2. Carmona-Bayonas A, et al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention of febrile neutropenia in adults with
solid tumors (2018). Clin Transl Oncol. 2019;21(1):75-86.
Randy A. et al. Journal of Clinical Oncology 2018 361443-1453.
3. DEFINICIÓN
Fiebre ≥ 38.3ºC en una determinación
aislada o >38ºC mantenida al menos
durante una hora en paciente con < 500
neutrófilos/mm3 o <1000
neutrófilos/mm3 si se espera que
desciendan por debajo de 500
neutrófilos/mm3 en las próximas 48
horas. Nadir: punto máxima
de descenso
5-10 días postQT
Grado 1 N – 1500
Grado 2 1500 -
1000
Grado 3 1000 – 500
Grado 4 < 500
4. INCIDENCIA
• La mayoría de los regímenes de QT de dosis estándar se asocian con 6 a 8
días de neutropenia y se observa FN en casi 8 casos por 1 000 pacientes
que reciben QT por cáncer.
• La FN es responsable de una morbilidad considerable ya que el 20-30% de
los pacientes presentan complicaciones que requieren manejo
intrahospitalario, con una mortalidad hospitalaria global de 10%.
• Existe una clara relación entre la gravedad de la neutropenia y la
intensidad de la QT. Actualmente, los diferentes regímenes se clasifican
como de alto riesgo (>20%), intermedio (10-20%) o bajo riesgo (<10%) de
FN
•
5. ETIOLOGIA
• Los mismos agentes causales que la población general
Bacterianas
• G+: Staphilococos, Enterococos, Streptococos
• G -: E-coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella
Fúngicas
Víricas
Parasitarias
Cada vez más frecuentes los gérmenes
resistentes
Tener en cuenta aspectos epidemiológicos
6. FACTORES DE RIESGO
• ENFERMEDAD AVANZADA,
• ANTECEDENTES DE FN ANTERIOR,
• SIN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA O USO DE FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF).
• MUCOSITIS.
• MAL ESTADO FUNCIONAL .
• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
7. PROFILAXIS
• Quimioprofilaxis: Las fluoroquinolonas se han utilizado
ampliamente para la quimioprofilaxis. La mayoría de los
estudios han demostrado que las fluoroquinolonas reducen la
incidencia de infección
• Profilaxis primaria de FN con G-CSF: Reduce el riesgo de NF en
al menos un 50 % en pacientes con tumores sólidos sin afectar
significativamente la respuesta tumoral o la supervivencia
general
8. INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS PRIMARIA DE
FN CON G-CSF
ESQUEMA DE DOSIS, VÍA DE APLICACIÓN DE G-CSF Y
PEGFILGRASTIM
Use 5 μg/kg/día de G-CSF por vía subcutánea (sc) 24–72 h
después del último día de TCh hasta que se recupere el ANC
posnadir suficiente/estable (lograr un ANC objetivo de >10–10 9 /l
es no es necesario).
Pegfilgrastim, inyectado sc como una dosis única de 100 μg/kg
(individualizada) o de una dosis total de 6 mg (método general),
se considera igualmente eficaz .
9. MANEJO INICIAL
EVALUACIÓN:
• Historia clínica y exploración física minuciosa (piel, mucosas, perianal,
ORL...)
• Laboratorio de urgencias:
Hemograma +coagulación
Bioquímica con perfil hepático + Procalcitonina
Análisis urinario
• Cultivos: ANTES DEL ANTIBIÓTICO!!
Hemocultivos (en dos tandas separadas ≥ 30’) de vía periférica y de
reservorio
Urocultivos
Cultivos de cualquier área sospechosa
Influenza y covid test
• Rx tórax
• Pruebas dirigidas según foco (TC, ecocardigrama...)
Marcada disminución/ausencia de respuesta inflamatoria ⇉ manifestaciones clínicas poco
expresivas/ausentes (INCLUIDA LA FIEBRE!!)
Infección no detectada: rápida evolución a sepsis/shock
10. EVALUACIÓN DE RIESGO DE RESULTADO
El instrumento más utilizado,
el índice MASCC, permite al
médico evaluar rápidamente,
solo sobre una base clínica,
el riesgo de un paciente con
FN. La puntuación MASCC ha
sido validada
prospectivamente en varios
estudios
12. Manejo inicial de la neutropenia febril. RAN: recuento absoluto de neutrófilos; MASCC, Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer
13. PACIENTES DE BAJO RIESGO
TERAPIA ORAL
• Una revisión reciente ha concluido que la terapia antibacteriana oral
para pacientes hospitalizados se puede sustituir de manera segura
por el tratamiento intravenoso (iv) convencional en algunos pacientes
con FN de bajo riesgo, a saber, aquellos que:
1. Son Hemodinámicamente Estables,
2. No Tiene Leucemia Aguda O Evidencia De Insuficiencia Orgánica
3. No Tiene Neumonía, Un Catéter Venoso Permanente O Una
Infección Grave De Los Tejidos Blandos .
14. Pacientes estables y sin factores de riesgo de complicaciones y CISNE score 0-1 +
condiciones sociales:
Vivir a menos de 1 hora del hospital o < 50 km
Soporte socio familiar con acceso a transporte al hospital las 24 horas
Paciente que cumpla los tratamientos
Primera dosis de antibioterapia empírica y observación en el hospital al menos 4 horas
Si alta >> Antibioterapia empírica de amplio espectro VO:
Amoxicilina-clavulámico (clindamicina si alergia) +Levofloxacino o Ciprofloxacino
Reevaluación a las 48h e ingreso si ausencia de mejoría
Duración del tratamiento al menos 7 días de tratamiento
PACIENTES DE BAJO RIESGO
TERAPIA ORAL
15. MANEJO HOSPITALARIO
Carmona-Bayonas A, et al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention of febrile neutropenia in adults with
solid tumors (2018). Clin Transl Oncol. 2019;21(1):75-86.
16. TRATAMIENTO
• Debido a la rápida progresión de las infecciones en pacientes con
neutropenia, los antimicrobianos se deben administrar de forma empírica a
todos aquellos con neutropenia y fiebre. Los pacientes sin fiebre.
• 1. Monoterapia: cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftacidima o
cefepina) o un cabapenico.
• 2. Combinación de un betalactámico con actividad antiseudomonas
(ticarcilina/clavulanato, piperacilina/ tazobactam, cefepima, ceftazidima,
imipenem/cilastatina o meropenem) más un aminoglucósido. La ventaja de
este esquema es ser sinergista contra bacterias gramnegativas y disminuye
la aparición de cepas resistentes.
17. • 3.- Tratamiento con vancomicina
• Infecciones causadas por microorganismos gram positivos que pueden ser
sensibles sólo a vancomicina y que pueden llevar a la muerte en menos de
24 hrs.
• En hospitales donde las bacterias grampositivas son causa de infecciones
graves, se inicia vancomicina y se descontinúa a las 24 o 48 h en caso de no
identificar estos microorganismos en los cultivos.
• En sospecha clínica de infecciones graves relacionadas con el catéter,
colonización con Pneumococcus resistente a penicilina o Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SAMR).
• Hemocultivos positivos con bacterias grampositivas, antes de su identifi
cación fi nal con antibiograma.
• Datos clínicos de choque séptico.
TRATAMIENTO
18. TIEMPO DE TRATAMIENTO
• Se debe conservar el esquema inicial al menos de tres a cinco.
• Suspender el tratamiento, la cuenta de neutrófilos debe ser > 500
células/mm3
• Si la fiebre persiste tres a cinco días después de iniciar el tratamiento
y no se encuentra el microorganismo causante de la infección, se
debe sospechar:
1. El paciente no presenta una infección bacteriana.
2. Hay resistencia a los antibióticos utilizados.
3. Existe una segunda infección.
4. Hay niveles séricos inadecuados de los antibióticos.
5. Fiebre por fármacos.
6. Una infección en un sitio avascular (abscesos, catéteres).
