Este caso clínico describe a un paciente masculino de 77 años que ingresó al hospital con dolor precordial y mareos. El paciente tiene antecedentes de enfermedad coronaria y fue sometido recientemente a una angioplastia con stent. Los exámenes mostraron obstrucción severa de la arteria coronaria descendente anterior. Se realizó una revascularización quirúrgica mediante bypass aortocoronario.

1. Caso clínico
13 de junio de 2012

2. Datos personales
• Masculino
• 77 años
Motivo de consulta
• Dolor precordial, mareos

3. Enfermedad actual
• Paciente de 77 años, portador de cardiopatía
isquémica, que cursó internación reciente por
SCASSST sin cambios dinámicos en ECG, sin
movimiento enzimático, con ATPC con DES a CD
reingresa a las 24 hs posteriores al alta por cuadro
de dolor precordial en CF II, de 5 minutos de
duración, de similares características a los previos,
que cede espontáneamente.
• Posteriormente continua con una molestia
inespecífica, mareos y sudoración profusa.

4. Antecedentes
Factores de Riesgo:
• DLP
• AF +
Antecedentes CV:
• IAM anterior 1996
• ATPC a CD y CX (1997 y 2004)
• Internación reciente por SCASSST  externado
hace 24 hs

5. Internación previa

10. Hemodinamia
Obstrucción severa:
• CD por reestenosis intrastent.
Obstrucción leve:
• CX
Obstrucción completa:
• DA
Función sistólica ventricular izquierda con leve
deterioro
• ATPC a CD con stent liberador de everolimus
asistido por IVUS

11. Medicación
• AAS
• Clopidogrel
• Bisoprolol 2,5 mg/día
• Trimetacidina

12. Examen físico
Signos Vitales: TA: 90/50 - FC:58 – FR:14 - Tº: 36,5º
Cardiovascular:
• No se observa ingurgitación yugular
• R1 y R2 normofonéticos, SS 2/6 polifocal
Respiratorio
• BEBA sin ruidos agregados
MMII:
• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos
• Sin edemas periféricos

13. ECG ingreso
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

14. Laboratorio
ingreso 1º día 2º día 3ºdia 4º día
GB 11,600
Hb 13,10
Hcto 38,8
PQT 203.000
Glicemia 126
Uremia 47
Creatinine 1,06 ClCr:
mia 50ml/min
Ionograma 134/4
CPK 296 511 428 309 229 137
Mb 65
TGO 33 71 81 73 55 48
LDH 308 443 552 573 589
Troponina 0,25

15. Laboratorio
ingreso 1º día 2º día 3ºdia 4º día
GB 11,600
Hb 13,10
Hcto 38,8
PQT 203.000
Glicemia 126
Uremia 47
Creatinine 1,06 ClCr:
mia 50ml/min
Ionograma 134/4
CPK 296 511 428 309 229 137
Mb 65
TGO 33 71 81 73 55 48
LDH 308 443 552 573 589
Troponina 0,25

16. Eco cardiograma
• V.I. leve a moderadamente dilatado
• FSVI severamente deprimida (FE 30%)
• Aquinesia infero posterior y septum posterior con
adelgazamiento y aumento de la ecogenicidad
subendocardica.
• Hipoquinesia global difusa a predominio de los
segmentos apicales.
• Ao asc y AI levemente dilatadas.
• IM leve.
• Esclerosis AO

17. CCG

21. CCG informe
• Obstrucción completa de CD por trombosis
intra-stent.
• Obstrucción total crónica de DA
• Obstrucción leve de CX
• Moderado deterioro de FSVI.

22. Conducta???

23. Conducta
• Revascularización quirúrgica

24. Eco cardio: 1 mes de evolución
• FSVI: levemente deprimida
• Fracción de eyección de VI estimada 50%
• Aquinesia inferior y posterior de VI

25. Euro Score

26. Cirugía CV
• Cirugía de revascularización miocárdica sin CEC
con recuperación de sangre de campo quirúrgico
• Se procede a efectuar sin parada cardiaca by pass
MI-DA y a continuación by pass aortocoronario a DP
de CD.
• Se utilizó recuperación de sangre de campo
quirúrgico que fue inmediatamente repuesta al pte
por vía EV.
• Se extuba en quirófano.

27. • Preparación del paciente con EPO previa
• Lab pre qx: Hcto 45,7% y Hb 14,8
• Se realiza Hemodilución Aguda Normovolémica en
inducción anestésica de 500 ml de sangre autóloga
con reposición de coloide igual volumen.
• Recuperación de sangre autóloga del campo
operatorio, recuperando una unidad de sangre
infundiéndose la misma en intraoperatorio.
• Lab.control intraoperatoprio: Hto 33%.
• Lab POP: Hcto 38%

28. Medicación al alta
• AAS 200 mg
• Bisoprolol 2,5 mg/día
• Rosuvastatina 10 mg/día
• Ranitidina 150 mg c/12 hs
• Ketorolac 20 mg SOS

29. Trombosis del stent

30. Definiciones
• Definición angiográfica: en la que considera trombosis del stent segun el
grado de flujo coronario. Para ello se toma el flujo TIMI de grado 0, que es
la ausencia de flujo sanguineo y el TIMI de grado I, la opacificacion lenta
distal coronaria despues del primer latido cardiaco.
• Definición clínica: presencia de SCA en el territorio del stent previamente
implantado o la necesidad de angioplastia urgente del vaso responsable
del evento donde se habia implantado previamente.
• Definición temporal: Trombosis aguda: De 0 a 24 horas. Trombosis sub-
aguda: De 24 h a 30 dias. Trombosis tardia: De 30 hasta 360 dias (un año)
post angioplastia. Trombosis muy tardia: De 360 dias (un año) en
adelante.

32. Mecanismos
• Después del implante de un stent (DES o BMS), son los
factores clínicos, técnicos y de procedimiento quienes juegan
un papel determinante en la ocurrencia aguda y/o subaguda
de la trombosis del stent; no así, cuando los eventos
trombóticos se consideran tardíos.
• Estos parecen estar directamente relacionados a una
compleja respuesta mediata y tardía del vaso con respecto a
la presencia no sólo del stent farmacológico como
plataforma, sino también, de la droga y el polímero.

33. Mecanismos
1. Endotelización incompleta y formación neo-intimal
2. Hipersensibilidad
3. Disfunción endotelial (respuesta inflamatoria tardía)
4. Aposición incompleta del stent

34. Predictores de trombosis

35. Incidencia de ST con DES

41. 0.8 %
0.3 %

47. Como prevenir la ST ?

48. • Implante del stent según las características del
paciente
Técnica de implantación del stent
Uso prolongado de la terapia antiplaquetaria doble

49. Implante del stent según las características del
paciente
• Si es un paciente con alto riesgo de abandonar al tratamiento
antiplaquetario doble, en lo posible usar stents metálicos.
• En pacientes planificados para cirugia no cardiaca en los 30 a 360 dias, o
riesgo aumentado de sangrado, preferir stents metálicos para poder
suspender la terapia doble de forma mas temprana y segura.
• La edad avanzada es una limitante para el uso prolongado de la terapia
doble debido a que aumenta el riego de sangrado.

50. Técnica de implantación del stent
• Es fundamental el implante del stent farmacologico a altas presiones (12 a
14 atm) para evitar subexpansión del mismo y la mala posición.
• Elegir stents farmacológicos que puedan alcanzar una proporción 1:1 en
relación al diámetro del vaso.
• Cubrir toda la lesión, inclusive 1 o 2 mm de segmento arterial sano,
delante y detrás del stent.
• En caso de lesiones bifurcadas usar la técnica de provisional stenting con
un solo stent farmacológico. En caso de ser necesario implantar dos stent,
realizar la técnica de Minicrush o T stent.
• Se puede usar la técnica de overlapping con dos stents farmacológicos
para cubrir lesiones largas.
• Corroborar la adecuada impactación de los stents medicados, en lo
posible, con el uso del ultrasonido intravascular.

51. Uso prolongado de la terapia antiplaquetaria doble
• Insistir y educar al paciente en la continuación de la terapia durante por lo
menos un año, independientemente del tipo de lesión o patología de
base.
• Terapia antiplaquetaria doble de forma indefinida en aquellos pacientes
con factores de riesgo para trombosis tardía o muy tardía del stent,
siempre valorando el riesgo de sangrado como por ejemplo en: lesiones
bifurcadas, ostiales y de tronco principal, diabetes, insuficiencia renal
crónica y puentes venosos.
• La suspensión definitiva se debe realizar en forma progresiva, con el
objetivo de reducir el potencial impacto (hiperactividad) que genera sobre
la activación plaquetaria, la suspensión súbita de este inhibidor del ADP.
• De ser necesario la suspensión temporal de la terapia antiplaquetaria
doble antes del primer mes post-procedimiento, se debe iniciar terapia
anti-trombótica temporal con HBPM, hasta poder reiniciar la terapia
antiplaquetaria doble.

53. Tratamiento y manejo

54. • Si bien la ST es infrecuente, las tasas de mortalidad en un primer episodio
de ST son entre 10% hasta 40%, en el primer año y a largo plazo (3 años)
de 15%, asociado con mayor recurrencia de nueva ST de 20%.
• En la mayoria de los casos, puede ser tratada exitosamente con una
nueva angioplastia con cateter balón, asistida con Igp IIb-IIIa.
• Buscar y corregir las potenciales causas: inadecuada aposición/expansión
del stent, tamaño inadecuado en relación con el diámetro de la arteria a
tratar, presencia de disecciones distales y/o proximales al stent, asi como,
la presencia de trombos residuales periprocedimiento.
• El uso de nuevos stents debe estar restringido para aquellos casos con
estenosis residual significativa después de dilatación con balon o en los
casos con disección persistente en los bordes del stent.
• Utilización de IVUS.
• Sistemas de tromboaspiración.
• Cirugía de revascularización miocárdica.