Este documento describe los principales tipos y causas de nefrotoxicidad por fármacos, incluyendo la lesión tubular directa por medicamentos como aminoglucósidos y metales pesados, la lesión de la médula renal por agentes que bloquean la reabsorción de sodio, la obstrucción intratubular por sustancias de baja solubilidad y la nefritis intersticial aguda mediada por mecanismos inmunológicos. También se mencionan los síndromes clínicos asociados y las medidas de prevención como el

1. NEFROTOXICIDAD Alumnas: Deborah Duarte Barrios Elsa Bolívar Calvo

2. causadas por 5 % de las consultas nefrológicas 10% de los casos de IRC . 10% a 20% de las causas IRA.

4. 1. LESIÓN TUBULAR Por fármacos con efecto tóxico directo sobre las células del epitelio tubular renal. alteraciones funcionales por lesión mitocondrial o de retículo endoplásmico, desestructuración de la membrana plasmática o necrosis celular. Pertenecen : aminoglucósidos, los metales pesados, algunas cefalosporinas, la anfotericina B y el foscarnet. Factores predisponentes: hipovolemia, IR previa y una disfunción hepática. Proceso reversible . Pueden quedar alteradas transporte de Na+ y K +, o la capacidad de acidificación y concentración renal de solutos.

5. 2. LESIÓN DE LA MÉDULA RENAL Se daña fácilmente escaso GC o hipoxia. Agentes que bloquean la reabsorción de sodio a este nivel, (furosemida) pueden disminuir la toxicidad directa o por isquemia, posiblemente relacionado con una disminución en la demanda metabólica.

6. 3.OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR Por sustancias que poseen escasa solubilidad en la orina ácida, y que son administradas a altas dosis en pacientes con Volumen Altas dosis IV : metotrexate, aciclovir, dextrano de bajo peso molecular y sulfametoxazol.

7. 4. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA Mecanismos Eosinófilos en orina es sugestiva( 80 %) El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal Remite tras la retirada del fármaco. Tto corticoides 1 mg/Kg/día , dos semanas. Factores de mal pronóstico: La persistencia de IR la oliguria edad avanzada

8. 5. ALTERACIONES DE LA REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL Hipoperfusión renal Renina Angiotensina II Prostaglandinas Tono eferente Tono eferente Conservación de FG.

9. En el primer grupo se incluyen: fármacos que inducen vasoconstricción a nivel de la arteriola aferente , (AINEs). También se incluyen otros agentes que poseen una acción vasoconstrictora directa, como son las aminas vasoactivas y los contrastes radiológicos. A nivel de la arteriola eferente actúan los (IECAs) .En situaciones que cursen con un flujo sanguíneo renal fijo, aunque disminuido, como ocurre en la estenosis arterial renal bilateral o en los monorrenos con estenosis de la arteria renal, los IECAs pueden provocar una drástica disminución del filtrado glomerular.

11. En la nefrotoxicidad por aminoglucòsidos. La disminución brusca del filtrado glomerular como manifestación nefrotòxica puede acompañarse de oligoanuria. Ejemplo sales inorgánicas de mercurio o con volúmenes de diuresis conservada Como En la insuficiencia renal aguda que acompaña a las nefritis intersticiales agudas por hipersensibilidad Contrario en estos casos la proteinuria es mínima y las alteraciones del sedimento urinario escasas. es frecuente la presencia de hematuria, a veces con eosinofiluria y no es raro el hallazgo de proteinuria significativa.

12. Tipos fundamentales que pueden resultar un efecto nefrotòxico Síndrome de Fanconi (ej. Cadmio) Diabetes insípida nefrogénica (ej, litio) Acidosis tubular renal (ej. Anfoterecina) Las manifestaciones clínicas pueden consistir en: Hipopotasemia Hipomagnesemia Acidosis tubular Poliuria

13. Fenacetina, puede conducir al desarrollo lentamente progresivo de un cuadro de insuficiencia renal crónica. Ejemplo Ciertos datos, como al comprobación clínica o radiológica de una necrosis papilar, pueden sugerir la ingesta excesiva de analgésicos. Determinados agentes nefrotoxicos

14. Junto a grados variables de insuficiencia renal y a veces como un síndrome nefrótico como: Se considera Suele presentarse con: Proteinuria Alteraciones del sedimento urinario sales de oro penicilamina o la rifampicina. O Mediado inmunologicamente

16. Síndromes clínicos producidos por medicamentos Isquemia/hemodinámica Medios de contraste, AINES, Ciclosporina, Tacrolimus, IECA, Anfotericina B Necrosis tubular aguda Aminoglucósidos, Cisplatino, Anfotericina B, Cefalosporinas Nefritis intersticial Cefalosporinas, Penicilinas, AINES, Sulfonamidas, Rifampicina Obstructivas Aciclovir, AINES, Indinavir Insuficiencia renal crónica AINES, Litio, Cilosporina, Tacrolimus, Cisplatino

18. Aminoglucósidos

19. AINES

24. Las medidas de prevención generales que podrían ayudar a reducir los factores de riesgo son: Usar medicamentos alternativos si es posible. Identificar y corregir factores de riesgo relacionados al paciente que sean afectados por la terapia. Evitar aquellos que empeoren la excreción renal de potasio (IECA-ARA II). Determinar la función renal basal antes de comenzar con el uso de medicamentos potencialmente nefrotóxicos para permitir el ajuste de dosis. Monitoreo de la función renal y signos vitales durante la terapia. Evitar el uso de combinaciones de medicamentos nefrotóxicos.

25. NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS

27. Entre los diversos AINE, el sulindaco parece tener el menor potencial para inducir IRA, debido a su menor efecto específico sobre la inhibición de la PGE2 renal. La insuficiencia renal inducida por estos fármacos, con oliguria o sin ella, suele ser reversible alas 87-48 horas de suspender el fármaco y rara vez requiere diálisis. NEFROTOXICIDAD POR AINES

28. NEFROTOXICIDAD POR METALES

29. Actualmente la única medida que ha demostrado ser efectiva en la prevención de la lesión renal por medios yodados es la hidratación, ya sea con solución salina al 0.9% o con bicarbonato de sodio. NEFROTOXICIDAD POR MEDIOS DE CONTRASTE