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- 2. sin DFN
- 3. • 6/7 PrimeraTAC • 7/7TAC de control. • 9/7 Arteriografía selectivaVertebral derecha y Carotidea Bilateral • Durante arteriografía excitación psicomotriz IOT, Shock HD • 9/7TAC Urgencia post angiografía.
- 4. • 10/07 DopplerTranscraneano CD: Flujo de alta resistencia, disminuido a nivel sifón ACM izq vm 40-45 con IP 1,40 - 1,44 = PATRON DE ALTA RESISTENCIA Circulación Posterior vm 35-38 con IP 1,20 = PATRON DE ALTA RESISTENCIA ACM der. Ausencia de señal sónica
- 5. • 11/07 Paresia de MS derecho, Babinsky extensión bilateral Hemiplejía izq. Se solicitaTAC de Control : IHD • Neurocirugía Monitoreo de PIC mediante tornillo subdural. PIC apertura 35-40mmHg = Medidas 1er NIVEL
- 6. • 12/07 PIC de 35 =TTo medidas inespecíficas y especificas No se logra control de PIC NQ decide CD Se coloca catéter subdural Derecho.
- 7. • 14/07 TAC Poscraniectomía = Herniación • 15/07 Craniectomía tensa. PIC 30, No se logra drenaje de líquido. • 16/07 Se retira catéter . Se solicita EEG. Sufrimiento cerebral difuso acentuado hemisferio derecho. Sin actividad epileptógena
- 8. • 17/07 Midriasis izq, DescompresivaTensa Se solicitaTAC de urgencia • 18/07 Valoración NQ = Sin sanción quirúrgica EDTC Alta resistencia de ambas ACM Arteria Basilar velocidad elevadas predictor de isquemia posterior
- 9. • 19/07 Ausencia reflejos de tronco Nuevo DTC : Patrón alta resistencia compatible con preparo circulatorio
- 10. Neuromonitoreo A ningún neuromonitoreo se le debe implicar resultados terapéuticos y menos pronósticos, éstos dependerán de la interpretación médica
- 11. GCS - Pupilas y reflectividad cefálica - Signologia focal - TAC Correlación con PIC no es buena (TAC normal se asocia a PIC normal en 85% unaTAC alterada puede o no correlacionarse PIC elevadas )
- 13. Específico: Más usado Umbral terapéutico = PIC > 20-25 mmHg, excepto si PPC con la PIC = parámetro más importante del Neuromonitoreo
- 17. Respecto del Infarto hemisférico MalignoPicyMonitoreo • MonitoreoPICnoesbuen predictor dedeterioro neurológico ni deevolución a infarto maligno La incidencia de PICelevada en IHM noes > 25% (1–2) • En la mayoría de IHM eldeterioro clínico ocurre en ausencia de niveles elevados dePIC. (1) • Presión tisular de oxígeno,técnicasdeMicrodialisis,electroencefalograma continuoestánfase de desarrolloparaelMonitoreo(3)
- 18. Poca et al. relacionaron PICconalteraciones pupilares y hallazgos enlas neuroimágenes.La PIC permaneció normal en el 63% delos pacientes con desviación de línea media mayor de 5 mmy volumen de tejido infartado ≥ 241,3 ± 83 cm3,incluso en 2 pacientes con anisocoria(2) • Monitorizar la PIC si : Sedecide tratamiento médico, (la PIC guía el tto yevalúaelmismo)EF restringido = Sedantes etc, Postoperatorio(4) • El abordaje multidisciplinario,UCI, neuromonitorización, la neuroimagen yNQhan logradodescenso de la mortalidad, oscila entre25 y 40%
- 19. Tratamiento de la hemodinámia intracraneal - PPC - PIC PPC= PAM - PIC
- 20. Test de autorregulación permite optimizar el tratamiento de cada paciente
- 21. ¿ Ascenso de la PIC = primario o reactivo ? 2 medidas Medidas específicas ( 3 Niveles) y TAC descartar lesión neuroquirúrgica
- 22. • Schwab et al. Reportaron el tto de HEC siguiendo un protocolo con monitorización de PIC y medidas convencionales. El tto médico fue ineficaz y los signos de herniación precedían al incremento de la PIC, la cual no es un buen predictor de deterioro en estos pacientes (4) • Los efectos del tto medico son transitorios y limitados. Su empleo no tiene evidencia científica sólida según los cánones de la medicina basada en la evidencia (5–6) • Hiperventilación reservar para situaciones de urgencia (signos de herniación) periodos cortos = evitar empeorar la isquemia.( 7-3-8-9-10)
- 23. • Posoperatorio de HCD se sugieren PAS140-160 mmHg paraminimizar el sangrado.(11) • SSHT:Ventajamenor volumen de infusión y deusoenIRenal.(7-12-3-8-59-10) • Estudios comparativos entre SSHT y manitol son escasos, Ambastieneneficacia similar.(7-12-3-8-9-10) • Barbitúricos :Casos muyrefractarios,suvalor cuestionable debidocomplicaciones.(7-12-3-8-9-10)
- 24. • Respecto hipotermia = pocos estudios en IHM • Ensayos aleatorizados : Hipotermia moderada (33◦C en 24 h) VS tto médico estándar en ictus isquémico severo ( no limitado a patrón «maligno» ) son estudios de fase temprana = no es posible llegar a conclusiones firmes ( 13-14 ) • HipotermiaVS HCD en una cohortede ptes grandes infartos (15) 36ptestratados de acuerdo al hemisferio afectado: Pacientes con infarto en hemisferio dominante tratados HTM, aquelloscon infartos de hemisferio no dominanterecibieron HCD. Ambosgrupos= igualedad, estatus neurológico yvolumen del área infartada. • Mortalidad: Significativamente mayor en el grupo hipotermia (47vs.12%) debido aHICRefrac.(15)
- 25. • Bibliografia 1-FrankJI.Largehemisphericinfarction:deterioration,andintracranialpressure.Neurology.1995;45:1286—90. 2-PocaMA,BenejamB,SahuquilloJ,RiveiroM,FrascheriL,MerinoMA,etal.Monitoringintracranialpressureinpatientswithmalignant middlecerebralartery infarction:isituseful?JNeurosurg.2010;112:648—57. 3-WartenbergK.Malignantmiddlecerebralarteryinfarction.CurrOpinCritCare.2012;18:152—63. 4-SchwabS,AschoffA,SprangerM,AlbertF,HackeW.Thevalueofintracranialpressuremonitoringinacutehemisphericstroke. Neurology.1996;47:393—8. 5-MeyerMJ,MegyesiJ,MeythalerJ,Murie-FernandezM,AubutJA,FoleyN,etal.AcutemanagementofacquiredbraininjurypartI:an evidence-basedreviewofnon- pharmacologicalinterventions.BrainInj.2010;24:694—705. 6-MeyerMJ,MegyesiJ,MeythalerJ,Murie-FernandezM,AubutJA,FoleyN,etal.AcutemanagementofacquiredbraininjurypartII:an evidence-basedreviewofpharmacologicalinterventions.BrainInj.2010;24:706—21. 7-HuttnerHB,SchwabS.Malignantmiddlecerebralarteryinfarction:clinicalcharacteristics,treatmentstrategies,andfutureperspectives.LancetNeurol.2009;8:949—58. 8-MeyersPM,SchumacherHC,ConnollyES.Currentstatusofendovascularstroketreatment.Circulation.2011;123:2591—601. 9-HolmeijerJ,AlgraA,KappelleLJ.Predictorsoflife-threateningbrainedemainmiddlecerebralarteryinfarction.CerebrovascDis.2008;25:176—84. 10-BardutzkyJ,SchwabS.Antiedematherapyinischemicstroke.Stroke.2007;38:3084—94. 11-AdamsJrHP,delZoppoG,AlbertsMJ,BhattDL,BrassL,FurlanA,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofadultswithischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeart Association/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,ClinicalCardiologyCouncil,CardiovascularRadiologyandInterventionCouncil,andtheAtheroscleroticPeripheralVascular DiseaseandQualityofCareOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroups:theAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisguidelineasaneducationaltool forneurologists.Stroke.2007;38:1655—711.