La miastenia gravis es un trastorno autoinmune caracterizado por debilidad muscular episódica causada por anticuerpos que destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Esto interrumpe la transmisión de señales nerviosas a los músculos y causa fatiga y debilidad muscular que empeora con el uso repetido de los músculos. Los síntomas iniciales suelen ser debilidad de los músculos oculares y de la cara. El tratamiento incluye fármacos anticolinesterás

1. Trastorno caracterizado por debilidad muscular episódica secundaria a pérdida o disfunción de los receptores de acetilcolina. MIASTENIA GRAVIS

2. La Miastenia Gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan. FISIOPATOLOGÍA

3. Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a través de la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de acetilcolina, en la membrana post-sináptica. Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.

4. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error.

5. La miastenia grave ocurre cuando el sistema inmunológico produce anticuerpos que destruyen el receptor ACh (AChR), un lugar de conexión para el químico nervioso acetilcolina (ACh). Algunos tratamientos bloquean la acetilcolinesterasa (AChE), una enzima que descompone la ACh, mientras que otros son dirigidos al sistema inmunológico.

6. Degradación acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores. Bloqueo del sitio activo del receptor. Lesión de la membrana muscular post-sináptica por los anticuerpos en colaboración con el sistema del complemento. Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el número de receptores son tres:

7. Los anticuerpos son del tipo IgG dependientes de linfocitos T, por lo que el tratamiento inmunosupresor constituye una diana terapéutica.

8. Normalmente (A), el sistema inmunológico libera anticuerpos para que ataquen a los invasores foráneos, como las bacterias. En enfermedades autoinmunes (B), los anticuerpos atacan equivocadamente a los propios tejidos de una persona. En la miastenia grave, atacan y dañan a las células musculares; en el síndrome miasténico de Lambert-Eaton, atacan a las células nerviosas que envían mensajes a los músculos.

9. Por otro lado, la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (lo que se conoce como agotamiento presináptico). También conlleva una activación cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miastenia). Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulación decreciente en el electromiograma.

10. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula del timo es anormal. Contiene ciertos racimos de células inmunológicas características de una hiperplasia linfoide, una condición que generalmente se presenta solamente en el bazo y los ganglios linfáticos durante una respuesta inmunológica activa

11. Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas. Los timomas generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser malignos. Suelen ser por la aparición de células mioides (similares a miocitos), que también pueden actuar como productoras del autoantígeno, y generar una reacción autoinmune contra el timo.

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las alteraciones clínicas características de la MG son debilidad y fatigabilidad musculares. La debilidad aumenta durante la actividad repetida (fatiga), y puede mejorar tras el reposo o el sueño.

13. En la miastenia grave, la debilidad muscular aparece con frecuencia primero en los músculos de la cara, el cuello y la mandíbula. Los músculos de los brazos y piernas son afectados después.

14. Los músculos craneales, en especial los de los labios y los extraoculares, suelen ser los primeros afectados, y a menudo los síntomas iniciales son:

15. DIPLOPIA

16. PTOSIS

18. La debilidad en la masticación es más evidente tras un esfuerzo prolongado, como después de masticar carne. Es posible la dificultad para la deglución secundaria o debilidad del paladar, la lengua, la faringe, lo que produce regurgitación nasal o aspiración de líquidos o alimentos sólidos.

19. La voz puede tener un timbre nasal producido por la debilidad del paladar, o una calidad disártica "pastosa" secundaria a la debilidad de la lengua.

20. Falta de fuerza en brazos y piernas

21. SIGNOS Y EXÁMENES

22. SIGNOS Y EXÁMENES Los anticuerpos frente a los receptores acetilcolínicos pueden estar presentes en la sangre.

23. Los métodos terapéuticos más importantes que se emplean en la MG son fármacos anticolinesterásicos, inmunosupresores , timectomía y plasmaféresis TRATAMIENTO

24. Algoritmo para el tx de MG

25. ANTICOLENASTERASICOS Mecanismo de acción: Inhibición de la acetilcolinesterasa Disminuye hidrólisis Acumulación del neurotransmisor en la unión neuromuscular Contracción se hace más fuerte * Los tratamientos para la MG son netamente sintomáticos

27. El mas utilizado es la PIRIDOSTIGMINA (MESTINON) FÁRMACO DE ELECCIÓN FARMACOCINETICA:

28. Se calcula de forma empírica La dosis promedio es de 1 a 3 tabletas (60 mg) TID/QUID Puede requerirse la administración cada 3 a 4 horas durante el día La piridostigmina también tiene una presentación de 180 mg, de los cuales 60 mg se liberan de inmediato y 120 mg en el transcurso de varias horas (6 a 8 hrs.) AJUSTE DE LA DOSIS ÓPTIMA

29. REACCIONES ADVERSAS Suelen ser infrecuentes y de escasa intensidad: Trastornos gastrointestinales, nauseas, vómitos, diarrea Aumento de la salivación, babeo y lagrimeo Aumento de la secreción bronquial Aumento de la sudoración Calambres musculares Fasciculaciones musculares Debilidad muscular Cefaleas Efectos pueden ser controlados mediante agentes anticolinérgicos, como ser atropina

30. Tratamiento exclusivamente sintomático Es difícil la consecución de una dosis óptima con la que el paciente pueda desarrollar una vida normal Es posible que su administración continuada produzca alteraciones de la unión neuromuscular en algunos pacientes su eficacia disminuye al cabo de varias semanas o meses de tratamiento INCONVENIENTES

31. Extirpación del TIMO TIMECTOMIA Maduración de Linfocitos Remoción de la fuente principal de la respuesta inmunológica anormal 15% de las personas con MG -> timoma 65% -> hiperplasia del timo INMUNOSUPRESIÓN

32. CORTICOIDES Se utilizan: Inmunosupresión Azatioprina y ciclosporina son respectivamente la 2da y 3era opción

33. El plasma, contiene los ac patógenos, es separado mecánicamente de las células sanguíneas, que son devueltas al paciente. Plasmaféresis Disminución de anticuerpos anti-AChR -> Mejoría clínica