Método de análisis de seguridad y salud en BOW TIE

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METODOLOGÍA BOW TIE

2. “ Si no puedes medir algo, no puedes entenderlo. Si no
puedes entenderlo, no puede controlarlo. Si no puedes
controlarlo, no puedes mejorarlo"
SISTEMAS TANGIBLES

4. NORMATIVA INTERNACIONAL
• IEC 61882:2001. Estudios HAZOP:
• Guía de Aplicación
• IEC 31010:2019. Gestión del Riesgo.
• Técnicas de evaluación del riesgo.
• IEC 60300-3-9: 1995. Gestión de Confiabilidad –
Parte 3:
• Guía de Aplicación
• Sección 9: Análisis de riesgo de sistemas
tecnológicos
• ISO 17776:2000. Industria del petróleo y gas
natural.
• Instalaciones de producción en plataformas
marinas
• Guía de herramientas y técnicas para
identificación y
• evaluación de riesgos.
• CCPS 1999. Center for Chemical Process Safety.
• American Institute of Chemical Engineers.
• Guidelines for Hazard Evaluation Procedures.
• Normativa internacional ISO 31000:2018

5. Las normas hablan de BOW TIE:
ISO 17776:2000
Industria del Petróleo y Gas
Natural. Instalaciones de
producción Offshore. Guía sobre
técnicas y herramientas para
identificación de peligros y
evaluación de riesgos.
IEC/FDIS 31010:2009
Gestión de Riesgos. Técnicas de
evaluación de riesgos.
Menciona la metodología BowTie en su
anexo A: Hazard identification and risk
assessment concepts.
Contempla BowTie y la define como […]
una forma gráfica y sencilla de describir
y analizar la evolución de los accidentes,
desde sus causas hasta sus
consecuencias, pasando por las distintas
capas de control de un proceso.

6. ✓ El objetivo es comunicar los riesgos
✓ Proporcionar el nivel adecuado de detalle para facilitar
la comprensión y toma de decisiones basada en el
riesgo sin simplificar ni complejizar demasiado.
✓ Presentar de manera gráfica un escenario de riesgo,
mostrando un rango de posibles causas y consecuencias.
OBJETIVOS DEL BOW TIE

7. ✓ El objetivo es comunicar los riesgos
✓ Proporcionar el nivel adecuado de detalle para facilitar
la comprensión y toma de decisiones basada en el
riesgo sin simplificar ni complejizar demasiado.
✓ Presentar de manera gráfica un escenario de riesgo,
mostrando un rango de posibles causas y consecuencias.
OBJETIVOS DEL BOW TIE

8. HISTORIA DEL BOW TIE
No se sabe con certeza los orígenes ni la fecha exacta, se tiene
antecedentes que los primeros diagramas aparecieron en
Inglaterra en una conferencia sobre análisis de peligros dada en
la universidad de Queensland Australia.
El catastrófico incidente de Piper Alpha (1988) revolucionó al
mundo del petróleo. Entre otros aspectos, el informe de
investigación concluyó que, urgía desarrollar una metodología
sistemática de análisis que permitiera evaluar el grado de
protección de tales instalaciones.
A principios de los 90 la Royal Dutch / Shell Group estandarizó
la metodología BowTie. Estableció las primeras reglas de uso
con la finalidad de crear una metodología de estudio que
permitiera asegurar la implementación de las capas de
protección más adecuadas en cualquier operación del mundo.
Las BowTies pronto ganaron popularidad al erigirse como una
herramienta clara de identificación y gestión de los riesgos a
una mayor escala que las distintas metodologías ya existentes
por lo que acabó siendo más una herramienta complementaria
que sustitutiva de sus precedentes.

9. QUÉ ES EL BOW TIE
Es un método de evaluación de riesgos que puede ser utilizado
para analizar y demostrar las relaciones de escenarios de alto
riesgo y sus causas. El método lleva su nombre debido a la
forma del diagrama en el que se crea, que se parece a una
corbata de los hombres.

10. QUÉ ES EL BOW TIE
Donde el centro de la corbata representa el riesgo, a la
izquierda se enlista todas las causas que pueden provocar este
riesgo y a la derecha se va a enlistar todas las consecuencias
que podríamos tener a raíz de la materialización del riesgo.
CAUSAS CONSECUENCIAS
RIESGO

11. QUÉ ES EL BOW TIE
El análisis Bow -Tie es una manera esquemática de describir y
evaluar la ruta de un riesgo, desde las causas iniciadoras hasta las
consecuencias finales.

12. • Al combinar los puntos fuertes de varias técnicas de seguridad y la
contribución de los factores humanos y organizativos, los diagramas
Bowtie facilitan la comprensión de la de los peligros y de su propio
papel en ella.
• Es un método que puede ser entendido por todas las capas de la
organización debido a su naturaleza altamente visual e intuitivo,
mientras que también proporciona nuevos conocimientos al
profesional de gestión de riesgos.
QUÉ ES EL BOW TIE

13. RESUMIENDDO: Un diagrama de Bowtie hace dos cosas:
• En primer lugar, un Bowtie da un resumen visual de todos los escenarios
de accidentes posibles que pudieran existir en torno a una cierta
amenaza.
• En segundo lugar, mediante la identificación de las medidas de control
del Bowtie muestra lo que una empresa hace para controlar esos
escenarios.
QUÉ ES EL BOW TIE

14. QUÉ ES EL BOW TIE
Resulta una combinación de dos técnicas diferentes:
ÁRBOL DE FALLOS ÁRBOL DE EVENTOS
Analiza las causas de un evento Analiza las consecuencias de un evento

15. QUÉ ES EL BOW TIE
ÁRBOL DE FALLOS ÁRBOL DE EVENTOS

16. QUÉ ES EL BOW TIE
Sin embargo el enfoque del Bow-Tie está en las barreras
existentes entre las causas y el riesgo (preventivas); y las barreras
existentes entre riesgo y consecuencias (mitigantes). Los
diagramas se elaboran a partir de la conformación de un grupo de
análisis y la técnica de lluvia de ideas

17. QUÉ ES EL BOW TIE

18. QUÉ ES EL BOW TIE
Donde los controles al fallar se alinean con el agujero, donde el
peligro busca una ruta y se desencadena en un accidente o
incidente

19. QUÉ ES EL BOW TIE

20. ✓ EL BOW TIE NO ES UN TÉCNICA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE
PELIGROS.
SE REALIZA BOW TIE, SOBRE UN RIESGO IDENTIFICADO.
SIRVE PARA IDENTIFICAR O ANALIZAR LAS CAUSAS Y
CONSECUENCIAS DE UN RIESGO CONOCIDO.

21. VENTAJAS DEL BOW TIE
• Es un elemento gráfico donde está todo en una sola
página.
• Visiblemente no aburre.
• Fácil de explicar y comunicar la información de un riesgo.
• Sirve para realizar buenos análisis.
• Útil en el día a día
DESVENTAJAS DEL BOW TIE
• Lleva tiempo en hacerlo, esfuerzo, ya que es detallado.
• Podría perderse el foco de lo que estamos analizando.
• A veces queremos abarcar el todo y esto lo hace poco
gestionable.
• Puede tender a especificar riesgos muy genéricos,
haciendo mega riesgos y no sean específicos por lo que se
hace más difícil el tratamiento.

22. CUANDO ES ÚTIL USAR EL BOW TIE
• Para riesgos conocidos, recurrentes.
• Para riesgos altos.
• Donde tenemos bastante conocimiento de las causas y
consecuencias.
• El Bow tie es muy útil para los riesgos de SST y los
operacionales.
• No es bueno aplicarlo para los riesgos en proyectos,
programas o estratégicos o riegos emergentes (para ello
hay herramientas como análisis de escenarios, análisis de
decisión, análisis de mega tendencia , PESTEL, entre
otras), tampoco para riesgos bajos y medios o riesgos de
poca duración o muy dinámicos.

23. TERMINOLOGÍA
▪ Peligro (Hazard)
▪ Evento Top (Top Event)
▪ Amenaza (Threat)
▪ Barrera (Barrier)
▪ Consecuencia (Consequence)
▪ Medida de Recuperación (Recovery Measure)
▪ Factor de Escalamiento (Escalation Factor)
▪ Control del Factor de Escalamiento (Escalation Factor Control)

24. ESTRUCTURA DEL BOW TIE
Para producir un diagrama de Corbatín (BowTie), simplemente se define el:
0.- PELIGRO
1.- EVENTO TOP; evento a prevenir, es el evento iniciador o pérdida de
control inicial.
2.- CAUSAS; mecanismos que pueden liberar el riesgo.
3.- MEDIDAD PREVENTIVAS; medidas de control implementadas para
evitar que las causas liberen el riesgo.
4.- CONSECUENCIAS; cadena de eventos que resultan de la liberación del riesgo.
5.- MEDIDAS DE MITIGACIÓN; medidas que limitan las consecuencias una vez
que el evento ha ocurrido.
PELIGRO
0
1
2
3
4
5

25. ESTRUCTURA DEL BOW TIE

26. ESTRUCTURA DEL BOW TIE

27. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
0.- PELIGRO

28. • Los métodos HAZID, IPERC, HAZOP, entre otras son buenas
herramientas para obtener una larga lista de todos los peligros
posibles.
• Luego se aplican o se realiza Bow Tie, sólo para aquellos peligros
con un alto potencial para causar grandes daños. (de acuerdo a
metodología de la empresa).
COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
0.- PELIGRO

29. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
1.- EVENTO TOP
EL EVENTO / INCIDENTE INICIAL O
LA “PÉRDIDA DE CONTROL INICIAL”
Ejemplo de Eventos Top:
✓ Pérdida de control de vehículos
✓ Pérdida de adecuada separación de vehículos
✓ Gas a niveles explosivos en mina subterránea
✓ Derrames químicos
Un solo peligro puede tener múltiples eventos
principales (1 BowTie por cada uno)

30. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
2.- CAUSAS
MECANISMOS QUE PUEDEN LIBERAR EL PELIGRO
Ejemplo: Vehículos en movimiento (en pistas de
acarreo)
Las CAUSAS deben llevar al Evento Top
directamente

31. • Las causas o amenazas son cualquier cosa de desencadene
un Estado no deseado.
• Puede haber múltiples amenazas.
• Trate de evitar las formulaciones genéricas como "error
humano", "Falla del equipo" o "condiciones climáticas".
• ¿Qué hace una persona para que realmente se manifieste un
estado no deseado?
• ¿ Qué parte del equipo?
• ¿Qué tipo de clima o lo hace el impacto del tiempo?
• Puede ser tan específico como quiera, en general la gente
tiende a ser demasiado genérica.
COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
2.- CAUSAS

32. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
3.- MEDIDAS PREVENTIVAS
“MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS PARA EVITAR O MITIGAR QUE LAS
CAUSAS (AMENAZAS) LIBEREN UN PELIGRO (RIESGO)”
Ejemplos de CAUSA: confusión en intersecciones:
✓ Diseñar los caminos de acarreo y áreas del open pit para asegurar máxima
visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ángulo recto.
✓ Señalización instalada para control en intersecciones.
✓ Reglas de tránsito que incluyen el ceda el paso en intersecciones.
✓ Entrenamiento del conductor

33. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
4.- CONSECUENCIAS
“EVENTOS O CADENA DE EVENTOS QUE RESULTAN DE LA LIBERACIÓN DE UN
PELIGRO”
Ejemplo – pérdida de control de vehículos:
✓ vehículo se desbarranca por la rampa.
✓ vehículo se vuelca.
✓ vehículo colisiona con otro vehículo.
✓ vehículo atropella peatones.

34. • Las consecuencias son el resultado del Estado no
deseado. Puede haber más de una consecuencia
por cada estado no deseado.
• Al igual que con las causa o amenazas, la gente
tiende a centrarse en las categorías genéricas en
lugar de describir los acontecimientos específicos.
• Trate de no centrarse en la víctima mortal, lesiones
/ daños de activos, el daño ambiental, daños a la
reputación o el daño financiero.
COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
4.- CONSECUENCIAS

35. • Trate de describir eventos como "vuelco de carro",
"Derrame de petróleo en el mar" o "forma una nube
tóxica".
• Además de contener información más específica,
también se está ayudando para pensar más adelante,
específicamente cuando analice las barreras.
• Piense en lo que quiere para evitar un "daño
ambiental" versus "Derrame de petróleo en el mar".
• El segundo es un escenario real que hace que sea
mucho más fácil de llegar a las barreras específicas.
COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
4.- CONSECUENCIAS

36. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE
5.- MEDIDAS DE MITIGACIÓN
‘TODAS LAS MEDIDAS QUE LIMITAN LAS CONSECUENCIAS
UNA VEZ QUE EL EVENTO HA OCURRIDO’
Ejemplo – pérdida de control de vehículos:
✓ Cinturones de seguridad aprobados instalados en los
vehículos.
✓ Estructuras ROPS instaladas en los vehículos que son
inspeccionadas regularmente. Sistemas y extintores de
incendio.
✓ Procedimientos de emergencia y de respuesta a
emergencia.

37. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE

38. CATEGORIZACIÓN DE LAS MEDIDAS

39. CONTROL Y RECUPERACIÓN DE BARRERAS
• Las barreras en el Bowtie aparecen a ambos lados del
estado no deseado.
• Las barreras interrumpen el estado no deseado para
que las causas o amenazas no den lugar a una pérdida
de control (estado no deseado) o que no se conviertan
en un impacto real (las consecuencias).
• Hay diferentes tipos de barreras (jerarquía de
controles), que son principalmente una combinación de
la conducta humana y/o hardware/tecnología, etc.
• Una vez identificadas las barreras, usted tiene una
comprensión básica de cómo se gestionan los riesgos

40. Reglas de validación para BARRERAS
✓ Efectiva – La barrera previene la consecuencia cuando
ésta funciona como está considerado. Una barrera efectiva
debe considerar los siguientes tres elementos:
➢ Un detector – detecta la condición que requiere acción,
➢ Un resolvedor lógico – decide qué acción a tomar, y
➢ Un actuador – acción tomada para asumir la condición
✓ Independiente – La Barrera es independiente del Evento
iniciador (amenaza - CAUSA), y el componente de cualquier otra
barrera ya validada para la misma condición. Las Barreras
no pueden ser consideradas independientes una de la otra
si hay una causa común de falla.
✓ Auditable – La barrera puede ser evaluada para asegurar
que puede operar correctamente cuando es requerida.

41. • Una vez que se identifican las medidas de control, el método Bow tie lo
lleva un paso más allá e identifica las formas de controlar las medidas
fallan (Debilidades de los Controles).
COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE: factor
de Escalamiento
Medida de
control
Debilidad
del control
Falla de
control
Factor de
escalamiento

42. • Las barreras no son perfectas. Incluso la mejor barrera de hardware
puede fallar.
• Ante este hecho, lo que hay que saber es por qué una barrera fallará.
Esto se hace utilizando el factor de escalamiento.
• Cualquier cosa que pueda hacer que una barrera falle puede ser
descrita como un factor de escalamiento.
• Por ejemplo, una puerta que se abre y se cierra automáticamente
mediante un mecanismo eléctrico puede fallar si hay un fallo de
alimentación de electricidad.
COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE: factor
de Escalamiento

43. • Las barreras pueden ser extendidas , usted
puede construir sobre esta estructura básica
una barrera más para profundizar en la
comprensión de dónde están las debilidades.
• Además de determinar quién es el responsable
de una barrera y la evaluación de la criticidad
de una barrera y de las cosas que usted puede
hacer para aumentar su comprensión de las
barreras.
COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE: factor
de Escalamiento

44. COMO SE CONSTRUYE UN BOW TIE: factor
de Escalamiento
Altas
temperaturas
en el área SSGG
Lugar: Mina
Subterránea
TOP Event: Inicio
de fuego
Excesiva
temperatura (mayor
al punto de
inflamación) por
sobrecarga del
equipo
Alarma y
desconexión
por sobre la
temperatura
del equipos
Líquido
dieléctrico de
alto punto de
inflamabilidad
(sobre 330 °C)
Cortocircuito en los
cables eléctricos
Empleo del
líquido incorrecto
Residuos o
elementos
combustibles en el
interior del área
SSGG

45. CUIADO: FACTORES DE ESCALAMIENTO -
RECOMENDACIONES
• Advertencia: tenga cuidado con los factores de escalamiento. No
describa todos los modos de fallo potenciales.
• Sólo describa las debilidades reales de su marco de control y cómo
desea administrar eso.
• El siguiente paso lógico para gestionar los factores de escalamiento
es crear barreras para sus factores de escalamiento, bien llamadas
barreras del factor de escalamiento.
• En este caso podría ser un generador de respaldo.

46. • Los factores de escalamiento son un aspecto
valioso del diagrama Bowtie para las
evaluaciones de Riesgo .
• Ellos le permiten profundizar en su
organización y realmente evaluar las
debilidades de sus barreras de seguridad.
• Sin embargo mucha gente falla en aplicar los
factores de escalamiento de una manera útil
y significativa.
CUIADO: FACTORES DE ESCALAMIENTO -
RECOMENDACIONES

47. • Los factores de escalamiento son "las condiciones que conducen a un
mayor riesgo al debilitar o reducir la efectividad de las barreras" ,
también llamado Factor derrota o mecanismo de debilitamiento de
Barrera.
• En otras palabras, los factores de escalamiento crear los agujeros en
el modelo del queso suizo de James Reason.
CUIADO: FACTORES DE ESCALAMIENTO -
RECOMENDACIONES

48. • Cuando las personas aplican los factores de escalamiento en el
bowtie a menudo los llevan demasiado lejos.
• Como resultado, algunos diagramas bowtie contienen grandes
cantidades de factores de escalamiento. A veces superior a más del
diez por Barrera.
• Cuando se imagina un BowTie promedio con diez Amenazas a la
izquierda, cinco en las consecuencias a la derecha y tres o cuatro
barreras por línea, ya tiene cientos de factores de escalamiento.
• El resultado final es una enorme BowTie que no se puede leer y se ha
perdido el poder real de un BowTie; la facil visualización y la
comunicación del riesgo.
CUIADO: FACTORES DE ESCALAMIENTO -
RECOMENDACIONES

49. LAS CAUSAS PARA EL MAL USO DE
FACTORES DE ESCALAMIENTO
• Los bowtie pueden tener demasiados factores de escalamiento,
debido a dos razones principales:
1.- Ser demasiado específicas: Para una lista exhaustiva de muy
pequeños factores que podrían tener un impacto.
• Esto es probablemente más común si estás acostumbrado a la
construcción de árboles de fallos, porque entran en mucho más
detalle que los bowtie.
• Si el objetivo es incluir todos esos factores y crear una evaluación
detallada, esto realmente no es un problema.
• Pero si quieres manejar sus riesgos y utilizar BowTie como una
evaluación de riesgos para darse cuenta de esto, probablemente no
es el mejor enfoque

50. 2.- Ser demasiado genérico: incluyendo cosas como "la falta de
mantenimiento", "error humano ", o incluso “pobre cultura de
seguridad " no llegarán a ninguna parte.
• Estos factores se aplican a una gran cantidad de barreras y dará lugar
a los mismos factores de escalamiento que aparecen una y otra vez.
• Además , los factores de escalamiento genéricos hacen que usted
piense de Barreras igualmente genéricas para su control, como la
gestión de competencias, gestión de mantenimiento, verificación
contable, vigilancia , etc.
• Estos también deben ser evitados ya que no está describiendo
Barreras específicas, sino a todo el sistema de gestión que apoya a
todas las barreras.
LAS CAUSAS PARA EL MAL USO DE
FACTORES DE ESCALAMIENTO

51. Modelo BOW TIE
EJEMPLO: León enjaulado

55. EJEMPLO 2

56. Tu Aseguradora Global de Confianza