Ponente: Dr. Manuel A. Moquillaza Valle Reunión: Sesión Científica Fecha: 20/05/2015 Lugar: Sociedad Peruana de Neurología

2. MANEJO DEL ICTUS ISQUÉMICO
AGUDO
Terapia endovascular
Dr. Manuel A. Moquillaza Valle
Neurólogo Intervencionista
HOSPITAL NACIONAL
GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE NEUROLOGIA
UNIDAD DE ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES

3. ANATOMIA DE LOS GRANDES
VASOS
ACM
ACI

4. ¿POR QUE TERAPIA ENDOVASCULAR?
• > 33% de los ictus de la circulación cerebral
anterior son de vaso proximal (M1-C7-A1)
• De estos casos solo recanalizan
tempranamente el 33-35 % con solo rTPA EV
(pobre pronóstico)
• Estrecha ventana terapeutica
• Múltiples contraindicaciones definitivas y
relativas con rTPA.

5. ESCALA DE RECANALIZACION
ANGIOGRAFICA

6. NO RECANALIZACION

7. RECANALIZACION

8. DISPOSITIVOS ENDOVASCULARES DEL
ICTUS

14. AHA 2013 (Endovascular)
11 recomendaciones
1. Pacientes elegibles para tratamiento intraarterial ,
deberían recibir rTPA EV si no está contraindicado (Clase
I; Nivel de evidencia A)
2. Trombolisis intraarterial: ACM+ < 06 hrs + no candidato
para rTPA EV (Clase I; Nivel de evidencia B)
3. Es igual de importante actuar rapidamente para aplicar
tratamiento endovascular (Clase I; Nivel de evidencia B)
4. Es importante que el centro endovascular esté
calificado infrastructural como profesionalmente. (Clase I;
Nivel de evidencia C)

15. AHA 2013 (Endovascular)
5. Cuando se elige trombectomía mecánica se prefiere
Stent Solitaire o Trevo en vez de Merci. (Clase I; Nivel de
evidencia A)
6. Se puede realizar trombectomia mecánica + rTPA
intraarterial de ser necesario. (Clase IIa; Nivel de evidencia B)
7. rTPA intraarterial y/o trombectomía mecánica pueden
ser aplicados a pacientes con contraindicaciones de
rTPA EV. (Clase IIa; Nivel de evidencia C)
8. rTPA intraarterial y/o trombectomía mecánica pueden
ser aplicados a pacientes con oclusión proximal de
vaso y que no hayan respondido al rTPA EV. (Clase IIb;
Nivel de evidencia B)

16. AHA 2013 (Endovascular)
9. Sistemas diferentes a: MERCI, PENUMBRA; TREVO y
SOLITAIRE deben ser aplicados solo en protocolos de
investigación. (Clase IIb; Nivel de evidencia C)
10. La angioplastia intracraneal y la colocación de Stent
intracranial paralelo a la trombectomía mecánica,
deben ser aplicados solo en protocolos de
investigación. (Clase IIb; Nivel de evidencia C)
11. La angioplastia y la colocación de Stent extracranial en
fase aguda no está establecido. Podría utilizarse en el
contexto de un ictus agudo de originado por estenosis
o disección cervical. (Clase IIb; Nivel de evidencia C)

17. RECANALIZACIÓN
Las tasas de recanalización
varían según la
intervención:
• Espontánea: 24,1 %
• Trombolisis endovenosa:
46,2 %
• Trombolisis intraarterial:
63,2 %
• Trombolisis endovenosa +
intraarterial: 67,5 %
• Trombectomía mecánica:
83,6 %

18. FACTORES QUE AFECTAN LA
RECANALIZACIÓN
• Hematocrito elevado
• NIHSS elevado al ingreso, edad, HTA, DBT 2 y
oclusión de la ACI extracranial (C1).
• Tamaño y localización del trombo (M1,C7,A1,B)
• La edad y la composición del trombo.
• Reoclusión: Aprox. 34 % de los pacientes que
tenían alguna recanalización inicial (TIBI >/: 1
sin HIC)

19. LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS
ENDOVASCULARES PREVIOS
• Gran intervalo de tiempo previo al tratamiento
intra arterial (TIA).
• Ausencia de neuroimágen previa al TIA que
confirme ser lesión de vaso proximal.
• Ausencia de neuroimágen previa al TIA, que
confirme volumen del infarto (Core) y el tejido
potencialmente salvable (MISMATCH)
• Limitado uso de STENT retrieval

22. ESTUDIO MULTIMODAL
• TEM CEREBRAL (SIN
CTE):
¿ASPECT??
• ANGIOTEM CEREBRAL:
¿ES VASO PROXIMAL?
¿HAY COLATERALIDAD?
• CT PERFUSION
¿VOLUMEN DEL INFARTO?
¿RATIO PENUMBRA/INFARTO?

23. Alberta Stroke Program Early CT
score (ASPECTS)
ACM dividida en 10 regiones:
• 3 subcorticales: Caudado, lenticular y capsula interna.
• 7 corticales: M1,M2,M3,M4,M5,M6 e ínsula.
• Se valora con TEMC sc (pre y post trombolisis).
• Valor : < 7 se asocia fuertemente a dependencia,
transformación hemorrágica y muerte a los 3 meses.
• La fiabilidad inter e intra-observador es excelente.
• Pacientes > 85 años o con ACV secuelar múltiple???

25. Angio-TEM (CTA)
• Detección de estenosis/oclusión arterial intracraneal
• Sensibilidad 92-100 %
• Especificidad 82-100%
• CTA es más sensible que la TEMC sc, para la detección
de ictus isquémico agudo.
• CTA se ha convertido en la prueba estándar para derivar
pacientes que serán tratados con trombolisis
intravenosa o intraarterial.
• También es útil en el diagnóstico del stroke-like.

27. PERFUSION CT
• CBF : Flujo sanguineo
cerebral (ml/100gm/min)
• CBV: Volume sanguineo
cerebral (ml/100gm)
• MTT: Media del tiempo de
tránsito (seg)
Valores de CBF
Normal: 55 - 110
Oligohemia: 23 - 54
Isquemia: 10 - 22
Infarto: <10

28. PERFUSION CT
• Bajos Valores de CBV y CBF (> 50%) se correlaciona
fuertemente con la probabilidad de transformación
hemorrágica.
• MTT - CBV : Mismatch (isquemia reversible ).
• MR perfusión es el método de imágenes preferido para
determinar núcleo (infarto), oligohemia y penumbra.
• La perfusión CT es comparable y potencialmente más
disponibles.

29. A B C
A: CBV
B: CBF
C: MTT

30. TC MULTIMODAL

32. ESO KAROLINSKA STROKE
(FEBRERO 2015)
SELECCIÓN DE PACIENTES
• La oclusión proximal vascular debe ser diagnosticada
con técnicas no invasivas (AngioTEM/Angio RNM)
siempre que sea posible antes de considerar el
tratamiento con TM. (Clase I; Nivel de evidencia A)
• Si la imagen basal no está disponible, una puntuación
NIHSS de ≥ 9 en < 03 Hrs o NIHSS ≥ 7 en < 06 Hrs
pueden indicar la presencia de oclusión de grandes
vasos. (Clase IIa; Nivel de evidencia B)
• Pacientes con signos radiológicos de infarto extenso
( ej. ASPECTS < 7) pueden ser inadecuados para TM.
(Clase IIa; Nivel de evidencia B)

33. ESO KAROLINSKA STROKE
(FEBRERO 2015)
SELECCIÓN DE PACIENTES
• Las técnicas de imagen para determinar el tamaño del
infarto y penumbra (perfusión CT o perfusión RNM)
pueden ser utilizados en la selección de pacientes para
TM y correlacionar con el grado funcional post TM.
(Clase Ib; Nivel de evidencia B)
• La edad avanzada ( >80 años) por sí sola no es una
razón para diferir la TM como tratamiento.
(Clase I; Nivel de evidencia A)

34. ESO KAROLINSKA STROKE
(FEBRERO 2015)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
• La trombectomía mecánica (TM ) + trombolisis
endovenosa (TEV) si < 4,5 horas, se recomienda en
pacientes con IIA y oclusión de vaso proximal en el
territorio de la circulación anterior hasta 6 horas de
iniciados los síntomas. (Clase I; Nivel de evidencia A)
• La TM no debe impedir el inicio de la TEV cuando está
indicado y la TEV no debe retrasar la TM (Clase I; Nivel de
evidencia A)
• La TM debe realizarse tan pronto como sea posible
después de su indicación. (Clase I; Nivel de evidencia A)

35. ESO KAROLINSKA STROKE
(FEBRERO 2015)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
• Si está contraindicado TEV, la TM se recomienda como
tratamiento de primera línea en oclusión proximal de
grandes vasos (M1, ACI, A1) (Clase I; Nivel de evidencia A)
• El IIA de la arteria basilar (AB) también puede ser
abordado de la misma forma, cuando esté indicado: TEV
+ TM (Clase IIa; Nivel de evidencia B)
• La TM es bajo un equipo multidisciplinario (básico:
Neurólogo vascular, neurointervencionista, unidad de
ictus y neuroanestesiología) (Clase II; Nivel de evidencia C)

36. ALGORITMOS DEL MANEJO
DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
UPMC Stroke Institute
Director: Tudor Jovin
Unitat ictus Clinic Barcelona
Director: Ángel Chamorro

40. CONCLUSIONES PRINCIPALES
1. LAS GUIAS DE MANEJO DEL ICTUS AGUDO DE
CIRCULACION ANTERIOR DEBERÁN CAMBIAR
2. VASO PROXIMAL + PEQUEÑO INFARTO Y < 4,5 HRS
rtPA EV + TROMBECTOMÍA MECÁNICA
3. VASO PROXIMAL + PEQUEÑO INFARTO Y 4,5 – 06
HRS: TROMBECTOMÍA MECÁNICA
4. VASO DISTAL(M2,A2, P1,P2) + PEQUEÑO INFARTO
Y < 4,5 HRS rtPA EV
5. TERRITORIO VERTEBRO BASILAR: rtPA EV +
TROMBECTOMÍA MECÁNICA
6. !!No hubo conflicto de intereses!!

41. Gracias