El documento presenta dos casos clínicos de sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) y discute la importancia de la probabilidad clínica, los estudios de diagnóstico como la angiotomografía computarizada multicorte y el dímero D, y los algoritmos para el diagnóstico y manejo del TEP.

1. TEP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina 2008

2. CASO 1 Masculino 35 años de edad En Rp con clomifeno en últimos 6 meses Inicio súbito de disnea, dolor torácico tipo pleurítico, tos, expectoración hemoptoica. Miembros inferiores normales. Sano a nivel cardiorespiratorio.

3. Rx de tórax normal

5. CASO 2 Femenino 40 años edad Reposo prolongado, post trauma y Qx cadera Inicio súbito de disnea, dolor torácico, hipotensión arterial. Miembros inferiores normales. Sano a nivel cardiorespiratorio (previo).

9. 2 casos con diagnóstico sencillo Factor de riesgo y cuadro clínico Probabilidad alta + estudio categórico

10. Prob baja : 16% TEP en angiografía PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753 xxxxxx 21% * 98% * 931 176 24 480 251 Total .2 90% 2% 131 74 2 50 5 Normal .4 59% 16% 312 62 12 199 39 Low 1.2 55% 42% 364 33 9 217 105 Interm. 14 97% 41% 124 7 1 14 102 Hi Prob. LR Spec. Sens. Total Number No A-gram PE ? PE absent PE present

11. PROBABILIDAD CLÍNICA PIOPED II PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317 > Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia

12. ORDEN DE LA PLÁTICA Evaluación clínica Síntomas Construcción y utilidad de probabilidad clínica Trabajo en equipo: Neumólogo-cardiólogo Estudios en TEP G-G Angio-TAC Diseño de algoritmo personalizado

13. Evaluación clínica ante sospecha de TEP Historia Factores de riesgo Exploración física Pruebas sencillas no son específicas para TEP: Rx tórax Gasometría arterial Electrocardiograma Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita

14. TEP excelente modelo para estrati- ficación de riesgo Teorema de Bayes. Evaluación clínica con probabilidad pretest baja: Estudios menos precisos (< sensibilidad) VPN menor Evaluación clínica con probabilidad alta: Estudios más precisos. VPN alto

15. Síntomas y signos individuales poca utilidad diagnóstica en TEP

16. Reglas de predicción de TEP Thromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71 Score de Wells TVP o TEP previa + 1,5 Immovilización o Qx + 1,5 (< 4 semanas) Cáncer + 1 Dx alternativo < probable + 3 Hemoptisis + 1 FC > 100/min + 1,5 Signos clínicos de TVP* + 3 Bajo 0 a 1; intermedio 2 a 6; alto: 7 o más *edema y dolor a la palpación de venas profundas Score de Ginebra revisado Edad > 65 años +1 TVP o TEP previa +3 Qx o fractura +2 (< 1 meses) Cáncer +2 Dolor en MI unilateral +3 Hemoptisis +2 FC 75 a 94 por minuto +3 ≥ 95 por minuto +5 Signos Clínicos de TVP * +4 Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o más

17. Reglas de predicción para TEP Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita ? TEP probable ? TEP poco probable Regla de Wells (dicotomizada ) 60 a 70% Alta 30% Intermedia 10% Baja Prevalencia de TEP, % Probabilidad clínica

18. TEP modelo excelente de trabajo en equipo

19. Dx Diferencial Cardiopatía isquémica Neumonía ICC Asma/EPOC Cáncer intratorácico Pleuritis/pericarditis Fracturas costales Neumotórax Dolor muscular

23. INTERACCIÓN NEUMÓLOGO-CARDIÓLOGO Para establecer un dx: Conocer y estar en contacto diario con dx diferenciales Interpretación angio-TAC: Conocimiento de estructuras nls Conocimiento de anatomía vascular pulmonar.

24. ESTUDIOS EN TEP No hay más de 6 instrumentos diferentes para evaluar TEP Incluyendo evaluación clínica

25. Dímero-D en sospecha de TEP di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ELFA Látex cuantitativo ELISA microplaca ELISA membrana Látex semicuantitativo Sangre Látex cualitativo Sensibilidad, % Especificidad, %

26. Dímero-D Dímero-D descarta TEP en aprox 30% de los pacientes en urgencias. Ensayos con sensibilidades altas descartan TEP en pacientes con probabilidad baja/intermedia Ensayos menos sensibles deben ser restringidos a pacientes con probabilidad baja. No validado en pacientes con probabilidad clínica alta El rendimiento dx es bajo en pacientes con cáncer, ancianos, pacientes internados y durante el embarazo

27. Estándar de oro ? Costoso e invasivo Interpretación difícil Acuerdo interobservador 92% para resultado + 83% para excluir dx Resultados falsos + y - Riesgo tromboembólico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375

28. PRECISIÓN DIAGNÓSTICA VS RESULTADOS

29. Caso clínico 3… Femenino 24 años de edad Sin factores de riesgo para TEP. Urgencias: dolor torácico pleurítico y tos seca. No disnea, no fiebre. No síntomas en MsIs EF normal excepto FR 20/min Dímero D > 500 ng/ml.

30. Angio-TAC multicorte ? TEP subsegmentaria aislada Rp?? “ Dx excesivo”

31. NECESIDADES POST-PIOPED I Simplificar abordaje Estudios más precisos y sencillos No orientar estudios a precisión dx “ accuracy” Orientar a resultados: “outcome” Estudios protocolos de manejo. Ubicar rol de nuevos estudios

32. EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC 2-cortes CT 199 2 2 x 2.7 mm 25 seg 4-cortes CT 1998 4 x 1 mm 25 seg 64 -cortes 2004 64 x 0.625 mm 4 seg 16-cortes CT 2002 16 x 0.75 mm 10 seg

34. ANGIOGRAFÍA POR TAC

36. ANGIOGRAFÍA ESTUDIO DE PERFUSIÓN

38. ESTUDIO DE PERFUSIÓN CORTES AXIALES VOLUME RENDERING

39. TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS Coche E et al. Eur Radiol 2003;13:815-22. Ghaye et al. Radiology 2001;219:629-36. 96% arterias -subsegmentarias y 54% de sub-subsegmentarias son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores) ¿ es mejor > precisión diagnóstica?

40. Estudios de precisión dx vs. Resultado final Rathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al. Ann Intern Med 2003;138:941-51. Precisión dx Diseño : comparación de TAC vs criterio dx de referencia (&quot;gold standard&quot;) Resultados : sensibilidad, especificidad (95% CIs) Resultados Diseño : decisión clínica (anticoagulantes vs. nada) basado en resultados de pruebas Resultados : riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en TAC (-) referencia : riesgo de 1% (0 to 3%) en pacientes no tratados basados en angiografía negativa van Beek et al. Clin Radiol 2001;56:838-42.

41. Estudio CTEP3: resultados Perrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8 TAC negativa, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3) Evento tromboembólico (3-meses seguimiento) TAC y US negativos TVE no fatal 3 Muerte probable X TEP 2 Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9) Dímero D < 500 0/220* 0% (0 to 2.7) Tasa global de falla “Dímero D-TAC&quot; 8/518 1.5% (0.9 to 2.7)

42. Estudio CHRISTOPHER JAMA 2006;295:172-9 TEP probable (score >4) 1100 33% TAC multicorte 2249 68% Dímero-D positivo 1149 Sospecha TEP : probabilidad clínica (Wells) 3306 Poco prob TEP (score < 4) 2206 67% Dímero-D Dímero-D negativo 1057 32% Riesgo TE 3 meses 0.5% (0.2 to 1.1) TAC negativa 1505 TAC positiva 674 20% Riesgo TE 3 meses 1.3% (0.7 to 2.2)

43. TAC MC: Resumen de estudios de « outcome » N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9 Riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en resultados de TAC MC: CTEP3 1.7% (0.7 to 3.9) CHRISTOPHER 1.3% (0.7 to 2.2) Una TAC MC descarta con seguridad TEP Al menos en ptes que no tienen proba clínica alta

44. Interesan Resultados: riesgo TE a 3 meses No interesa: Precisión dx “excesiva” Detectar TEP subsegmentaria?? > en un país como el nuestro CONCLUSIÓN

45. Estudio PIOPED II N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 Objetivo : evaluar la sensibilidad y especificidad de angio TAC multicorte en sospecha de TEP Diseño : estudio de precisión que compara angio TAC con un dx de referencia Población : 1090 pacientes (de 3262 elegibles). Analizados: 824 dx de referencia, 90% « oupatients Angio TAC : principalmente de 4-detectores Resultado: Sensibilidad 83%; especificidad 96%

46. PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 23% de TACs positivas 2% de TACs negativas 6/15 (40%) 22/23 (96%) Alta 15/136 (11%) 93/101 (92%) Intermedia 8/164 (4%) 22/38 (58%) Baja TAC negativa TAC positiva Probabilidad clínica Prevalencia de TEP, n/n (%)

47. PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 En ptes con probabilidad clínica baja de TEP, 42% de angio TAC: falsos positivos En ptes con probabilidad clínica alta de TEP, gran proporción de falsos neg (pero No. bajo de pacientes: poca representación) Venografía con TAC mejor+o el rendimiento dx, pero sólo marginalmente

48. Probabilidad clínica de TEP Implícito o regla de precicción Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC < 500 µg/L Sin Rp Bajo o intermedio Dímero D ELISA No TEP G-G V/Q ? Venografía TAC? Angiografía? US doppler? Angio TAC TEP Rp Alta No TEP No Rp TEP Rp > 500 µg/L Angio TAC ?

49. Probabilidad clínica de TEP Doppler venoso de MsIs + = Rp (19-20%) Negativo Prob intermedia o alta Angio TAC + = Rp -- = dx alterno (10-15%) Baja Añadir Dímero D -- = No Rp + 70%

50. Conclusiones Probabilidad clínica (implícita o con score) debe ser incorporada algoritmos dx de TEP. Dímero-D con ensayos sensibles son seguros como prubas de 1ª línea en ptes con probabilidad baja o intermedia Angio TAC MC es segura para descartar TEP en probabilidad baja/intermedia en ptes externos G-G V/Q es aún útil en pacientes sin enf pulmonares y en aquellos con contraindicaciones para TAC Algoritmos deben ser adaptados a logísticas locales y regularmente actualizados

51. Duración de ACO Primer evento, riesgo reversible: 3 meses. Sin factor identificado: 6 meses. TEP recurrente o factores no reversibles: 12 meses o permanentemente

52. Filtro de vena cava TEP con contraindicaciones de anticoagulación TEP recurrente a pesar de anticoagulación TEP recurrente con hipertensión pulmonar Uso de tromboendarterectomia o embolectomia Reserva pulmonar vascular baja que pueden no sobrevivir a una TEP adicional.

54. Probabilidad clínica Alta probabilidad 80-100% Factor de riesgo presente Disnea, taquipnea, dolor pleural sin explicación Alteraciones Rx y de intercambio de gases no explicada por otras causas Hyers. Thorax 1995

55. Probabilidad clínica Baja probabilidad 1-19% Sin factor de riesgo Disnea, taquipnea y dolor pleural explicados por otra causa Alteraciones radiográficas y del intercambio de gases explicadas por otras causas Probabilidad intermedia: 20-79% Hyers. Thorax 1995

56. D-dimer in suspected PE di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 SimpliRed (40) Whole-blood assay VIDAS (40) ELFA STA-lia test (25) Tinaquant (12) Latex quantitative Nycocard (23) Instantia (13) Membrane ELISA Asserachrome (24) Microplate ELISA (number of studies) Type of D-dimer 82 (59-93) 96 (93-98) 94 (83-98) 92 (75-98) 88 (68-96) 86 (59-96) 94 (83-98) Sn, % Deep vein thrombosis 72 (56-84) 44 (36-52) 46 (28-64) 53 (32-73) 50 (31-68) 65 (43-81) 47 (29-65) Sp, % 86 (43-97) 97 (91-99) 96 (80-99) 94 (71-99) 91 (64-98) 89 (54-98) 96 (80-99) Sn, % Pulmonary embolism 70 (44-87) 41 (26-57) 43 (20-68) 50 (23-76) 47 (23-72) 62 (33-84) 44 (21-69) Sp, %

57. Precisión de TAC MC para dx TEP 89 100 Subsegmentaria 4 x 2.5 mm 93 2004 Winner-Muram et al. 98 96 Subsegmentaria 4 x 1 mm 94 2003 Coche et al. 94 90 Subsegmentaria 2 x 2.7 mm 157 2000 Qanadli et al. Especificidad (%) Sensibilidad (%) Máximo nivel anatómico de detección Colimación N Año Estudio

58. Algoritmo diagnóstico en TEP masiva Ecocardiograma no TAC disponible ? TAC si Si,no más estudios disponibles Consider ar thrombol i sis positiv o si, TAC disponible Sobrecarga VD negativ o Thrombolisis no justificada no Buscar otras causas

59. Síntomas Dolor torácico 88% Dolor tipo pleural 74% Disnea 84% Tos 53% Hemoptisis 30% Sincope 13% PIOPED I PIOPED II

60. Signos Taquipnea 92% Estertores 58% Taquicardia 44% Fiebre 43% Galope 34% Flebitis 32% Edema 24% PIOPED I PIOPED II

61. Protocolo específico para TEP Colimación 4 x 1 Cortes de 1.25 mm Pitch 1.7 a 2 Con 16 líneas detectores Tórax completo Complementar: Cortes axiales Angiografía con volume rendering Perfusión