguloinferior Fosa glenoidea Apófisis coracoides Bordelateral Cartílagocostal Tuberosidaddeltoidea Acromion Clavícula Articulación glenohumeral Acromion Apófisiscoracoides Espinadelaescápula Ángulosuperior Fosasupraespinosa Fosainfraespinosa Bordemedial Articulación acromioclavicular Húmero Tubérculomayor Tubérculomenor Surcobicipital Apófisis coracoides Articulaciónacromioclavicular Escápula,visiónposterior 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 09:59 Página 112
- 10. 113Capítulo 4 Elhombro, el tórax y la región cervicotorácica Lámina4-2Característicasóseasdeltóraxlateral,elhombroposteriorylaregióncervicotorácica. Crestadelilion Húmero Cartílago costal Costillas Tuberosidad deltoidea ClavículaEscápula Ángulosuperior Bordemedial Acromion Espina delaescápula Bordelateral Ánguloinferior Apófisis transversa Vértebraslumbares L1 L5 Vértebrastorácicas D1 D12 Vértebrascervicales C1 C7 Apófisisespinosa Crestamediadelsacro Crestadelilion Sacro Costillas Cuerpodelas vértebraslumbares 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 113
- 11. Lámina4-3Músculosdeltóraxyelhombro. 114 Parte IIMétodo de tratamiento M.pectoralmayor M.pectoralmayor Parteclavicular Parteesternal Partecostal Fibrasabdominales Parteclavicular Partesesternal ycostal M.subescapular M.subclavio M.redondomayor M.deltoides anterior M.deltoides medio M.deltoides posterior M.dorsalancho M.deltoidesanterior M.pectoralmenor M.pectoral mayor(corte) 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 114
- 12. Lámina4-4Músculosdelhombroydelaregióncervicotorácica. 115Capítulo 4 Elhombro, el tórax y la región cervicotorácica M.trapecio M.serrato posteroinferior M.elevadordelaescápula M.elevadordelaescápula M.serratoposterosuperior M.supraespinoso M.infraespinoso M.redondomenor M.redondomayor M.romboidesmenor M.romboidesmayor M.deltoides M.redondo mayor M.dorsalancho M.supraespinoso M.infraespinoso M.redondomenor M.redondo mayor 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 115
- 13. Lámina4-5Losmúsculosprincipalesdelarespiraciónydeltóraxlateral. 116 Parte IIMétodo de tratamiento M.serrato anterior MM. intercostales externos Aberturapara lavenacava Diafragma Tendón central Diafragma (corte) Abertura paralaaorta yelesófago Insercióndeldiafragmaen elcuerpodelasvértebras lumbares Insercióndeldiafragma enelbordecostal MM. intercostales internos 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 116
- 14. Lámina4-6Anatomíasuperficialdeltóraxyelhombro. 117Capítulo 4 Elhombro, el tórax y la región cervicotorácica M.dorsalancho M.pectoralmayor Parteclavicular Parteesternal Partecostal M.deltoides posterior M.redondo mayor M.dorsalancho M.serratoanterior M.deltoides anterior M.deltoides posterior M.deltoides medio M.deltoides medio M.deltoides anterior Clavícula M.pectoral mayor 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 117
- 15. Lámina4-7Anatomíasuperficialdelhombroylaregióncervicotorácica. 118 Parte IIMétodo de tratamiento M.deltoidesanterior M.deltoidesmedio Acromiondelaescápula M.deltoidesposterior Espinadelaescápula Escápulagiradahaciaarriba Bordemedial M.trapecio VértebraC7 VértebraD12 M.redondo mayor M.deltoides posterior Espinadelaescápula MM.romboides M.trapecioM.dorsalancho M.trapecio 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 118
- 16. VISIÓN GENERAL DELA REGIÓN Los músculos del hombro, el tórax y la región cervico- torácica se agrupan no sólo por su proximidad física, sino principalmente porque la mayoría de los músculos del tórax y de la región cervicotorácica participan direc- tamente en el control del hombro o influyen notable- mente en ello. Los únicos músculos de esta zona que no son realmente del hombro son los de las costillas y los de la respiración. Aunque ya se ha descrito el trapecio en el Capítulo 3, hay que recordar que su territorio es amplio, cubriendo la parte posterior de los hombros y la región cervicoto- rácica. Tiene un papel fundamental en el movimiento y la estabilización de los hombros y habitualmente está involucrado en los problemas de la región cervicotorá- cica y de los hombros. El hombro Quizá el aspecto más importante que caracteriza al hombro es que está conectado al resto del esqueleto sólo por una articulación, la esternoclavicular. Aparte de esta unión bastante ligera, toda la estructura del hombro, incluyendo el brazo, está sostenido por tejidos blandos. Aunque esta disposición permite una considerable liber- tad de movimiento del brazo, deja al hombro muy vul- nerable frente a posibles lesiones de los tejidos blandos. La cintura escapular es un anillo óseo compuesto por el manubrio del esternón, las clavículas y las dos escá- pulas. Es un anillo incompleto, pues las escápulas no están unidas a la columna. Cada lado de la cintura esca- pular podría compararse con el botalón de un velero (la clavícula) moviéndose libremente desde el mástil (ester- nón). Su considerable amplitud de movimiento sólo está limitada por los tejidos blandos. En consecuencia, el hombro combina una gran flexi- bilidad con una enorme vulnerabilidad: ■ Una gran flexibilidad, porque los tejidos blandos (músculos, tendones y fascia) que conectan el brazo y el hombro con la espalda, el tórax y el cuello son blandos y elásticos, permitiendo el movimiento en muchas direcciones. ■ Una gran vulnerabilidad, porque un movimiento demasiado amplio en cualquier dirección puede pro- vocar la dislocación o separación de las articulacio- nes del hombro o una lesión en los tejidos blandos. Componentes del hombro Dos huesos componen el hombro [sin contar el brazo] (véase la Lámina 4-1): ■ Anteriormente, la clavícula, que une el brazo y el hombro con el resto del esqueleto en el manubrio del esternón, por medio de las articulaciones ester- noclaviculares. Posteriormente, la escápula u omó- plato. ■ La clavícula tiene su propio músculo, el subclavio, que la une inferiormente a la costilla superior. Es un hueso bastante sencillo, pero la escápula es comple- ja. Es parecida a la famosa navaja suiza, pues inclu- ye varias extensiones que sirven para diferentes pro- pósitos. La escápula La mayoría de los huesos del cuerpo actúan como espa- ciadores rígidos, como el mástil de una tienda de cam- paña. Sin embargo, algunos actúan de anclas de los teji- dos blandos y de otros huesos. La escápula u omóplato es una de las “anclas” más importantes. Habitualmente se piensa en el omóplato como un hueso fundamentalmente plano, triangular, que se puede ver en la superficie de la espalda, en cada hombro. Esta parte de la escápula sirve principalmente como ancla de varios músculos, cuatro de los cuales constituyen el manguito de los rotadores, de importancia en las lesio- nes deportivas —cuatro músculos que ayudan a girar el brazo (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular)—. Esta gran sección de la escápula se divide en dos áreas por una cresta ósea que la cruza en un ángulo ligeramente superior respecto de la horizon- tal. Esta cresta se denomina espina de la escápula. Un 119Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 119
- 17. músculo superior einferiormente respecto de la espina de la escápula se inserta en la superficie de la escápula, y los músculos se insertan también en la propia espina. La espina de la escápula se extiende más allá de la parte plana y triangular de la apófisis acromion. (Una apófisis es una extensión ósea). La función del acro- mion es unirse con la clavícula en la articulación acro- mioclavicular. También forma una capucha o tejado sobre la articulación, inferiormente, que es la cabeza del húmero, y los tendones que pasan por debajo, propor- cionado cierta protección. Justo inferiormente respecto del acromion y la arti- culación acromioclavicular, la esquina superior externa del hueso triangular forma un hueco para el brazo. Este hueco se denomina fosa glenoidea, y la enartrosis en la que el hueso del brazo, el húmero, encaja en la fosa gle- noidea, se denomina articulación glenohumeral. Com- parándola con la articulación de la cadera, la glenohu- meral es una enartrosis muy superficial y abierta. Funciona bien sólo por la protección adicional del acro- mion y de los tendones y ligamentos insertados. Aun así, las dislocaciones del hombro son mucho más fre- cuentes que las de la cadera —otra forma de ganar flexi- bilidad a costa de la vulnerabilidad—. Finalmente, otra apófisis se extiende desde la parte frontal de la esquina superolateral de la escápula. Se denomina apófisis coracoides y sirve de ancla de los músculos, como el pectoral menor, el coracobraquial y la porción corta del bíceps (estos dos últimos múscu- los se describirán en el Capítulo 5). Como la escápula proporciona el hueco para el brazo, debe ser capaz de moverse libremente en todas las direcciones. Puede moverse hacia arriba y abajo, algo hacia delante y próximo a las costillas, y lo más importante, puede girar tanto en dirección de las agujas del reloj como en sentido opuesto. Seis músculos mantienen la escápula en su posición y la mueven en estas distintas direcciones: ■ Pectoral menor. ■ Romboides mayor. ■ Romboides menor. ■ Elevador de la escápula. ■ Trapecio. ■ Serrato anterior. Otros tres músculos poderosos mueven el húmero: ■ El músculo deltoides, que cubre las caras superior, anterior, posterior y lateral de la articulación del hombro, con inserciones en la espina escapular, el acromion, la clavícula y el húmero. A menudo se refieren como tres músculos; deltoides anterior, medio y posterior. ■ El pectoral mayor cubre el tórax anterior y se inser- ta en el húmero. ■ El dorsal ancho es un músculo del hombro que se extiende desde la cresta ilíaca, gran parte de la espalda, y se inserta en el húmero. Músculos de las costillas y la respiración Los músculos de las costillas son los intercostales inter- nos y externos y los serratos anterior, posterosuperior e inferior. Los aspectos mecánicos y fisiológicos del proceso respiratorio son factores clave de la integridad neuro- muscular. En consecuencia, los músculos de la respira- ción tienen una importancia especial en el trabajo cor- poral. Aunque otros músculos ayudan, el músculo prin- cipal de la respiración es el diafragma. 120 Parte II Método de tratamiento 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 120
- 18. Figura 4-3 Presióndeslizada del músculo subclavio en sedestación (opción de cubrimiento n.o 16). Figura 4-2 Presión deslizada del músculo subclavio (opción de cubrimiento n.o 2). Etimología Del latín, sub, bajo + clavis, llave (claviculus, llave pequeña). Visión general Para ser un músculo tan pequeño, el subclavio (Fig. 4-1) puede irradiar dolor a una zona amplia. Debe tratarse siempre junto con los otros músculos anteriores del tórax. Inserciones ■ Medialmente, en el primer cartílago costal. ■ Lateralmente, en la superficie inferior del extremo del acromion. Acciones ■ Fija la clavícula o eleva la primera costilla. ■ Ayuda a prolongar la escápula, desplanzan- do el hombro hacia abajo y hacia delante. Área de irradiación Lateralmente, a lo largo de la clavícula, por delante del hombro y la parte superior del brazo, por la cara radial del antebrazo y hasta el pulgar, índice y medio. Otros músculos a explorar ■ Pectorales mayor y menor. ■ Escalenos. Subclavius Subclavio Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ Coloque el pulgar o las yemas de los otros dedos en el músculo subclavio, justo medialmente respecto de la cabeza del húmero e inferiormente respecto de la clavícula. ■ Presionando firmemente, deslice el pulgar o las yemas de los dedos por el múscu- lo hasta el extremo medial de la clavícula (Fig. 4-2). ■ Esta técnica puede realizarse también con el paciente en sedestación (Fig. 4-3). 121Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica HOMBRO ANTERIOR Figura 4-1 Músculo subclavio. Clavícula 1.er cartílago costal Acromion M. subclavio 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 121
- 19. Etimología Del latín,pectus, pectoris, pecho (tórax) + major, mayor; “el músculo más grande del pecho”. Visión general El pectoral mayor (Fig. 4-4) tiene tres secciones deno- minadas por sus inserciones: clavicular, esternal y cos- tal, con fibras complementarias en la aponeurosis abdo- minal. Las fibras de cada una de estas secciones discu- rren en direcciones diferentes. El músculo atraviesa tres articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral. El pectoral mayor tiene un papel importante en la alineación de la postura, especialmente respecto de la Pectoralis major Pectoral mayor postura de la “cabeza adelantada”, descrita en el Capítu- lo 3 (véanse las págs. 66-67). David G. Simons, DM dice que “esta postura [de cabeza adelantada] a menudo está causada porque el pectoral mayor tira de los omó- platos hacia delante, creando una postura de hombros redondeados, que incluye la posición adelantada de la cabeza. La corrección de esta postura a largo plazo raramente se consigue, salvo que se corrija el problema del pectoral mayor” (Simons, David, G., DM, comuni- cación personal, 23 de septiembre de 2001). Inserciones ■ Inferior y medialmente, la parte clavicular en la mitad medial de la clavícula; las par- tes esternal y costal, en la superficie ante- rior del manubrio y el cuerpo del esternón y los cartílagos de la primera a la sexta 122 Parte II Método de tratamiento Figura 4-4 Músculo pectoral mayor. Clavícula Esternón Manubrio Cuerpo M. pectoral mayor Parte clavicular Parte esternal Parte costal Fibras abdominales Surco bicipital del húmero 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 122
- 20. costillas; la parteabdominal, en la aponeu- rosis del músculo oblicuo externo. ■ Superior y lateralmente, en el labio late- ral del surco bicipital. Acciones Aduce, flexiona y gira medialmente el brazo. Área de irradiación En la mama homolateral (del mismo lado) y el tórax anterior, sobre el hombro anterior, hacia la superficie volar del brazo superior, sobre la superficie volar del antebrazo, deba- jo del codo, y en los dedos medio y anular. Otros músculos a explorar ■ Pectoral menor. ■ Escalenos. ■ Esternocleidomastoideo (ECM). ■ Esternal. ■ Subclavio. ■ Deltoides. ■ Bíceps braquial. ■ Coracobraquial. Terapia manual COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al hom- bro del paciente y detrás de su cabeza. ■ Agarre el pectoral mayor medialmente respecto del húmero, entre el pulgar y los tres primeros dedos. Apriete firmemente el músculo y espere hasta que se libere (Fig. 4-5). 123Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-5 Compresión con pinzamiento del músculo pectoral mayor (opción de cubrimiento n.o 2). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 123
- 21. ■ Mueva elpulgar y los dedos hasta una posición más alejada del hombro, donde el músculo se ensancha; apriete y espere su liberación. ■ Continúe este proceso, moviéndose más lejos en el músculo, hacia su parte ancha, hasta que haya trabajado tanto músculo como razonablemente pueda pinzar. PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente está en decúbito supino. ■ El terapeuta permanece de pie detrás del hombro del paciente, frente a él. ■ Coloque las yemas de los dedos en el músculo, medialmente respeto del húmero. ■ Presionando firmemente el tejido, deslice las yemas medialmente a través del múscu- lo hasta sus inserciones en el esternón. ■ Comenzando en el mismo punto, repita el método, deslizándose diagonalmente por el músculo, inferiormente respecto del camino que trazó en su último movimiento. ■ Repita el mismo procedimiento, comen- zando cada vez en el mismo punto, for- mando un abanico con las trayectorias de sus movimientos, y acabando con un masaje a lo largo del borde lateral del músculo (Fig. 4-6). ■ En el caso de una paciente con mamas de- sarrolladas, cada trayectoria debe finalizar cuando llegue al tejido mamario por delan- te de las yemas de los dedos (Fig. 4-7). COMPRESIÓN ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ El terapeuta se sitúa junto al paciente, frente a su cabeza. ■ Coloque la mano más próxima al pacien- te plana sobre su caja torácica, con las yemas de los dedos descansando en la cara inferior del pectoral mayor. ■ Presione firmemente el tejido, buscando puntos sensibles, que mantendrá hasta su liberación. ■ Mueva la mano hacia arriba, de manera que las yemas de los dedos estén supe- riormente respecto de la parte anterior. ■ Repita este procedimiento hasta que alcance la cara superior del músculo. 124 Parte II Método de tratamiento Figura 4-6 Presión deslizada del músculo pectoral mayor (opción de cubrimiento n.o 2). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 124
- 22. ■ Comience denuevo en la parte inferior de la caja torácica, con su mano medialmen- te respecto del punto inicial. Siga moviéndose hacia arriba hasta encontrar nuevas posiciones musculares, ligera- mente en diagonal hasta que llegue a la cara superior. ■ Continúe este método, moviéndose hasta la cara medial del músculo, por el esternón, hasta que haya cubierto todo el músculo en forma de abanico. ■ En caso de una paciente con mamas de- sarrolladas, continúe cada camino hasta que el tejido mamario le permita estar en contacto con el músculo (Fig. 4-8 A). Cuando haya trabajado tanto músculo como pueda desde esta posición, vuelva al hombro del paciente y repita el proce- so trabajando inferiormente (Fig. 4-8 B). De esta forma, tiene que ser capaz de cubrir todo el tejido muscular subyacente al pecho. 125Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-7 Tratamiento del m. pectoral mayor en una paciente (opción de cubrimiento n.o 2). Figura 4-8 Compresión del músculo pectoral mayor en una paciente; parte inferior medial (A), y parte lateral (B) (opción de cubrimiento n.o 3). A B 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:00 Página 125
- 23. Etimología Del latínpectus, pectoris, pecho (tórax) + minor, menor, “el músculo menor del pecho”. Visión general El pectoral menor (Fig. 4-9) fija la escápula al tórax. En consecuencia, es susceptible a las lesiones causadas por movimientos inferiores del brazo y frecuentemente irradia dolor al brazo, hasta las yemas de los dedos. El dolor en el pectoral menor habitualmente se acompaña de dolor en los músculos de la región cervicotorácica, como los romboides. Como el plexo braquial (haz de ner- vios que se dirigen al brazo) pasa directamente por deba- jo de la inserción en la apófisis coracoides, la tensión en el pectoral menor puede comprimir al nervio, causando entumecimiento en el brazo (Fig. 4-10), especialmente cuando se levanta. Precaución La axila es el área situada directamente debajo de la articulación glenohumeral y descansa dentro de una cavidad for- mada posteriormente por un haz de músculos constituido por los redondos mayor y menor y el dorsal ancho, y ante- riormente, por el pectoral mayor. Hay que tener cuidado cuando se trabaja en Pectoralis minor Pectoral menor la axila, debido a los nervios braquiales principales y los vasos sanguíneos que pasan por este área. Para evitarlo, rea- lice movimientos en la axila lentamente, aunque manteniendo un contacto cons- tante con el propio músculo. Inserciones ■ Inferiormente, en la tercera, y a veces en la segunda costilla, hasta la quinta costi- lla, en las articulaciones costocondrales. ■ Superiormente, en la punta de la apófisis coracoides de la escápula. Acciones Gira la escápula o la desplaza inferiormente, o eleva las costillas. Área de irradiación Sobre al hombro anterior, en la parte anterior del tórax y por la superficie palmar del brazo hasta los tres últimos dedos. Otros músculos a explorar ■ Pectoral menor. ■ Escalenos. ■ Esternocleidomastoideo. ■ Manguito de los rotadores. 126 Parte II Método de tratamiento Figura 4-9 Músculo pectoral menor. M. pectoral menor Apófisis coracoides de la escápula Articulación costocondral M. pectoral mayor (corte) 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 126
- 24. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■El paciente permanece en decúbito supino, con el brazo más cerca del terapeuta ligera- mente abducido y flexionando el codo. ■ El terapeuta permanece de pie junto al hombro del paciente. ■ Coloque las yemas de los dedos en la caja torácica, lateralmente respecto del pectoral mayor, ligeramente por encima del pezón, con los dedos señalando diagonalmente a través del tórax, debajo del pezón. ■ Empuje los dedos por debajo del pectoral mayor, por la caja torácica, hasta que localice la inserción del pectoral menor en la quinta costilla. ■ Presionando con las yemas de los dedos contra el músculo, gire el brazo y la mano, de manera que las yemas de los dedos se deslicen por el músculo desde una posición inferior a superior (Fig. 4-11). ■ Mueva la mano hacia arriba, hasta un punto debajo de la axila, y repita el pro- ceso, con las yemas de los dedos presio- nando finalmente con firmeza en la axila, debajo del pectoral mayor, y tocando la inserción del pectoral menor en la apófi- sis coracoides (Fig. 4-12). COMPRESIÓN (1) ■ El paciente permanece en decúbito late- ral, sobre el lado opuesto al que será tra- tado, con los brazos levantados diagonal- mente hacia arriba. El terapeuta se sitúa frente al paciente, junto al tórax. ■ Coloque la mano dominante en la caja torácica, con el pulgar sobre la inserción más anterior del músculo, en línea con el pezón. La mano dominante y su pulgar pueden estar sujetadas por la otra mano. ■ Comprima el músculo con el pulgar hasta su liberación. 127Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-10 Posición de los nervios y los vasos braquiales respecto del músculo pectoral menor. Figura 4-11 Tratamiento del músculo pectoral menor en decúbito supino (opción de cubrimiento n.o 3). Plexo nervioso braquial Apófisis coracoides Arteria braquial M. subescapular M. pectoral menor M. pectoral mayor (corte) 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 127
- 25. ■ Mueva lamano cranealmente de 2.5 a 5 cm para encontrar una nueva posición, y repita el proceso. ■ A medida que se desplaza superiormente, comience a deslizar el pulgar lateralmen- te en cada nivel para localizar puntos sen- sibles o desencadenantes en todas las ramas musculares (Fig. 4-13). ■ Continúe el procedimiento de manera que el pulgar se mueva diagonalmente hacia la apófisis coracoides de la escápula. Este movimiento llevará finalmente al pulgar al interior de la axila, donde tendrá que loca- lizar detenidamente la inserción en la apó- fisis coracoides en la zona profunda de la axila (véase precaución en la pág. 126). COMPRESIÓN (2) ■ El paciente descansa en decúbito lateral sobre el lado opuesto al que será tratado, con los brazos levantados diagonalmente hacia arriba. El terapeuta se sitúa detrás del paciente, junto al tórax. ■ Coloque la mano dominante en la caja torácica. ■ Presionando el pectoral mayor medial- mente con las yemas de los dedos, palpe las inserciones inferiores del pectoral menor, a nivel del pezón, y comprima el músculo hasta su liberación (Fig. 4-14 A). ■ Desplace la mano cranealmente de 2.5 a 5 cm hasta una nueva posición, y repita el proceso. ■ A medida que se mueve superiormente, comience a deslizar las yemas de los dedos lateralmente en cada nivel hasta localizar puntos sensibles o desencade- nantes en todas las ramas musculares. ■ Continúe este proceso de manera que las yemas de los dedos se muevan diagonal- mente de forma gradual hacia la apófisis coracoides de la escápula. Este movi- miento llevará finalmente a las yemas a la zona profunda de la axila (Fig. 4-14 B), donde se buscará cuidadosamente la inserción muscular en la apófisis coracoi- des (véase precaución en la pág. 126). ■ La compresión se puede realizar también con el pulgar en un paciente en decúbito supino (Fig. 4-15). 128 Parte II Método de tratamiento Figura 4-12 Compresión de la inserción del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides (opción de cubrimiento n.o 3). Figura 4-13 Tratamiento del músculo pectoral menor en decúbito lateral (opción de cubrimiento n.o 15). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 128
- 26. COMPRESIÓN CON LASYEMAS DE LOS DEDOS EN UN PACIENTE EN SEDESTACIÓN ■ El paciente está en sedestación y el tera- peuta detrás de él. El antebrazo del paciente del lado que debe tratarse des- cansa a un lado, con el brazo ligeramente abducido y girado medialmente para aflo- jar el pectoral mayor. ■ Coloque la mano no dominante en el hombro del paciente opuesto al lado que debe tratarse. ■ Coloque la mano dominante en la caja torácica del paciente, deslizando las yemas de los dedos bajo el pectoral mayor, a la altura del pezón. ■ Comprima el músculo en ese nivel, man- teniendo la compresión hasta su libera- ción (Fig. 4-16). ■ Mueva la mano dominante hasta una posición superior respecto de la anterior, repitiendo el procedimiento anterior. ■ En cada nivel, deslice las yemas de los dedos hacia fuera para contactar todas las ramas del músculo. ■ A medida que las yemas de los dedos se desplazan hacia el interior de la axila, gire la mano gradualmente de manera que las yemas de los dedos señalen superiormente hacia el interior de la axila, palpando final- mente la inserción de este músculo en la apófisis coracoides de la escápula. 129Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-14 Tratamiento en decúbito lateral del músculo pectoral menor por detrás del paciente, desde la posición inicial (A) a la final (B) (opción de cubrimiento n.o 15). Figura 4-15 Compresión del m. pectoral menor con el pulgar (opción de tratamiento n.o 3). Figura 4-16 Compresión del músculo pectoral menor en un paciente en sedestación (opción de cubrimiento n.o 16). A B 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 129
- 27. Etimología Del latín,levator, levantar + scapulae, del omóplato. Visión general Después del trapecio, el elevador de la escápula (Fig. 4-17) es probablemente el lugar en el que se produce con más frecuencia dolor y tensión del cuello y los hom- bros. Es uno de los músculos de los que más se abusa al cargar objetos pesados y mochilas. Ayuda al trapecio a elevar la escápula y a los romboides a girar la fosa gle- noidea hacia abajo. Inserciones ■ Superiormente, en la tuberosidad posterior de la apófisis transversa de cada una de las cuatro primeras vértebras cervicales. ■ Inferiormente, en el ángulo superior de la escápula. Levator scapulae Elevador de la escápula Acciones Eleva la escápula. Área de irradiación Localmente, sobre el músculo, por el borde medial de la escápula, a través de la parte superior de la escápula y hasta la parte pos- terior del brazo superior. Otros músculos a explorar ■ Romboides. ■ Trapecio. ■ Supraespinoso. ■ Músculos posteriores del cuello. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA (1) ■ El paciente descansa en decúbito prono. ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al lado de la cabeza del paciente que debe tratar- se, frente al hombro. ■ Coloque el pulgar de la mano dominante en el cuello, sobre la apófisis transversa de las vértebras cervicales. ■ Presionando con firmeza medial y pro- fundamente, deslice el pulgar inferior- mente a lo largo del músculo hasta su inserción en el ángulo superior de la escá- pula (Fig. 4-18). 130 Parte II Método de tratamiento Figura 4-17 Músculo elevador de la escápula. Apófisis transversa, C1 M. elevador de la escápula Ángulo superior de la escápula 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 130
- 28. PRESIÓN DESLIZADA (2) ■El paciente permanece en decúbito prono. ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al pacien- te, en diagonal hacia su hombro opuesto. ■ Coloque la mano dominante en el hombro del paciente próximo a usted, con el pulgar descansando en la inserción del elevador de la escápula, en su ángulo superior. ■ Presionando firmemente medial y profun- damente, deslice el pulgar superiormente hacia el cuello, siguiendo todo el músculo hasta su inserción en la apófisis transversa de las vértebras cervicales (Fig. 4-19). 131Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-18 Presión deslizada del músculo elevador de la escápula (1) (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-19 Presión deslizada del músculo elevador de la escápula (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 131
- 29. Etimología Del griegorhombo, paralelogramo oblicuo, pero de lados desiguales + eidos, similar a. Visión general Los romboides (Fig. 4-20) son una fuente principal de dolor en la región cervicotorácica. Giran la escápula para bajar la articulación glenohumeral y pueden retraer la escápula. Tenga en cuenta que están en tensión cons- tante con las fuerzas de los músculos del tórax, que tiran del hombro hacia delante. En consecuencia, la tensión en los romboides casi siempre se asocia con tensión en los músculos pectorales. Inserciones ROMBOIDES MAYOR ■ Superiormente, en la apófisis espinosa y los ligamentos supraespinosos correspon- dientes de las cuatro primeras vértebras torácicas. ■ Inferiormente, en el borde medial de la escápula, debajo de la espina. ROMBOIDES MENOR ■ Superiormente, en la apófisis espinosa de la sexta y la séptima vértebras cervicales. Rhomboideus major et minor Romboides mayor y menor ■ Inferiormente, en el margen medial de la escápula, por encima de la espina. Acciones Desplazan la escápula hacia la columna ver- tebral; el menor, la desplaza también ligera- mente hacia arriba. Área de irradiación A lo largo del borde medial de la escápula y sobre el ángulo superior de la misma. Otros músculos a explorar ■ Serrato posterosuperior. ■ Elevador de la escápula. ■ Músculos paraespinosos torácicos. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabe- za del paciente, frente a su espalda. ■ Coloque las yemas de los dedos (o el pul- gar) sujetadas por la otra mano lateral- mente respecto de la apófisis espinosa de la sexta vértebra cervical. 132 Parte II Método de tratamiento Figura 4-20 Músculos. romboides mayor y menor. Figura 4-21 Presión deslizada de los músculos romboides (opción de cubrimiento n.o 7). Apófisis espinosas M. romboides menor M. romboides mayor Espina de la escápula C6 D1 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 132
- 30. ■ Presionando profundamente,deslice las yemas de los dedos (o el pulgar) lenta- mente en diagonal hasta que palpe el borde medial de la escápula (Fig. 4-21). ■ Coloque las yemas de los dedos (o el pul- gar) en un punto justo debajo del inicial anterior, y repita el proceso. ■ Repita el procedimiento hasta que haya alcanzado el ángulo inferior de la escápula. COMPRESIÓN Y ESTIRAMIENTO ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabe- za del paciente, frente a su espalda. ■ Coloque las yemas de los dedos en el borde medial de la escápula, señalando lateralmente. ■ Con la otra mano, levante el hombro del paciente por la articulación glenohumeral mientras introduce las yemas de los dedos debajo de la escápula (Fig. 4-22). COMPRESIÓN Y ESTIRAMIENTO ■ El paciente permanece en sedestación y el terapeuta se sienta a su lado. ■ Coloque la mano plana en la espalda, con el dedo índice alineado con el borde medial de la escápula. ■ Con la otra mano, presione hacia atrás por la articulación glenohumeral, mientras pre- siona con el dedo índice por debajo del borde medial de la escápula (Fig. 4-23). 133Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-22 Estiramiento de los músculos romboides, en decúbito prono (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-23 Estiramiento de los músculos romboides, con el paciente en sedestación (opción de cubrimiento n.o 16). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 133
- 31. Figura 4-24 Músculodorsal ancho. Etimología Del latín, latissimus, el más ancho (de latus, ancho) + dorsi, de la espalda (de dorso, espalda). Visión general El dorsal ancho (Fig. 4-24), un músculo grande y pode- roso, nos permite levantarnos por los brazos (o bajar y echar para atrás cosas con los brazos, p. ej., remando en una canoa). Cubre el tronco posteroinferior como el tra- pecio cubre el posterosuperior: se extiende hasta la parte superior y lateral de la espalda y se inserta en la cara anterior del brazo superior, fijando el brazo a la espalda inferior y a la pelvis. Con el redondo menor, forma un haz muscular que define el borde posterior de la axila. Inserciones ■ Inferiormente, en la apófisis espinosa de las cinco a seis vértebras torácicas inferiores y las lumbares, en el borde medio del sacro, y en el labio superior de la cresta ilíaca. Latissimus dorsi Dorsal ancho ■ Superiormente, con el redondo mayor en el labio medial del surco bicipital del húmero. Acciones Aduce, rota internamente y extiende el brazo. Áreas de irradiación ■ Alrededor del ángulo inferior de la escá- pula, a través de la escápula hasta la axila, y hacia abajo y por detrás del brazo, hasta los dos últimos dedos. ■ Sobre el deltoides anterior. ■ En el lado de la cintura. Otros músculos a explorar ■ Serrato posteroinferior. ■ Redondo mayor. ■ Redondo menor. ■ Pectoral mayor. ■ Serrato anterior. ■ Oblicuos inferior y exterior. 134 Parte II Método de tratamiento Sacro Cresta ilíaca Inserción del músculo dorsal ancho en el labio medial del surco bicipital del húmero M. redondo mayor D8 D12 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 134
- 32. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■El paciente descansa en decúbito prono. ■ El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabeza del paciente, del lado que debe tratar. ■ Coloque el talón de la mano (o los nudi- llos o las yemas de los dedos sujetadas) lateralmente respecto del borde lateral de la escápula, por debajo de la axila. ■ Presionando profundamente, deslice la mano inferiormente, hasta la cresta ilíaca (Fig. 4-25). ■ Repita el proceso anterior, deslizando la mano cada vez a una posición más medial sobre la cresta ilíaca, y luego, diagonal- mente por la espina, finalizando a un ter- cio del camino hacia la espina. COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO ■ El paciente permanece en decúbito prono o en sedestación. El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente si está en decúbito prono, o detrás, si está en sedestación, frente a la axila del lado que debe tratarse. ■ Pince el haz muscular que forma el borde posterior de la axila (dorsal ancho y redondo mayor). ■ Apriételo con firmeza. Explore la cara pos- terior del haz con el pulgar, comprimiendo cuando sea necesario y manteniendo la presión hasta su liberación (Fig. 4-26). Examine la cara anterior del haz con las yemas de los dedos, comprimiendo y man- teniendo la presión según sea necesario. ■ Tenga en cuenta que en este músculo suele existir un punto desencadenante cerca de la base del haz; busque en parti- cular este punto desencadenante y com- prima según sea necesario (Fig. 4-27). 135Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-25 Presión deslizada del músculo dorsal ancho (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-26 Compresión con pinzamiento del músculo dorsal ancho (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-27 Compresión de un punto desencadenante en el músculo dorsal ancho (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 135
- 33. Etimología Del latínteres, redondo y largo + major, el mayor. Visión general El redondo mayor (Fig. 4-28) trabaja con el dorsal ancho, ejerciendo su fuerza desde la escápula. Estos dos músculos forman el haz de tejido muscular que pasa al interior de la axila, desde la escápula, y se inserta en la parte frontal del húmero superior. Este haz forma el borde posterior de la axila. Inserciones ■ Medialmente, en el ángulo inferior y en el tercio inferior del borde lateral de la escápula. ■ Lateralmente, en el borde medial del surco bicipital del húmero. Teres major Redondo mayor Acciones Aduce, extiende y gira medialmente el brazo. Área de irradiación Sobre la zona del deltoides medio y la parte dorsal del antebrazo. Otros músculos a explorar ■ Redondo menor. ■ Deltoides medio. ■ Infraespinoso. ■ Dorsal ancho. Terapia manual COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO ■ El paciente puede permanecer en decúbito prono o en sedestación. El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente, si está en decúbito 136 Parte II Método de tratamiento Figura 4-28 Músculo redondo mayor. Inserción de los músculos dorsal ancho (corte) y redondo mayor en el labio medial del surco bicipital del húmero M. redondo mayor Ángulo inferior de la escápula 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 136
- 34. prono, o detrás,si está en sedestación, fren- te a la axila del lado que debe tratarse. ■ Agarre el haz de músculos que forma el borde posterior de la axila (dorsal ancho y redondo mayor). ■ Localice el redondo mayor superior y medialmente respecto del dorsal ancho. ■ Apriete este haz firmemente. Explore la cara posterior del haz con el pulgar, com- primiendo cuando sea necesario y mante- niendo la presión hasta su liberación (Fig. 4-29). Explore la cara anterior del haz con las yemas de los dedos, comprimien- do y manteniendo hasta la liberación muscular, según sea necesario. ■ Trabaje el haz muscular con un movi- miento de masaje entre el pulgar y las yemas de los otros dedos. MOVIMIENTO VIGOROSO ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto al pacien- te, frente al hombro que debe tratar. ■ Coloque el pulgar de la mano primaria contra el borde lateral de la escápula, cerca del ángulo inferior (Fig. 4-30). ■ Presionando profunda y medialmente, deslice el pulgar superiormente hacia la axila. Continúe hasta que el pulgar alcan- ce el húmero. 137Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-29 Compresión con pinzamiento del músculo redondo mayor (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-30 Presión deslizada del músculo redondo mayor (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 137
- 35. Etimología Similar ala letra griega delta (es decir, triangular). Visión general Las tres caras del deltoides (Fig. 4-31) coronan el hombro sobre la cabeza del húmero y proporcionan gran parte de la fuerza que inicia el movimiento del brazo en flexión y abducción. Esta distribución trilate- ral hace que las caras anterior y posterior del deltoides sean antagonistas entre sí. El deltoides medio trabaja estrechamente con el supraespinoso en la abducción. Los deltoides ocasionan puntos problemáticos frecuen- tes, pero son fáciles de tratar con una presión deslizada. Los puntos desencadenantes del deltoides se interpretan a menudo como bursitis (inflamación del líquido que llena la bolsa sinovial que sirve como colchón bajo el músculo). Nota: las tres caras del deltoides se señalan a menu- do como si fuesen tres músculos distintos. Deltoideus Deltoides Inserciones ■ Medialmente, en el tercio lateral de la cla- vícula, el borde lateral del acromion, el borde inferior de la espina de la escápula. ■ Lateralmente, en la cara lateral de la diá- fisis del húmero, un poco por encima de su parte media (tuberosidad deltoidea). Acciones Abducción, flexión, extensión y rotación del brazo. Área de irradiación Irradia localmente sobre la zona muscular. Otros músculos a explorar ■ Los músculos del manguito de los rota- dores, especialmente el infraespinoso. ■ Redondo mayor. ■ Pectoral mayor. 138 Parte II Método de tratamiento Figura 4-31 Anatomía del músculo deltoides. Clavícula M. deltoides anterior M. pectoral mayor Acromion M. deltoides anterior M. deltoides medio M. deltoides posterior Espina de la escápula Tuberosidad deltoidea M. trapecio 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:01 Página 138
- 36. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA(FIG. 4-32) ■ El paciente se coloca en decúbito supino. El terapeuta permanece de pie junto a la cabeza del paciente, frente al hombro que debe tratar. ■ Coloque los nudillos, las yemas de los dedos o el pulgar en la cara más superior del deltoides anterior en su borde medial. ■ Presionando profundamente, deslícese inferiormente sobre el músculo hasta su inserción en el húmero. ■ Recoloque la mano lateralmente y repita el procedimiento, moviéndose hacia el deltoides lateral y girando la mano cuan- do sea preciso. ■ Continúe repitiendo el procedimiento con la mano moviéndose debajo del hombro, sobre el deltoides posterior y presionando hacia arriba, hasta que se haya tratado todo el deltoides. ■ Puede tratar el deltoides posterior cuando el paciente esté en decúbito prono. 139Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-32 Presión deslizada en todas las caras del deltoides: (desde la izquierda) anterior (A), media (nudillos) (B), media (yemas de los dedos) (C) y posterior (D) (opciones de cubrimiento n.o 2 y n.o 7). A B C D 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 139
- 37. El manguito delos rotadores se conoce mejor probable- mente por las frecuentes lesiones en los atletas, espe- cialmente los lanzadores de béisbol y los quarterback del fútbol americano, por la exigencia de fuerza para el lanzamiento. El manguito de los rotadores toma su nombre del “manguito” de los tendones de estos cuatro músculos que se insertan uno al lado del otro en la cabe- za del húmero. El acrónimo tradicional para recordar los músculos del manguito de los rotadores es SIRS: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Etimología Del latín supra, encima + spina, espina; “encima de la espina (de la escápula)”. Visión general El supraespinoso (Fig. 4-33) es un músculo sorpren- dentemente pequeño teniendo en cuenta las demandas que tiene. Funciona con el deltoides medio en la abduc- ción del brazo, pero la mayoría de sus problemas proce- den de su función para estabilizar la articulación gleno- Supraspinatus Supraespinoso humeral. Es activo en esta capacidad durante todas las actividades del manguito de los rotadores, como la suje- ción de un objeto pesado con la mano o trabajar con los brazos levantados. Las personas que transportan objetos pesados, como maletas o incluso portafolios, tienen pro- bablemente problemas con el supraespinoso. Los movi- mientos repetidos también causan problemas en el man- guito de los rotadores, como la utilización del ratón de ordenador durante mucho tiempo. Inserciones ■ Medialmente, en la fosa supraespinosa de la escápula. ■ Lateralmente, en el tubérculo mayor del húmero. Acciones Inicia la abducción del brazo. Área de irradiación Sobre el hombro, la zona del deltoides medio y hacia la cara radial del brazo. 140 Parte II Método de tratamiento EL MANGUITO DE LOS ROTADORES Figura 4-33 Músculo supraespinoso. Fosa supraespinosa Tubérculo mayor del húmero M. supraespinoso M. supra- espinoso Acromion M. infraespinoso M. redondo menor 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 140
- 38. Otros músculos aexplorar ■ Deltoides medio. ■ Otros músculos del manguito de los rota- dores, especialmente el infraespinoso. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta está de pie junto a la cabeza del paciente, en el lado que debe tratar. ■ Coloque el pulgar de la mano primaria en el extremo medial del músculo, en el ángulo superior de la escápula (Fig. 4-34). ■ Presionando profunda e inferiormente, mueva el pulgar lateralmente por el múscu- lo, presionando el dedo dentro de la depre- sión formada por la espina de la escápula, hasta que el pulgar tope con el acromion. ■ Este procedimiento puede realizarse tam- bién con las yemas de los otros dedos o el codo (Fig. 4-35). COMPRESIÓN ■ El paciente puede permanecer en decúbi- to prono o en sedestación. El terapeuta está de pie junto al paciente. ■ Se coloca la mano del paciente del lado que debe tratarse detrás de su espalda, por la cintura, hasta girar internamente el hombro (Fig. 4-36 A). ■ Presione el pulgar profundamente a tra- vés del deltoides medio bajo el acromion, hasta que se tope con la inserción del ten- dón del supraespinoso, en la cabeza del húmero. Mantenga la presión hasta su liberación (Fig. 4-36 B). 141Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-34 Presión deslizada del músculo supraespinoso (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-35 Presión deslizada del músculo supraespinoso con el codo (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-36 Compresión de la inserción del músculo supraespinoso (opción de cubrimiento n.o 7). A B 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 141
- 39. Etimología Del latín,infra, debajo + spina, espina, “debajo de la espina (de la escápula)”. Visión general El infraespinoso (Fig. 4-37) es un músculo rotador externo y estabilizador de la articulación glenohumeral durante los movimientos del brazo. Es un punto fre- cuente de problemas, que habitualmente remite dolor a la cara exterior del brazo superior, desde puntos desenca- denantes situados a lo largo de la espina de la escápula y su borde medial. Infraspinatus Infraespinoso Inserciones ■ Medialmente, en la fosa infraespinosa de la escápula. ■ Lateralmente, en el tubérculo mayor del húmero. Acciones Extiende el brazo y rota externamente el hombro. Área de irradiación A lo largo del borde medial de la escápula, sobre la zona del deltoides medio o anterior, o ambos, y hacia la cara radial del brazo, hasta los dos o tres primeros dedos. Otros músculos a explorar ■ Deltoides. ■ Otros músculos del manguito de los rota- dores. ■ Bíceps braquial. ■ Coracobraquial. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA (1) ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto al hombro del paciente opuesto al lado que debe tra- tar, frente al hombro que debe tratar. 142 Parte II Método de tratamiento Figura 4-37 Músculo infraespinoso. Figura 4-38 Presión deslizada del músculo supraespinoso con las yemas de los dedos (A) y los nudillos (B) (opción de cubrimiento n.o 7). A B Fosa infraespinosa M. supraespinoso Tubérculo mayor del húmero M. infraespinoso M. redondo mayor 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 142
- 40. ■ Coloque lasyemas de los dedos (Fig. 4- 38 A), los nudillos (Fig. 4-38 B) o el pul- gar sujetado en el músculo, en el borde medial de la escápula, justo debajo de la raíz de la espina escapular. ■ Presionando profundamente, deslícese lateralmente por el músculo, inferiormen- te respecto de la espina de la escápula hasta la inserción en la cara posterior de la cabeza del húmero. ■ Coloque la mano inferiormente respecto del punto inicial y repita el método anterior. Continúe inferiormente por la escápula, cambiando el ángulo cuando sea necesario, hasta que haya tratado todo el músculo. PRESIÓN DESLIZADA (2) ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente, frente a su escápula. ■ Coloque el pulgar en el ángulo inferior de la escápula. ■ Presionando firmemente el músculo, des- lice el pulgar hacia el borde lateral de la escápula (Fig. 4-39) hasta la espina, y luego, siga el músculo hasta el húmero. ■ Cualquiera de los dos métodos anteriores puede realizarse con el codo (Fig. 4-40). COMPRESIÓN ■ El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie frente al hombro del paciente que debe tratar. ■ Coloque el pulgar en el músculo, en su borde medial, inferiormente respecto de la raíz de la espina de la escápula, y pre- sione profundamente. ■ Repita el procedimiento cambiando la posición del pulgar lateralmente, mante- niendo la presión hasta la liberación mus- cular, según sea necesario. ■ Cuando haya llegado al borde lateral de la escápula, comience cambiando la posi- ción del pulgar inferiormente a lo largo del borde lateral de la escápula de la misma manera hasta que alcance el ángu- lo inferior de la escápula (Fig. 4-41). 143Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-39 Presión deslizada del músculo infraespinoso desde el ángulo inferior (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-40 Presión deslizada del músculo infraespinoso con el codo (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-41 Compresión del músculo infraespinoso con el pulgar (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 143
- 41. Etimología Del latínteres, redondo y liso Visión general El redondo menor (Fig. 4-42) es básicamente un múscu- lo auxiliar del infraespinoso. Tiene la misma función y cuando posee puntos desencadenantes, irradia dolor a la misma área (cara externa del tercio superior del brazo). Teres minor Redondo menor Inserciones ■ Medialmente, en los dos tercios superio- res del borde lateral de la escápula. ■ Lateralmente, en el tubérculo mayor del húmero, debajo del infraespinoso. Acciones Aduce y rota externamente el hombro. 144 Parte II Método de tratamiento Figura 4-42 Músculo redondo menor. Borde lateral de la escápula M. supraespinoso Tubérculo mayor del húmero M. infraespinoso M. redondo menor 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 144
- 42. Área de irradiación Sobrela parte superior y externa del brazo. Otros músculos a explorar ■ Otros músculos del manguito de los rota- dores, especialmente el infraespinoso. ■ Redondo mayor. ■ Deltoides medio. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito pro- no. El terapeuta se sitúa de pie junto al lado del paciente que debe tratar, frente a su hombro. ■ Utilice el pulgar para localizar el múscu- lo alrededor del punto medio del borde lateral de la escápula, entre el redondo mayor y el infraespinoso (Fig. 4-43). ■ Presionando firmemente con el pulgar sujetado por la otra mano, deslícelo por el músculo hasta su inserción en la cara pos- terior del húmero. 145Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-43 Presión deslizada del músculo redondo menor (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 145
- 43. Etimología Del latínsub, bajo + scapula, omóplato. Visión general El subescapular (Fig. 4-44) es un rotador interno del hombro y un estabilizador de la articulación gleno- humeral. Se tensa cuando se levanta el hombro repetida- mente. La incapacidad para levantar el brazo totalmen- te por encima de la cabeza puede ser un signo de tensión en el subescapular. Subescapularis Subescapular Inserciones ■ Medialmente, en la fosa subescapular. ■ Lateralmente, en el tubérculo menor del húmero. Acciones Rotación interna del hombro. 146 Parte II Método de tratamiento Figura 4-44 Músculo subescapular. M. subescapular Fosa subescapular Tubérculo menor del húmero M. redondo mayor M. dorsal ancho Inserción del músculo serrato anterior M. elevador de la escápula M. romboides menor M. romboides mayor M. subescapular 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 146
- 44. Área de irradiación Sobrela escápula, detrás de la axila, a lo largo de la parte posterior del brazo y hasta la muñeca. Otros músculos a explorar ■ Otros músculos del manguito de los rota- dores. ■ Redondo mayor. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA (1) ■ El paciente descansa en decúbito prono. El terapeuta permanece de pie junto al paciente, frente al hombro que debe tratar. ■ Abduzca el brazo del paciente, doblándolo por el codo, y gírelo internamente (con la palma de la mano hacia arriba) hasta 45º. ■ Coloque la mano secundaria en el borde medial de la escápula, presionando la escápula lateral y superiormente. ■ Coloque las yemas de los dedos de la mano dominante bajo el haz muscular que forma la parte posterior de la axila, pre- sionando medialmente respecto del haz en el subescapular (Fig. 4-45). ■ Presionando firmemente el músculo, des- lice las yemas de los dedos desde la cara superior a la inferior del músculo (o vice- versa, según su conveniencia), cubriendo tanto músculo como pueda. 147Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-45 Presión deslizada del músculo subescapular (1) (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 147
- 45. 148 Parte IIMétodo de tratamiento Figura 4-46 Acceso del músculo subescapular en un paciente en sedestación; con el pulgar (A), con las yemas de los dedos (B), y con la cadera y las rodillas del paciente flexionadas y los brazos rodeando éstas (C) (opción de cubrimiento n.o 16). A C B 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 148
- 46. ■ Esta técnicapuede realizarse también con el paciente en sedestación en el borde de la mesa, o con las piernas flexionadas con ayuda de los brazos (Fig. 4-46 C), y utili- zando el pulgar (Fig. 4-46 A) o las yemas de los dedos (Fig. 4-46 B). COMPRESIÓN ■ Para alcanzar la parte inferior del múscu- lo, doble el brazo del paciente por el codo 45º detrás de la espalda. ■ Levante el hombro con la mano alejada. ■ Introduzca las yemas de los dedos de la mano más próxima debajo del ángulo inferior de la escápula y presione hacia arriba (Fig. 4-47). PRESIÓN DESLIZADA (2) ■ El paciente permanece en decúbito supi- no con el brazo abducido. El terapeuta permanece de pie junto al paciente frente a su hombro. ■ Coloque la mano alejada bajo la escápula del paciente con las yemas de los dedos dobladas sobre el borde medial, tirando lateralmente de la escápula. ■ Con las yemas de los dedos de la mano próxima, presione firmemente debajo de la axila, en la cara inferior de la escápula (Fig. 4-48). ■ Deslice las yemas de los dedos lentamente, inferior o superiormente por el músculo. 149Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-47 Compresión de la cara inferior del músculo subescapular (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-48 Presión deslizada del músculo subescapular (opción de cubrimiento n.o 3). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 149
- 47. Etimología Del latín,serra, sierra + anterior, más hacia delante. Visión general El serrato anterior (Fig. 4-49) trabaja con los múscu- los pectorales y es opuesto a los romboides. Puede pro- Serratus anterior Serrato anterior ducir dolor en el lado del pecho y hacia abajo, en el brazo, de una manera similar a la del pectoral menor, y se trata más fácilmente junto con este músculo. Inserciones ■ Inferiormente, en el centro de la cara late- ral de las ocho a nueve primeras costillas. ■ Superiormente, en los ángulos superior e inferior y en el borde medial intermedio de la escápula. 150 Parte II Método de tratamiento LOS MÚSCULOS DE LAS COSTILLAS Figura 4-49 Músculo serrato anterior. Visión anterior de la escápula Lugar de inserción del m. serrato anterior en la escápula medial M. subescapular M. serrato anterior M. dorsal ancho M. redondo mayor M. dorsal ancho M. serrato anterior 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 150
- 48. Acciones Gira la escápulay tira de ella hacia delante; eleva las costillas. Área de irradiación Hacia el lado del tórax, en la mitad de la caja torácica, hacia la cara cubital del brazo y hasta los dos últimos dedos, y medialmente respecto del ángulo inferior de la escápula. Otros músculos a explorar ■ Dorsal ancho. ■ Redondo mayor. ■ Pectoral menor. ■ Romboides. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito lateral sobre el lado que no debe tratarse. El tera- peuta se sitúa de pie frente al pecho del paciente. ■ Coloque una mano en el lado de la caja torácica del paciente, con los dedos sobre la escápula y el pulgar descansando en la novena costilla. ■ Presionando profundamente, deslice el pulgar formando un arco hacia la escápu- la, hasta que alcance el ángulo inferior. ■ Mueva el pulgar hacia la costilla superior y repita el proceso (Fig. 4-50), finalizan- do cada vez un poco más arriba en el borde lateral de la escápula. Cuando loca- lice el haz muscular que forma el borde posterior de la axila, deje resbalar el pul- gar por debajo del mismo. 151Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-50 Presión deslizada del músculo serrato anterior en decúbito lateral (opción de cubrimiento n.o 15). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 151
- 49. Etimología Del latínserra, sierra + posterior, hacia la espalda + inferior, más bajo. Visión general El serrato posteroinferior (Fig. 4-51) ayuda a la rota- ción y la extensión del tronco, así como a la respiración. Su punto desencadenante más frecuente se irradia local- mente. Inserciones ■ Medial e inferiormente, con el dorsal ancho, desde la apófisis espinosa de las dos vértebras inferiores torácicas y las dos o tres lumbares superiores. ■ Lateral y superiormente, en los bordes inferiores de las cuatro últimas costillas. Serratus posterior inferior Serrato posteroinferior Acciones Desplaza las costillas inferiores hacia atrás y hacia abajo. Área de irradiación Irradia localmente por todo el músculo. Otros músculos a explorar ■ Cuadrado lumbar. ■ Iliocostal torácico. ■ Psoas mayor. ■ Recto del abdomen. ■ Piramidal. ■ Diafragma. 152 Parte II Método de tratamiento Figura 4-51 Músculo serrato posteroinferior. M. serrato posteroinferior Apófisis espinosa, D11 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:02 Página 152
- 50. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADA ■El paciente permanece en decúbito supi- no; el terapeuta se sitúa de pie junto a las caderas del paciente, opuestas al lado que debe tratar. ■ Coloque las yemas de los dedos sujetas por la otra mano en las primeras costillas lumbares. ■ Presione profundamente el músculo, moviendo las yemas diagonalmente (in- ferior y lateralmente) sobre las dos cos- tillas inferiores. ■ Mueva las yemas de los dedos hasta las dos vértebras torácicas inferiores y repita el procedimiento (Fig. 4-52). ■ En lugar de las yemas de los dedos puede emplear el pulgar, el codo o los nudillos. COMPRESIÓN ■ Palpe el área sobre el músculo con el pul- gar o las yemas de los otros dedos sujeta- das por la otra mano, hasta que el paciente comunique un dolor agudo e irradiante. ■ Comprima este punto con el pulgar o el codo hasta que cese el dolor (Fig. 4-53). 153Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-52 Presión deslizada del músculo serrato posteroinferior (opción de cubrimiento n.o 7). Figura 4-53 Compresión de un punto desencadenante en el músculo serrato posteroinferior con el pulgar (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 153
- 51. Muchas personas, sino todas, no respiran adecuada- mente. Existen muchas teorías que explican por qué la gente aprende incorrectamente las técnicas de la respi- ración, pero quedan fuera del ámbito de este libro. Sin embargo, el terapeuta clínico está en una excelente posición para que los pacientes vuelvan a aprender las técnicas de la respiración. Dos cosas son necesarias: primero, el terapeuta debe trabajar con los músculos de la respiración de manera que estén libres de contracciones y de puntos desenca- denantes, con un buen tono muscular y que puedan moverse libremente. Segundo, el terapeuta debe enseñar al paciente una buena técnica de respiración y recomen- darle que la practique fuera de la consulta. La mayoría de las personas suele respirar desde el cuello, los hombros y el tórax superior, dejando que la caja torácica superior se expanda mientras se contraen los músculos abdominales. Este hábito se denomina “respiración paradójica” porque el abdomen está con- traído en lugar de expandido. En la respiración correcta, el esternón, la caja torácica inferior y el abdomen se expanden. Esta técnica se denomina “res- piración diafragmática”. La respiración diafragmática traslada aire a los pul- mones a mayor profundidad y aumenta la eficacia res- piratoria. Requiere menos esfuerzo y es más eficaz que la respiración con el “tórax superior”, también es más relajante y aumenta la resistencia respiratoria. Los can- tantes y los músicos profesionales aprenden este tipo de respiración, que mejora la calidad de su voz. ¡Esta última ventaja puede comprobarse no sólo en los can- tantes de ópera sino también en el llanto intenso de un bebé! Músculos de la respiración Comience por analizar la práctica respiratoria del paciente. Aunque los hombros se eleven ligeramente y el tórax superior se expanda un poco, la expansión debe producirse desde abajo, en lugar de desde arriba. El tórax superior y los hombros deben elevarse ligeramente por la expansión de la caja torácica inferior, en lugar de hacerlo por la de los escalenos. Si el movimiento de la respiración expande el abdomen y la caja torácica inferior, seguido de una expansión moderada del tórax superior y una elevación ligera de los hombros, el paciente respira adecuadamente y por tanto usted sólo tiene que trabajar con los músculos de la respiración para aflojarlos y relajarlos. Sin embargo, si el abdomen se contrae, los hombros se elevan notablemente y el tórax superior se expande pronunciadamente, debe enseñar al paciente la mecánica de la respiración. Terapia manual VALORACIÓN INICIAL ■ El paciente puede permanecer en bipe- destación (Fig. 4-54), sedestación o en decúbito supino (Fig. 4-55). ■ Pida al paciente que respire profunda- mente mientras usted observa los hom- bros, el tórax y el abdomen. ■ Si el paciente respira paradójicamente, verá elevarse pronunciadamente los hom- bros, expandirse notablemente el tórax superior y contraerse el abdomen (Fig. 4- 54 A) (Fig. 4-55 A). ■ Si el paciente respira diafragmáticamente, verá expandirse el abdomen y la caja torá- cica inferior, elevarse ligeramente los hombros y expandirse moderadamente el tórax superior (Fig. 4-54 B) (Fig. 4-55 B). 154 Parte II Método de tratamiento 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 154
- 52. ■ Observe ladelineación más clara de los pliegues abdominales (Fig. 4-54 B) cuan- do se expande el abdomen, y su aplana- miento cuando se contrae. ■ Antes de proceder a la enseñanza de la respiración, libere todo el aparato respira- torio con un trabajo miofascial sobre el tórax y con una terapia manual en los músculos de la respiración. Primero explore el diafragma. Coloque la mano en el abdomen con los dedos señalando superiormente, en el extremo del borde costal. Cuando el paciente exhale, presio- ne con los dedos por debajo del arco cos- tal en dirección superior (Fig. 4-56). Repita este método en el lado opuesto. La tensión o el dolor indican una contracción y la probable actividad de un punto des- encadenante en el mecanismo de la respi- ración que puede causar dolor y evitar que la respiración sea cómoda. 155Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-54 Paciente en bipedestación para analizar su respiración: inhalación (A) paradójica y (B) diafragmática. Figura 4-55 Paciente en decúbito supino para analizar su respiración: Inhalación (A) paradójica y (B) diafragmática (opción de cubrimiento n.o 2). Figura 4-56 Exploración del diafragma (opción de cubrimiento n.o 2). A A B B Pliegue inguinal 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 155
- 53. LIBERACIÓN MIOFASCIAL DELTÓRAX (1) ■ Pida al paciente situado en decúbito supi- no que levante los brazos por encima de la cabeza. ■ Coloque una mano plana en el tórax del paciente, medial respecto de la axila, con los dedos señalando superiormente. Cru- ce la otra mano por encima y colóquela en el tórax, inferiormente respecto de la primera, con los dedos señalando infe- riormente (Fig. 4-57). ■ Deje que las manos se hundan suavemen- te en el tejido hasta que perciba la fascia superficial subyacente. Presione con las dos manos suavemente, separándolas para estirar la fascia. Mantenga la presión hasta que perciba su liberación. ■ Mueva las manos medialmente un palmo de ancho y repita el proceso. ■ Repita el procedimiento hasta el esternón, y luego cambie al otro lado del paciente. ■ En las pacientes con mamas desarrolla- das, cese el procedimiento al llegar a éstas y continúe por el lado medial. 156 Parte II Método de tratamiento Figura 4-57 Liberación miofascial del tórax (1) (opción de cubrimiento n.o 3). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 156
- 54. LIBERACIÓN MIIOFASCIAL DELTÓRAX (2) ■ Sitúese de pie junto a la cabeza del paciente. ■ Coloque una mano plana en el tórax de éste con el talón de la mano descansando en el esternón, debajo del manubrio, y los dedos señalando lateralmente. ■ Cruce la otra mano por encima y coló- quela cerca de la primera, con los dedos señalando lateralmente en la otra direc- ción (Fig. 4-58). ■ Deje que sus manos se hundan suave- mente en el tejido hasta que perciba la fascia superficial subyacente. Presione con las dos manos suavemente separán- dolas y estirando la fascia. Mantenga esta presión hasta que perciba su liberación. ■ Desplace las manos inferiormente un palmo de ancho y repita el proceso. ■ Continúe este procedimiento hasta el extremo inferior del esternón. TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (3) ■ Coloque una mano plana en el esternón del paciente, inferiormente respecto del manubrio, con los dedos señalando infe- riormente (Fig. 4-59). ■ Presionando con firmeza el tejido, desli- ce la mano lentamente hacia el esternón, hasta que el talón de la mano llegue al extremo inferior del mismo. Nota: No presione el apéndice xifoides. Puede romperse con la presión. 157Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-58 Liberación miofascial del tórax (2) (opción de cubrimiento n.o 2). Figura 4-59 Trabajo fascial del tórax (3) con la mano (opción de cubrimiento n.o 2). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 157
- 55. TRABAJO FASCIAL ENEL TÓRAX (4) ■ Coloque el pulgar sobre el esternón del paciente, inferiormente respecto del manubrio. ■ Presionando firmemente el tejido, deslice el pulgar hacia abajo, lentamente por el esternón (Fig. 4-60) hasta su extremo inferior. Nota: no presione el apéndice xifoides. Puede romperse con la presión. TRABAJO FASCIAL DEL TÓRAX (5) ■ Situándose de pie junto al paciente en decúbito supino, junto a su tórax, coloque una mano plana sobre la parte superior del tórax, en el lado opuesto del cuerpo, descansando el talón de la mano sobre el esternón, debajo del manubrio. ■ Presionando el tejido fundamentalmente con el talón de la mano, deslice ésta en dirección contraria a usted (Fig. 4-61), siguiendo la curva del cuerpo, tan lejos como pueda hacerlo cómodamente. 158 Parte II Método de tratamiento Figura 4-60 Trabajo fascial del tórax (4) con el pulgar (opción de cubrimiento n.o 2). Figura 4-61 Trabajo fascial del tórax (5) con la mano (opción de cubrimiento n.o 2). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 158
- 56. ■ Desplace lamano un palmo inferiormen- te sobre el pecho y repita el proceso, con- tinuando hasta la caja torácica inferior. ■ En el caso de una paciente con mamas desarrolladas, realice este método hasta el tejido mamario y continúe por debajo de éstas (Fig. 4-62). TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (6) ■ El paciente permanece en decúbito late- ral. ■ El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente, a la altura de su cintura. ■ Coloque una mano sobre la caja torácica inferior, la cresta ilíaca o la espalda, para estabilizar al paciente. Coloque la otra mano en la caja torácica lateral, con los dedos señalando diagonalmente hacia el hombro opuesto del paciente (Fig. 4-63A). ■ Presionando profundamente el tejido con toda la palma de la mano, deslice la mano diagonalmente sobre la caja torácica hasta el esternón (o hasta el tejido mama- rio en una paciente con las mamas de- sarrolladas). ■ Desde el mismo punto inicial, repita el procedimiento hasta la axila. ■ Desde el mismo punto inicial, cambie la posición de las manos según sea necesa- rio, y repita el procedimiento directamen- te por todo el lateral del paciente sobre el borde posterior de la axila hasta la zona del deltoides (Fig. 4-63 B). ■ Desde el mismo punto inicial, repita este método sobre el tórax posterior hasta la escápula. 159Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-62 Trabajo fascial del tórax (5) en una paciente con mamas desarrolladas (opción de cubrimiento n.o 2). Figura 4-63 Trabajo fascial en el tórax (6) en un paciente en decúbito lateral: (A) posición inicial (B) sobre el hombro (opción de cubrimiento n.o 15). A B 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 159
- 57. Etimología Del griego,dia, a través de + phragma, recinto. Visión general El diafragma (Fig. 4-64) es una cúpula formada por teji- do muscular y conectivo, que separa la cavidad torácica de la abdominal. Es el músculo principal de la inspiración. Diaphragma Diafragma Inserciones ■ Anteriormente, en el esternón. ■ Posteriormente, en los cuerpos de las vér- tebras lumbares superiores. ■ Periféricamente, en el borde costal. ■ En el centro, el tendón central está atra- vesado por la aorta, la vena cava y el esó- fago. ■ Posteriormente, los ligamentos arqueados permiten el paso del psoas mayor y el cuadrado lumbar. 160 Parte II Método de tratamiento Figura 4-64 Anatomía del diafragma. Tendón central Abertura para la vena cava Abertura para la aorta y el esófago Inserciones lumbares (ligamentos arqueados) Inserciones costales 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 160
- 58. Acciones Eleva y expandeel borde costal inferior y eleva las costillas, expandiendo el abdomen y bajando la caja torácica inferior durante la inspiración. Área de irradiación “Punzadas en el costado”, dolor de pecho, subesternal o a lo largo del borde inferior de las costillas. Otros músculos a explorar ■ Intercostales. ■ Escalenos. ■ Pectoral mayor. ■ Pectoral menor. ■ Recto abdominal. Terapia manual LIBERACIÓN ■ Situándose de pie junto al mismo nivel de la cintura del paciente, coloque una o ambas manos en la base del lado opuesto de la caja torácica, con el pulgar, el pul- gar sujetado con la otra mano o las yemas de los dedos contra la costilla inferior. ■ Pida al paciente que inhale profundamen- te y luego exhale lentamente. ■ Cuando exhale el paciente, presione el pulgar (Fig. 4-65 A), el pulgar sujetado con la otra mano (Fig. 4-65 B), o las yemas de los dedos, profundamente bajo la caja torácica inferior, levantándola y llevándola hacia fuera. ■ Cambie hacia el otro lado del paciente y repita el procedimiento. 161Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-65 Liberación del diafragma con el pulgar (A) o el pulgar sujetado con la otra mano (B) (opción de cubrimiento n.o 2). A B 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 161
- 59. Etimología Del latínserra + posterior, hacia la espalda + superior, más alto. Visión general El serrato posterosuperior (Fig. 4-66) ayuda a la respi- ración al elevar las costillas a las que está unido. Tenga en cuenta que el brazo del paciente debe elevarse para poder acceder a su punto desencadenante más frecuente. Inserciones ■ Medialmente, en la apófisis espinosa de las dos vértebras cervicales inferiores y las dos torácicas superiores. ■ Lateralmente, en el lado lateral de los ángulos de la segunda a la quinta costillas. Acciones Eleva la segunda a la quinta costillas para ayudar en la inspiración. Serratus posterior superior Serrato posterosuperior Área de irradiación Sobre la mitad superior de la escápula, en el tórax anterior, por las caras dorsal y cubital del brazo hasta el dedo meñique. Otros músculos a explorar ■ Romboides. ■ Músculos del manguito de los rotadores. ■ Redondo mayor. ■ Pectoral menor. ■ Deltoides posterior y medio. 162 Parte II Método de tratamiento Figura 4-66 Anatomía del músculo serrato posterosuperior. M. serrato posterosuperior Apófisis espinosa, D1 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 162
- 60. Terapia manual PRESIÓN DESLIZADAY COMPRESIÓN ■ El paciente permanece en decúbito supi- no, con el brazo del lado que debe tratar- se abducido y extendido para girar el ángulo superior de la escápula hacia abajo, con el fin de exponer más masa muscular. El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabeza del paciente, del lado opuesto al que debe tratarse. ■ Coloque las yemas de los dedos o el pulgar sujetado por la otra mano cerca de la apófisis espinosa de la sexta vér- tebra cervical. Presionando profunda- mente, deslice la mano diagonalmente hacia abajo, tanto como la escápula lo permita. ■ Repita el proceso en la séptima vértebra cervical y en las dos primeras torácicas. ■ El punto desencadenante más frecuente de este músculo se encuentra en el área más próxima a las costillas, que se descu- bre al girar la escápula. Si existe este punto, comprímalo y mantenga la presión hasta su liberación (Fig. 4-67). 163Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-67 Compresión de un punto desencadenante en el músculo serrato posterosuperior (opción de cubrimiento n.o 7). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 163
- 61. Etimología Del latín,inter, entre + costa, costilla. Visión general Los intercostales (Fig. 4-68) tienen funciones tanto respi- ratorias como posturales, y sus funciones precisas son bas- tante complejas. Básicamente, controlan la actividad de las costillas y, en consecuencia, tanto la inspiración como la rotación torácica. Por ello, la liberación de los intercos- tales es una parte importante del trabajo en el tórax. Inserciones ■ Externos: Cada uno se inserta en el borde inferior de una costilla y pasa oblicuamen- te en dirección inferior y anterior hacia el borde superior de la costilla inferior. ■ Internos: Cada uno se inserta en el borde inferior de una costilla y pasa oblicuamen- te en dirección inferior y posterior hacia el borde superior de la costilla inferior. ■ Nota: los intercostales externos no se extienden totalmente hasta los cartílagos costales excepto entre las costillas infe- riores. En su lugar, hay fascia. ■ Los intercostales externos se contraen durante la inspiración; los internos, durante la espiración. Ambos mantienen también tensión para resistir el movi- Intercostales Intercostales miento mediolateral y son activos en la rotación de la columna torácica. Área de irradiación Localmente, suelen extender el dolor ante- riormente. Otros músculos a explorar ■ Diafragma. ■ Serrato posteroinferior. ■ Serrato anterior. ■ Pectoral mayor. ■ Pectoral menor. ■ Recto abdominal. ■ Transverso abdominal. ■ Oblicuos externo e interno. Terapia manual Tratamiento anterior Intercostales inferiores PRESIÓN DESLIZADA ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ Situándose de pie junto al tórax del pacien- te, coloque el pulgar en la unión de la octa- va con la novena costillas, en el cartílago costal del lado opuesto del cuerpo. ■ Presionando entre las costillas y siguien- do la curva de éstas, deslice el pulgar len- tamente tanto como pueda hacerlo con comodidad. 164 Parte II Método de tratamiento Figura 4-68 Anatomía de los músculos intercostales. MM. intercostales externos MM. intercostales internos Cartílago costal 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 164
- 62. ■ Mueva elpulgar superiormente, hacia el siguiente espacio intercostal, y repita el procedimiento (Fig. 4-69). ■ A medida que llega a la zona ocupada por el pectoral mayor, y las mamas en la mujer, continúe su movimiento sólo mientras sea capaz de percibir el espacio intercostal (Fig. 4-70). ■ Cambie al otro lado del paciente y repita el proceso. ESTIRAMIENTO ■ El paciente permanece en decúbito supino. ■ Sitúese de pie junto al tórax del paciente. Pida al paciente que levante el brazo por encima de la cabeza, hasta tocar el hom- bro opuesto. ■ Coloque su mano más alejada de la cabe- za del paciente en la región axilar de éste, manteniendo una presión hacia arriba. ■ Coloque la otra mano en la parte lateral de la caja torácica del paciente, mante- niendo una presión hacia abajo. ■ Pida al paciente que respire profunda- mente. Cuando el paciente inhale, utilice la mano de la caja torácica para resistir la elevación de las costillas. ■ Cuando el paciente exhale, presione las costillas hacia abajo y pida al paciente que lleve el brazo al hombro opuesto (Fig. 4-71). 165Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-69 Presión deslizada de los músculos intercostales (opción de cubrimiento n.o 2). Figura 4-70 Presión deslizada de los músculos intercostales en una paciente (opción de cubrimiento n.o 2). Figura 4-71 Estiramiento de los músculos intercostales inferiores (opción de cubrimiento n.o 2). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 165
- 63. ■ Repita elproceso durante dos o tres ciclos y luego, cambie al otro lado del paciente, repitiendo todo el procedimiento. Intercostales superiores ESTIRAMIENTO ■ Sitúese de pie junto a la cabeza del pacien- te, que se encontrará en decúbito supino, con la mano del lado que debe tratarse levantada por encima de la cabeza. ■ Coloque una mano debajo de la espalda del paciente, en las costillas posterosuperiores. ■ Coloque la otra mano en la caja torácica superior del paciente. ■ Pida al paciente que respire lenta y profun- damente. Tire de las costillas superiormen- te (hacia usted) con la mano situada deba- jo del paciente; empuje las costillas ante- riores inferiormente (lejos de usted) con la mano situada en el tórax (Fig. 4-72). ■ Mantenga esta presión durante cinco a seis ciclos respiratorios o hasta que sien- ta la liberación en la caja torácica. ■ Repita el proceso en el otro lado. Tratamiento posterior Los puntos desencadenantes posteriores en los intercos- tales tienden a remitir dolor anteriormente y deben loca- lizarse y tratarse individualmente con compresión. ENSEÑANZA DE LA RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA Una vez que todos los músculos del aparato respiratorio se hayan liberado, el paciente está listo para aprender la técnica de la respiración diafragmática sin limitaciones musculares. Proceda lenta y pacientemente; es esencial un buen entendimiento con el paciente. El proceso puede parecer extraño y desarrollarse torpemente al principio, como cualquier otra actividad. El paciente debe sentir la expansión de la caja torá- cica inferior y del abdomen; luego, indíquele que des- place la expansión más profundamente hacia la cavidad pélvica. El proceso de aprendizaje es, por supuesto, cinestético, por lo que puede explicarlo mejor colocan- do una mano sucesivamente en la caja torácica inferior, el abdomen medio y el abdomen inferior, y pidiendo al paciente que dirija la expansión respiratoria hacia su mano, según se sitúa en cada una de estas zonas. Recuerde que estas sensaciones son nuevas para el paciente. Sea alentador, paciente y comprensivo, refor- zando cada paso en la dirección deseada. Terapia manual ■ El paciente puede permanecer en bipe- destación, en sedestación o en decúbito supino. ■ Pida al paciente que coloque sus manos detrás de la cabeza para neutralizar la participación de los hombros. ■ Situándose de pie junto al paciente en decúbito supino, coloque una mano (Fig. 4-73 A) en la caja torácica inferior. Alternativamente, de pie o sentado junto al paciente en bipedestación o sedesta- ción, coloque una mano en la caja toráci- ca anteroinferior y la otra en la posteroin- ferior (Fig. 4-74). ■ Pida al paciente que inhale lenta y pro- fundamente por la nariz, concentrándose en la respiración hacia su mano anterior. Continúe hasta que perciba movimiento en la caja torácica (Fig. 4-73 B). Refuerce verbalmente cada movimiento que perciba. ■ Coloque una mano sobre el abdomen superior del paciente, tapando su ombligo 166 Parte II Método de tratamiento Figura 4-72 Estiramiento de los músculos intercostales superiores (opción de cubrimiento n.o 2). 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 166
- 64. 167Capítulo 4 Elhombro, el tórax y la región cervicotorácica Figura 4-73 Enseñanza de la respiración diafragmática a un paciente en decúbito supino: (A) caja torácica neutral, (B) caja torácica expandida, (C) abdomen medio neutro, (D) abdomen medio expandido, (E) abdomen inferior neutro, (F) abdomen inferior expandido (opción de cubrimiento n.o 2). A B C D E F 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:03 Página 167
- 65. (Fig. 4-73 C).Si el paciente permanece en bipedestación o en sedestación, coloque la otra mano en la misma área de la espal- da del paciente. Pida a éste que inhale lenta y profundamente por la nariz, con- centrándose en la respiración hacia sus manos (las de usted). Continúe hasta que perciba la expansión del abdomen (Fig. 4-73 D). Refuerce oralmente cualquier movimiento que sienta. ■ Coloque su mano en el abdomen inferior, por encima del pubis (Fig. 4-73 E). Si el paciente está en bipedestación o sedesta- ción (Fig. 4-74), coloque la otra mano en la parte superior del sacro del paciente. Pida a éste que inhale lenta y profundamente por la nariz, concentrándose en la respiración hacia sus manos (las de usted). Continúe hasta que perciba la expansión del abdo- men (Fig. 4-73 F). Refuerce verbalmente cualquier movimiento que perciba. Algunas personas entienden esta técnica muy rápi- damente, mientras que otras la encuentran más difícil, de manera que tenga paciencia. Aconseje al paciente que practique estas técnicas en casa. Asegúrele que este tipo de respiración, una vez dominada, será más cómo- da y relajante que la anterior. 168 Parte II Método de tratamiento Figura 4-74 Enseñanza de la respiración diafragmática a un paciente en sedestación o bipedestación, al cual el terapeuta coloca sus manos en la caja torácica anterior o posterior, o en el abdomen. 04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 10:04 Página 168