Presentación de "Angioplastia pulmonar en hipertension pulmonar tromboembolica cronica por la Dra Maite Velazquez del Hospital Universitario 12 de Octubre, en el I Curso IVP, Intervencionismo Vascular Pulmonar, organizado por EpicLearning (Fundación EPIC) el 23 de marzo de 2021.

1. ANGIOPLASTIA PULMONAR EN HIPERTENSIÓN
PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA
Maite Velázquez Martín
Hemodinámica y Cardiología Intervencionista
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

2. Obstrucción trombótica Vasculopatía pulmonar
enfermedad que asocia dos tipos
de desórdenes vasculares
TEP AGUDO HPTEC
Fisiopatología y tratamiento HPTEC
Cirugía
Angioplastia
Vasodilatadores
pulmonares

3. Cirugía de tromboendarterectomía pulmonar:
• TTO elección HPTEC
Mejora:
• Hemodinámica
• Clase funcional
• Supervivencia
Pero
• ~ 40% pacientes HPTEC no son operables
• Hemodinámica y clase funcional pacientes no
operables bajo tto médico no es satisfactoria
Angioplastia con balón de las arterias pulmonares

4. Angioplastia pulmonar

5. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:748-755 Circ J 2012; 76: 485 – 488
2001
Jeffrey A. Feinstein
Angioplastia pulmonar

6. >5000 pacientes en todo el mundo
y 600 pacientes tratados en Europa
Angioplastia pulmonar

7. RESULTADOS HEMODINÁMICOS

8. TM6M
Pre-ABAP
Post-ABAP
Fukui. Eur Respir J 2014; 43: 1394–1402
BENEFICIOS ANGIOPLASTIA PULMONAR

9. RESULTADOS EFICACIA ESTUDIO RACE (RIOCIGUAT VS ABAP)
Jaïs X et al. ERS International Congress, Madrid, Spain, 2019: Abstract #RCT1885.
ABAP vs tratamiento médico

10. Pulmonary Circulation 2018; 8(3) 1–7
36 ptes consecutivos con HPTEC no operable:
• 1º riociguat 3 meses + 2º ABAP
• 195 ABAP (7 ERP, no VM))
Beneficio adicional ABAP tras riociguat
Riociguat + BPA for inoperable CTEPH
• significant improvement physical capacity (WHO FC, 6MWD) and pulmonary hemodynamics.
PAPm PVR
BNP
TM6M
Complianza
CF
ABAP vs tratamiento médico

11. HP residual post-TEAP: 17% ptes registro europeo HPTEC
• > 500 dinas residuales: peor pronóstico
• Riesgo re-esternotomía
ABAP
• 110 ptes/423 ABAP 2009-2014
• 39 ptes TEAP desde 2000
• 9 (23%) ABAP (40 sesiones, 160 vasos tratados)
• 4,1 años post TEAP (2,7-7,9)
International Journal of Cardiology 183 (2015) 138–142
COMPLICACIONES
• Daño arterial pulmonar 0,6% de los
vasos tratados
• 1 stent recubierto
• 1 edema reperfusión grado 3
CONCLUSIONES
• Casi 25% de los ptes tras TEA tienen HP
residual o recurrente
• La ABAP en estos ptes es segura y
eficaz
ABAP EN PACIENTES CON HP RESIDUAL POST TEA

12. Pulmonary Circulation 2018; 8(1) 1–6
Pacientes con ETEC
• Sintomáticos
• Defectos de perfusión persistentes/lesiones
vasculares
• Ausencia de HP en reposo
• N=10 ptes/35 ABAP/2 centros Alemania
• Complicaciones: (2,9% procedimientos/10% ptes)
• 1 pte tuvo perforación por la guía, sangrado
parenquimatoso y hemoptisis
ABAP puede ser tto eficaz en ptes con ETEC no
operable
• mejora la capacidad funcional y RVP
* Desconocemos implicaciones pronósticas
PAPm RVP
Test 6 min NT pro BNP complianza
ABAP EN PACIENTES EN PTES CON ETEC

13. Terapia híbrida TEA+ABAP
• N=44 ptes TEA
• 20 sintomáticos sin HP en reposo:
• 10 TEA+ABAP (7.3 +/-2.3 m post TEA) (24 sesiones)
• 10 sólo TEA
J Am Heart Assoc. 2018;7
Pre-TEA Post-TEA Post
ABAP
Seguim
Grupo
híbrido
PAPm 40.6 ± 1.8 26.9±3.1 16.7±1.8 18.7±1.7
NYHA
I/II/III/IV
0/5/4/1 7/3/0/0 7/3/0/0
Test 6´ 429±38
Grupo
TEA
PAPm 30.2±3.2
NYHA
I/II/III/IV
0/8/2/0
Test 6´ 319±22
Conclusions
A sequential hybrid strategy improved
residual symptoms and exercise capacity
compared with single-PEA therapy
ABAP EN PACIENTES EN PTES post-TEA sin HP

14. .
Supervivencia después de la
primera ABAP (308 ptes):
• 96,8% a 1 y 2 años
• 94,5% a 3 años
• 308 ptes Nov 2004-Marzo 2013
• 7 centros
Supervivencia después de
la última ABAP (249 ptes):
• 98,9% a 1, 2 y 3 años
RESULTADOS SUPERVIVENCIA
• 443 ABAP/97 ptes entre 2013 y 2018
• 2 centros

15. Nº ptes Nº procedimientos ERP severo (VM/ECMO) Mortalidad
Feinstein, 2001 18 47 3 ptes VM (16%) 5,5%
Kataoka el al, 2012 29 51 1 pte VM (3,4%) 3,4%
Mizoguchi et al, 2012 68 255 4 ptes VM (5,8%) (1 éxitus) 1,5%
Sugimura et al, 2012 12 5±2 proced/pte 0 0%
Andreassen et al, 2013 (Noruega) 20 73 0 10%
Fukui et al, 2014 20 3.2±0.9 proced/pte 0 0%
Inami et al, 2014 68 213 15 sesiones (7%) 1,47%
Taniguchi et al, 2014 29 86 3 (3,5%) 3,4%
Yanagisawa et al, 2014
<65
≥65
31
39
4(3-5)/pte
3(2-4)/pte
3,2% procedim
4% procedim
0%
3,2%
Torbiki et al, 2015 (Polonia) 20 37 2 ptes (2 éxitus) 10% 10%
Velázquez et al, 2019 (España) 46 156 1 pte (2,1%) (VM+ECMO) 1 (2,1%) lung injury
Olsson 2017 (Alemania) 56 266 0 1 (1,8%) pulmonary bleeding
Aoki 2017 84 424 1 pte VM (1,2%) 0%
Brennot 2019 (Francia) 184 1006 4 ptes VM (3 + ECMO) (2,2%) 4 (2,2%) lung injury
Hoole 2020 (UK) 30 95 0 0%
Registro japonés 2017 308 1408 17 ptes VM (5,5%) 9 ECMO 8 (2,6%)
COMPLICACIONES ANGIOPLASTIA PULMONAR

16. RECOMENDACIÓN GUÍAS

17. Posicionamiento ABAP en HPTEC

18. • Although the results of BPA are encouraging, the reports
are from expert centres and may not be generalisable.
• Even with the technical refinements, there remains a steep
learning curve in order to safely, effectively and
consistently perform BPA
• A successful BPA requires extensive training and case
experience.
• BPA should be reserved for expert centres, where it should
be considered for symptomatic CTEPH patients ineligible
for PEA due to distal chronic thromboembolism or
persistent/recurrent PH after surgery.
• Published low BPA complications reflect limited experience
confined to experienced BPA centres.
• In experienced hands, BPA has emerged as a promising
and established treatment for inoperable CTEPH.
¿Qué dicen las guías y consensos de expertos?
Eur Respir J 2020

19. • 656 (64,4%) remitidos a centro especializado en HTPTEC
Ø Más jóvenes
Ø Más graves
Ø Más ABAP/TEA
La importancia de los centros de referencia!!

20. MANEJO HPTEC
CENTRO CSUR

21. *Causas inoperabilidad:
• Afectación distal 105 pacientes
• Central 6 pacientes
ü Comorbilidades 3 pacientes
ü Elección individual 3 pacientes
• Post-TEA 9 pacientes
503 sesiones de ABAP en 120 pacientes
1 pte falleció
por ERP
En 5 ptes se
interrumpió
terapia
114 ptes en programa
de ABAP
2 ptes sin
mejoría tras 3
procedimientos
2 ptes octogenarios
deterioro funcional
silla de ruedas
Angioplastia pulmonar en pacientes no operables con Hipertensión
Pulmonar Tromboembólica Crónica H 12 de Octubre
73 ptes con
programa
ABAP
finalizado
41 ptes en
programa
ABAP activo
1 pte fallece en el
seguimiento
*hemoptisis+
neumonía
1 pte por
imposibilidad
de hacer ABAP
por hemoptisis
graves de
repetición
61±15 años (19-84)
64% mujeres
1 pte fallece en
seguimiento
*Leucemia

22. MEJORÍA HEMODINÁMICA, DE BIOMARCADORES Y FUNCIONAL DE LOS PACIENTES CON TERAPIA ABAP
FINALIZADA (N=73)
Valores basales Valores finales %mejora P
Clase funcional OMS (I/II/III/IV) 0%/22%/65%/13% 29,4%/67,6%/3%/0% NA <0,001
Test 6 minutos caminando 384±105 m 443±102 m +59m <0,001
Presión arterial pulmonar media 47,6±12 mm Hg 32±8 mm Hg -32% <0,001
Resistencias vasculares pulmonares 8,8±4,7 U.W 4,3±1,5 U.W -51% <0,001
Índice cardiaco (L/min/m2) 2,5±0,7 2,8±0,6 +12% =0,007
Saturación arterial periférica de
oxígeno
94,2±4% 96±2,7% +1,8% <0,001
Saturación de oxígeno en arteria
pulmonar
63±8% 68,6±6% +9% <0,001
NT-proBNP 1182 ± 1408 pg/dl 193±244 pg/dl -85% <0,001
Tiempo medio de seguimiento desde primera ABAP: 50 16 meses
Procedimientos/paciente finalizado: 5 (1-10)
Angioplastia pulmonar en pacientes no operables con Hipertensión
Pulmonar Tromboembólica Crónica H 12 de Octubre

23. Angioplastia pulmonar en pacientes no operables con Hipertensión
Pulmonar Tromboembólica Crónica H 12 de Octubre
BASAL TRAS FINALIZAR ABAP
MEJORÍA CLASE FUNCIONAL OMS PACIENTES FINALIZADOS (N=73)
22%
13%
65%
29,4%
3%
67,6%

24. Angioplastia pulmonar en pacientes no operables con Hipertensión
Pulmonar Tromboembólica Crónica H 12 de Octubre
COMPLICACIONES DE LOS 503 PROCEDIMIENTOS
nº (%) Tratamiento y evolución clínica
Edema de
reperfusión 25/503 (5%)
-22 grado 2 ó 3: resueltos con diuréticos e incremento
en aporte de O2
-2 grado 4: bolos de corticoides
-1 grado 5: ventilación mecánica y ECMO (ÉXITUS)
Mortalidad 1/120 (0,83%) Debido a edema de reperfusión grado 5
Perforación arterial
pulmonar 1/503 (0,19%) Stent recubierto pericardio
Fístula arteria
pulmonar-bronquio 1/503 (0,19%) Stent recubierto pericardio
Hemoesputo intra-
procedimiento 60 (12%)
Resolución interrumpiendo el procedimiento y revirtiendo
la anticoagulación

25. TRATAMIENTO PRE Y POST ABAP PACIENTES FINALIZADOS , N=73
TRATAMIENTO PREVIO A ABAP TRATAMIENTO POST ABAP
Ninguno 1 F 2 F 3 F+Epop
crónico
Ninguno 1 F 2 F 3F+Epop
crónico
1F+Epop
previo a
ABAP
2 F+Epop
previo a
ABAP
28
18
5
7 9
2
21
7
38
3
Angioplastia pulmonar en pacientes no operables con Hipertensión Pulmonar
Tromboembólica Crónica H 12 de Octubre

26. 100
114 ptes con programa de ABAP finalizado o en
proceso
Fallecen 2 ptes en el seguimiento
• Hemoptisis+neumonía, 23 meses después de
primera ABAP, 3 meses tras última ABAP.
*Siringomielia e insuficiencia respiratoria
restrictiva, RVP -46% (6 procedimientos ABAP)
(6,65 U.W a 3,56 U.W)
• Leucemia en paciente en programa ABAP
Supervivencia de nuestra serie de ABAP es del 98,2%
a 7 años
Meses seguimiento desde primera ABAP
Pacientes en seguimiento
80
119 60 40 20
Angioplastia pulmonar en pacientes no operables con Hipertensión Pulmonar
Tromboembólica Crónica H 12 de Octubre

27. • La ABAP es una alternativa terapéutica eficaz y segura en pacientes con HPTEC no operable
– Produce una mejoría hemodinámica, de la capacidad functional, de biomarcadores y un
remodelado inverso del VD
– Excelentes resultados de supervivencia
– Reducción medicaciones específicas y requerimientos de oxigenoterapia
* A expensas de tasa baja de complicaciones graves en centros expertos
• Consume recursos y tiempo
‒ Múltiples procedimientos de ABAP/pte para evitar edema de reperfusión
• Durante la curva de aprendizaje tasa de complicaciones graves peri-procedimiento significativa
– Idealmente realizar en centro experto manejo HP e intervencionismo percutáneo en HP
• Valoración centro experto para confirmar inoperabilidad antes de ABAP
CONCLUSIONES

28. Maite Velázquez Martín
Hemodinámica y Cardiología Intervencionista
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
ANGIOPLASTIA PULMONAR EN HIPERTENSIÓN
PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA