neutropenia febril

1. NEUTROPENIA
FEBRIL EN EL
PACIENTE
ONCOLÓGICO
Int. Florencia Rodríguez Calderón

2. GUÍAS Y REVISIONES CLÍNICAS

4. DEFINICIONES
NEUTROPENIA
GRAVEDAD RAN
LEVE
(GRADO I)
>1500 cels/μl
MODERADA
(GRADO II)
1000-1500 cels/μl
GRAVE
(GRADO III)
500-1000 cels/μl
SEVERA
(GRADO IV)
<500 cels/μl
PROFUNDA <100 cels/μl
FIEBRE
Temperatura oral ≥ 38.3° C ó 38°C mantenida
más de1 hora.
• Usualmente bacteriana, 85-90% Gram (+).
• Hongos son producto de infección secundaria.
• Se presenta durante una neutropenia
prolongada o posterior a uso de terapia
antibiótica de amplio espectro.
• La disminución de la inmunidad celular
condiciona ello.
• El uso de CVC y NPT son factores de riesgo.
• Virus.
Oncológica Clínica,Vol.VIIIN·1
Cálculo de RAN: Multiplicando el
número de GB en sangre por el % de
neutrófilos totales.

5. Se define como una temperatura oral única mayor
a 38,3 °C ó una temperatura sostenida mayor a 38
°C durante ≥ 1 hora en un paciente que tiene
RAN <500 cel/μl o un RAN que se espera que
disminuya a menos de 500 cel/μl en un período
de 48 horas.
NEUTROPENIA FEBRIL
Andrea J. Zimmer, MD1 and Alison G. Freifeld, MD1. J Oncol Pract 15:19-24. © 2019 by American Society of Clinical Oncology

6. ETIOLOGÍA
Una etiología infecciosa solo se identifica en el 40% al 50% de las fiebres neutropénicas,
y entre el 10% y el 30% tienen bacteriemia.
La fuente más común de bacteriemia en esta población oncológica es la translocación
de bacterias entéricas al torrente sanguíneo.
El riesgo de infección fúngica invasiva aumenta proporcionalmente con la duración y la
gravedad de la neutropenia, con el uso prolongado de antibióticos y el número
acumulado de ciclos de quimioterapia.
Las infecciones víricas también son frecuentes, en especial las causadas por herpes
simple.

7. Catéter venoso central
Piel
Senos paranasales
Tracto gastrointestinal
Región perivaginal/perirectal
FOCO

8. ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO
El sistema de puntuación MASCC permite al
clínico valorar el riesgo del paciente de una
manera rápida y objetiva, aun sin conocer la
enfermedad oncológica de base. Se utiliza una
serie de criterios a los cuales se les da una
puntuación y al final se suman.
BAJO RIESGO: puntuación ≥ 21
ALTO RIESGO: puntuación < 21

9. BAJO
RIESGO
Neutropenia superior a 100/mm3 MENOS de 7 días de
duración.
Ausencia de foco clínico aparente, comorbilidad,
inmunosupresión.
Neoplasia controlada, inicio de la fiebre en el ámbito
hospitalario, buen apoyo familiar con aproximidad al hospital.
MASCC ≥ 21 puntos
Se debe considerar:

10. ALTO
RIESGO
MASCC < 21 puntos

11. ALTO RIESGO RIESGO MODERADO BAJO RIESGO
• Neutropenia esperada
>10 días
• Leucemia aguda
• Quimioterapia de
inducción
• Quimioterapia de
consolidación
• Neoplasia activa
• TPH alogénico
• Tratamiento con
Alemtuzumab.
• 7-10 días
• Linfoma
• Mieloma múltiple
• Leucemia linfoide crónica
• TPH autólogo
• Tto con análogos de las
purinas
• Neutropenia anterior al
7-10 día
• < 7 días
• Tumor sólido
• Remisión
• Quimioterapia
convencional
Clasificación del paciente acorde con el riesgo de presentar una infección, con la finalidad de
obtener una sospecha diagnóstica e iniciar un tratamiento de manera oportuna:
DOI: 10.1016/j.gamo.2016.07.005

12. DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIOS
 Aparición de síntomas
nuevos que orienten a
focalidad infecciosa.
 Si se inició antibioterapia
(incluida profilaxis) con
anterioridad.
 Averiguar si hubo otras
infecciones las semanas
previas.
 Reagudización alguna
de las patologías
crónicas del paciente.
 Descartar rash, vesículas,
úlceras o nódulos.
 Descartar presencia de
crepitantes o hipofonesis
en la auscultación
pulmonar.
 Presencia de dolor a la
palpación abdominal
podría sugerir enterocolitis
necrotizante o infección
por C. difficile.
 La inspección perianal
permitiría descubrir
celulitis o abscesos.
 Hemograma,bioquímica
general y hepática.
 Marcadores fúngicos
galactomamano y beta-
Dglucano
 Hemocultivos,
urocultivos
 Toxinas para C. difficile.
 Imagen: RX, TC.

13. J Oncol Pract 15:19-24. © 2019 by American Society of Clinical Oncology

15. • Se planea tratar como pacientes ambulatorios, generalmente reciben una dosis de
antibióticos por vía intravenosa después de que se obtienen los hemocultivos.
• Pueden tratarse con un régimen oral.
• Deben ser evaluados diariamente durante las primeras 72 horas deben regresar si los
hemocultivos se vuelven positivos, si desarrollan nuevos signos o síntomas o si tienen
fiebre persistente o recurrente después de 3 a 5 días.
• Es de destacar que los pacientes que ya están recibiendo una fluoroquinolona oral
como profilaxis no son candidatos para el tratamiento con agentes orales.
GRUPO DE BAJO RIESGO
PAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
J Oncol Pract 15:19-24. © 2019 by American Society of Clinical Oncology

16. Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia; Buenos Aires
PAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
Primer fármaco aprobado
por la FDA como
monoterapia en la NF
GRUPO DE BAJO RIESGO
• Amoxicilina-Ácido clavulánico: 825-125 mg c/12
h
• Levofloxacina 500 mg c/día
• Cefepime 1 gr c/12 h
• Ceftazidima 2 gr c/8 h
• Imipenem 500 mg c/6h

17. • Los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato con un amplio espectro
parenteral antibiótico que tiene actividad antipseudomónica.
• El enfoque de desescalamiento incluye terapia inicial con múltiples fármacos que
incluye cobertura para bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos y cocos
grampositivos.
• Esta terapia de amplio espectro generalmente se reserva para pacientes que
presentan sepsis grave o que se sabe que están colonizados por bacterias resistentes.
• Los carbapenémicos pueden ser una buena opción para los pacientes neutropénicos
que presentan sepsis.
GRUPO DE RIESGO MODERADO-ALTO
PAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
J Oncol Pract 15:19-24. © 2019 by American Society of Clinical Oncology

18. Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia.Buenos Aires
PAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
GRUPO DE RIESGO MODERADO-ALTO
• Cefepime: 1gr c/12h
• Piperacilina- Tazobactam: 2-4g/250-500/día c/6-8 h
• Imipenem: 500mg c/6h
• Meropenem: 500mg- 1gr c/8h
• Ceftazidima: 2gr c/8h
Amikacina 15mg/kg/dosis c/8-12h ó Vancomicina: 1gr c/12h

19. • Infecciones relacionadas al catéter.
• Colonización por Neumococo resistente a
la penicilina, Estafilococo resistente a la
meticilina.
• Hemocultivos positivos para bacterias
gram positivas.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Quimioterapia intensiva con daños graves
a la mucosa.
• Aztreonam: 1- 2gr c/8h EV
• Ciprofloxacina: 400 mg c/8h EV
Indicaciones para el uso de
Vancomicina
Alternativa para alérgicos a
Betalactámicos
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia.Buenos Aires
PAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

20. • Iniciar 5-7 día persistencia de fiebre
• Sin criterios de sepsis
• TAC de torax normal
• No recibe profilaxis con fluconazol
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO
Terapéutica
• Fluconazol: 400- 600mg/día VO
• Caspofungina: 50mg/día
• Anfotericina B: 5-50 mg/Kg/día
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia; Buenos Aires
INDICACIONES
INICIAR DE INMEDIATO
• Exantema
• Ulceras en mucosa nasal u oral
• Dolor en senos paranasales
• Artromialgias
• Corioretinitis
“Si no se confirma existencia de Infección Fúngica, el
tratamiento puede retirarse tras completar 2
semanas”

21. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS
• Aumenta la proliferación,
diferenciación y activación de las
células progenitoras de los
granulocitos.
• Regula la producción y liberación de
los neutrófilos funcionales en la
médula ósea.
• Se indica en condiciones en las cuales
se espera el empeoramiento de la de
la enfermedad y con una lenta
recuperación de la medula ósea.
America Society of Hematology
 Neumonía
 Inestabilidad hemodinámica
 Severa celulitis o sinusitis
 Infecciones fúngicas sistémicas
 Disfunción orgánica asociada a sepsis
 Inadecuada respuesta al tratamiento

22. CONCLUSIONES
La selección de antibióticos debe basarse en la signo-
sintomatologia del paciente, datos de cultivos previos y
los antibiogramas institucionales.
La NF es una urgencia médica y sigue siendo una
complicación importante del tratamiento con
quimioterapia citotóxica en pacientes
oncohematológicos.
El tratamiento empírico para NF debe evaluarse cada 2 a
4 días de iniciado y ajustarlo a la respuesta y el estado
clínico del paciente.
Es necesario conocer el riesgo de NF en los pacientes
oncohematológicos en función del esquema de QT, la
edad, su ECOG, las comorbilidades y el uso de
medicamentos previos.

23. GRACIAS POR SU ATENCIÓN…