1. Juan Guillermo Buitrago
UNIVERSIDAD DEL QUINDIO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA
Nefritis tubulointersticial

2. CASO CLÍNICO

3. Paciente femenina de que 61 años que ingresa por un cuadro de dolor abdominal,
pérdida de peso y elevación de los niveles de creatinina sérica. La paciente había
estado bien hasta 2 mese antes, momento en el que comenzó a sentir dolor
epigástrico quemante, asociado a náuseas, vómitos, fatiga, y anorexia con pérdida
de 10 kg de peso. El dolor era constante, se irradiaba a la garganta y se exacerbaba con
la alimentación. Los vómitos eran de aspecto verdoso sin sangre; inicialmente ocurrían
después de comer y posteriormente se hicieron diarios, por la mañana. Diez días antes
de la internación comenzó con escalofríos durante el día, constipación, cefalea leve y
dificultad para conciliar el sueño. Durante los dos días antes de la internación, el dolor
epigástrico aumentó en severidad. Concurrió por ello al servicio de emergencias del
hospital.
La paciente no refería disuria, hematuria, disminución del volumen urinario ni
confusión. Tenía antecedentes de hipertensión de 1 año de evolución, ansiedad y
depresión, y de histerectomía por fibromas. Ocho meses antes de la internación un
análisis de orina de 24 hs mostró un volumen total de 850 ml, con albúmina de 3,6 mg
por litro (normal de 0 a 15)

5. La paciente había nacido en Marruecos, vivía con su familia en Estados Unidos, y
regresaba frecuentemente a su país de origen a visitar a su familia. No fumaba, no
tomaba alcohol, ni consumía drogas ilícitas así como medicamentos herbarios. Su
padre había muerto de enfermedad cardíaca. Su medicación incluía propanolol,
paroxetina, bromazepan y mianserina. No tenía antecedentes de alergias a
medicamentos.
En el examen se la veía pálida y cansada. La temperatura era de 35,8ºC, la presión
arterial de 118/74 mm Hg, el pulso 74 por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por
minuto, y la saturación de oxígeno 95% respirando aire ambiente. El abdomen estaba
blando y dolía levemente a la palpación en epigastrio y región suprapúbica. Ruidos
intestinales normales, sin distensión ni soplos. En un análisis completo de sangre se
observó: glucemia, proteínas totales, albúmina, globulinas, troponina I, creatin kinasa
con sus isoenzimas, LDH, hierro, transferrina, dosaje de vitamina B12 y folato, e
inmunoglobulinas normales. También estaban normales los tests de función hepática y
la electroforesis proteica en suero; no se detectó proteinuria de Bence-Jones. Los tests
para factores antinucleares (FAN) y los anticuerpos anti DNA de doble cadena fueron
negativos, y los niveles de complemento (C3 y C4) normales.

7. Una Rx de tórax fue normal, sin aire libre subdiafragmático, y el
electrocardiograma era normal. Una TC de abdomen y pelvis llevada a cabo sin
administración de sustancia de contraste, reveló una irregularidad en la pared
del recto, siendo el resto normal. El examen rectosigmoidoscópico hasta los 18
cm fue normal. Se le infundieron a la paciente 1000 cm3 de solución salina por
vía intravenosa.
El segundo día se recibieron los anticuerpos anti membrana basal contra el
antígeno de Goodpasture (dominio NC1 de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV),
y los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) incluyendo anticuerpos
contra proteinasa 3 (asociados a ANCA-c) y anti mieloperoxidasa (asociados con
ANCA-p), siendo todos ellos negativos.

8. Al día siguiente una radiografía completa del esqueleto no mostró lesiones osteolíticas ni
osteoblásticas. Las imágenes ultrasonográficas de las arterias renales, de la mesentérica
superior y del tronco celíaco no mostró estenosis en el Doppler. El riñón derecho tenía 9,3
cm y el izquierdo 10,0 cm de largo. El hematocrito era de 19,3%, y la hemoglobina de 6,2
g/dl. El nivel de eritropoyetina sérica fue de 11,4 mUI/ml (normal de 4,1 a 19,5 para
personas con hematocrito y hemogloina normales); la haptoglobina sérica y los niveles de
TSH eran normales. El criocrito, y los tests para anticuerpos contra el virus de la hepatitis C
fueron negativos. La relación inmune para Helicobacter pylori era de 1,99 (más de 1,09 se
asocia a infección).
Se le transfundió una unidad de glóbulos rojos con lo que el hematocrito subió a 22,2%.
Ergocalciferol, eritopoyetina, claritromicina, amoxicilina, omeprazol, bicarbonato sódico y
sulfato de magnesio fueron administrados junto con líquidos intravenosos. Durante los
siguientes tres días, el dolor abdominal mejoró levemente y desarrolló edema leve en las
piernas.
En el sexto día, se obtuvo una biopsia de grasa subcutánea abdominal. El examen
anatomopatológico con rojo Congo no mostró evidencias de amiloidosis. En el octavo día
de internación desarrolló un dolor quemante en el ojo izquierdo con eritema de la
esclerótica y secreción clara.

9. ¿Posibilidades DX?

12. “In 1975, Dobrin et al first described a syndrome characterized
by anterior uveitis, bone marrow granulomas,
hypergammaglobulinemia, increased erythrocyte
sedimentation rate, and acute renal failure with renal
histologic features of AIN caused by numerous interstitial
inflammatory cells, including eosinophils” Brenner & Rector’s
“The syndrome appears to be immune mediated with T cell
proliferation in the kidney. Moreover, the possibility of a
delayed-type hypersensitivity reaction is also suggested on
the basis of the 2:1 ratio of CD4+ ,to CD8+ interstitial
lymphocytes.” Brenner & Rector’s
Dobrin RS, Vernier RL, Fish AL. Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal failure with
bone marrow–-lymph node granulomas and anterior uveitis. A new syndrome. Am J Med.
1975;59:325-333.

13. REVISIÓN DE LA LITERATURA

14. Aguda
Nefritis tubulointersticial
crónica

15. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

16. “is a pattern of primary renal injury usually associated with an
abrupt deterioration in renal function characterized
histopathologically by inflammation and edema in the renal
interstitium” Brenner & Rector’s
“Acute interstitial nephritis (AIN) is an acute, often reversible
disease characterized by inflammatory infiltrates within the
interstitium. AIN is a rare cause of acute kidney injury (AKI),
but it should not be overlooked because it usually requires
specific therapeutic interventions” Comprehensive clinical
nephrology
Councilman W. Acute interstitial nephritis. J Exp Med. 1898;3:393-420

17. Edema intersticial
Infiltración mononuclear
cortico-medular
Se caracteriza por
Zonas segmentarias de
fibrosis y necrosis
Engrosamiento de la MB
de los túbulos

18. -La NTI es una reacción de inmunológica de
hipersensibilidad a un antígeno ya sea por
fármacos o por agentes infecciosos.
Proteinas de la membrana basal
tubular 3M-1 y TIN-Ag/TIN1
Proteinas de la secreción tubular
Mecanismo antigénicos (such as Tamm-Horsfall protein)
identificados
Inmunocomplejos circulantes

19. LB se diferencian en cel.
Antígeno Respuesta con Plasmáticas productoras
En la superficie expansión clonal de de Ac contra antígenos
renal y Linfocitos B y T con en MBT
presentado al receptores para el
MHC antígeno LT CD4 inducen LT
efectores, citotóxicos
Fármaco ingresa al Aumento de cel. Apoptosis y necrosis cel.
riñón y a manera de Inflamatorias y forma Tubulares. Expresión de
hapteno se une a granulomas, aumento de Grnazimas perforinas
proteínas celulares VCAM, tnf, , IL-2, IL-4
Asociada a Infiltrado es de Reclutamiento de
glomerulonefritis macrófagos Linfocitos
Enzimas de
degradación de MBT

20. • Finalmente se produce:

22. • AIN is an uncommon cause of AKI and is identified in only about
2% to 3% of all renal biopsy specimens. However, it may account
for up to 10% to 25% of patients undergoing renal biopsy for
unexplained or drug-induced AKI, respectively.
• can occur at any age, it appears to be rare in children.
• Before antibiotics were available, AIN was most commonly
associated with infections, such as scarlet fever and diphtheria.
• Currently, AIN is most often induced by drugs, particularly
antimicrobial agents, proton pump inhibitors, and nonsteroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Drug-induced AIN appears
to account for about 75% to 90% of all cases.

23. Fármacos 71%
Infecciones 15%
Mecanismo antigénicos Enfermedades sistémicas
identificados Sarcoidosis 1%
Enf. Glomerulares
Idiopática 8%

25. • Es la forma de presentación más frecuente
aproximadamente un 70% de los casos [1]
• Fármacos más frecuentemente asociados a NTI
son penicilinas, cefalosporinas, Tiazidas,
furosemida, AINES,Alopurinol,IBP(Omeprazol)
• Síndrome nefrótico asociado en el 70% casos en la
NTIA por AINES, así como penicilamina, ampicilina
• Los síntomas inician semanas a meses después de
iniciar el fármaco. Deterioro función
renal,Hematuria, piuria, dolor flanco, proteinuria
<1 g/d , Rash, mialgias, artralgias, eosinofilia, 1/3
necesitan hemodiálisis.
[1]Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial
nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:8-11

26. • Falla renal solo ha sido reportada en 50% de
los pacientes.
• Cuando es por Rifampicina produce fiebre,
síntomas gastrointestinales, mialgias,
hepatitis.
• La NTIA por alopurinol es más frecuente en
pacientes con ERC.

29. Rash — 15 percent
Fever — 27 percent
Eosinophilia — 23 percent
Triad of rash, fever, and eosinophilia — 10
percent
eosinophiluria was also observed in patients
with acute tubular necrosis, postinfectious
or crescentic glomerulonephritis,
atheroembolic renal disease, urinary tract
infection, urinary schistosomiasis, and even
prerenal AKI

31. • Los Microorganismos pueden producir NTIA a través de
lesión parenquimatosa por lesión directa, hay
infiltrados de PMN. Generalmente en IVU.
• NTIA por lesión indirecta, asociada a Difteria,
estreptococcus, mycoplasma, brucella, yersinia,
legionella.
• La leishmania es el parásito más frecuente así como el
VEB.
• Por VIH, Hamtavirus.
• La creatinina empieza a bajar después de algunos días y
la recuperación de la función renal es la regla.

33. • Sarcoidosis, Sjögren, Behçet, Goodpasture,
Nefropatía membranosa por presencia de ac.
Anti-MBT y daño glomerular secundario a ac.
Anti-MBG. También por depósito de
inmunocomplejos como en LES,
membranoprolif., Crioglobulinemia.

34. • Sarcoidosis: NTIA por hipercalciuria e
hipercalciemia secundaria a Granulomas.
Proteinuria, leucocituria. 90% ptes con
síntomas extrarrenales, adenopatías,
compromiso pulmonar, ocular, hepático.

35. • Sjögren: Aparece en Sjögren con Vasculitis o
crioglobulinemia o cuando existe Sjögren+LES,
las vasculitis es de pequeño vaso y se,
manifiesta con urticaria, púrpura, úlceras y
mononeuritis.
• LES: Rara, solo 10 casos de NTIA sin daño
glomerular. (aislada)

37. NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA

38. “Chronic interstitial nephritis is a histologic entity
characterized by progressive scarring of the
tubulointerstitium, with tubular atrophy, macrophage and
lymphocytic infiltration, and interstitial fibrosis. Because the
degree of tubular damage accompanying interstitial nephritis
is variable. Tubulitis refers to infiltration of the tubular
epithelium by leukocytes, usually lymphocytes”
Comprehensive clinical nephrology

39. Captación del antígeno, Reclutamiento Producción
Reclutamiento de Cel.
procesamiento y LB y LT, Anticuerp
T helper
presentaicón macrófagos
LT
Fármaco, infeccioso, citotóxicos
proteina específica,
obstrucción isquemia Macrófagos
aumentan prolif de
fibroblastos, secretan
TGF beta etc

43. La NTI crónica no es una causa común de
enfermedad renal terminal. 42% en escocia, 3-
4% en china y EEUU, la variabilidad en la
incidencia puede se debe a las diferencias de
cada etiología.

45. • Se asocia a resistencia a la vasopresina.
• Poliuria > 3litros en 24 horas
• El litio se acumula en las cel. De los túbulos colectores
a las que penetra por los canales de Na, inhiben la
adenilciclasa y por tanto AMPc y la fijación de canales
de acuaporina 2, comprometiendo efecto de hormona
antidiurética.
• Estimula hormona paratiroidea hipercalciemia
•  acidosis tubular renal distal I disminuye H+ATPasa.
• Tto: mantener concentraciones terapeúticas 0,4-
0,6mmol/l. Amilorida disminuye diuresis.

46. • Alteraciones función renal proximal 
aminoaciduria, hiperuricemia, glucosuria.
• Puede confundirse con nefropatía por A. Úrico
• Exposición a bajas concentraciones HTA, ERC
• Degeneración celular, atrofia tubular, tumefacción
mitocondrial, cuerpos de inclusión, lesiones
isquémicas glomérulo
• Aument excreción de coproporfirinas.
• Gota saturnina en mitad de los pacientes.
• ERC lentamente progresiva, no hay signos agudos.

47. • Dx con edetato disódico de Ca++ 500 mg en
DAD 50% con 12 horas, se recoge la orina.
Niveles de Pb < 650 ug
• Tto con EDTA 500 mg.

48. • Ocasionado por AINES, acetaminofén, aspirina,
fenacetina, combinados con cafeína y/o codeína.
• La lesión ocurre en la médula renal por hipoxemia.
El acetaminofén agota el glutatión y ello produce
Metabolitos oxidativos.
• AINES y aspira disminuyen PG vasodilatadoras y la
cafeina  adenosinavasoconstricción, isquemia
y necrosis papilar. En RX Calcificaciones.
• Ptes mujeres, ansiosas perfil adictivo.
• Piuria, hematuria, proteinuria < 3 g, puede haber
Diabetes Insípida nefrogénica. Tto= suspender
Fármaco.

51. • Altera capacidad de concentración renal
• Nicturia, poliria, polidipsia. Lesión renal con
respuesta disminuida a ADH por disminución
de expresión de acuaporina 2.
• Hipokalemiadisminuye absorción amonio y
aumenta la de HCO3 alcalosis met.

52. • Después de episodio de radionefritis aguda.
• Indolente, proteinuria moderada ERC
• Progresión histológica: cambios inflamatorios,
degenerativos y trombóticos, esclerosis
glomerular severa, atrofia tubular, engrosamiento
de las MB, fibrosis intersticial. Parecido a SHU,
por depósito de material amorfo.
• Prevención: protectores de plomo. Radiación
debe ser < 20 Gy

53. • Ciclosporina, Tacrolimus pueden producir
microangiopatía trombótica se manifiesta
como descenso de la TFG ( pacientes con
transplante) con proteinuria leve,
hiperkalemia por aumento de la resistencia a
la aldosterona,fibrosisintersticial, atrofia
tubular, hialinosis, GMEFS.
• Por hierbas Chinas: ácido aristolóquico
anemia, piruria estéril, fibrosis, atrofiatubular.

54. Aristolochia eriantha

55. • En hiperparatiroidismo 1, Sarcoidosis,
Mieloma, intoxicación por Vitamina D,
enfermadad metastásica.
• Produce vasoconstricción reversible con caída
de la TFG y NTI por necrosis tubular. Interfiere
con la respuesta a la Vasopresina
• Nefrocalcinosis.

56. • Otras: NTI por enfermedad inflamatoria intestinal
( por el uso de salicilatos como mesalazina )
• Nefritis Intersticial por enfermedad IgG4: por
infiltración de células mononucleares tipo igG4, se
expresa como colangitis esclerosante, fibrosis
mediastinal, enfermedad de Ormond.
• Nefritis anti-MBT primaria ( rara), los anti-MBT se
pueden presentar en ptes con nefropatía por IgA,
Nefropatía membranosa, LES, Enf. Cambios
mínimos.
• Uropatía obstructiva crónica
• Por LES, Sjogren, Nefropatía de los Balkanes.

58. • Biopsia gold standart para el Dx
• Incremento progresivo del BUN y la creatinina
menos rápido que en falla renal por otras causas.
• Parcial de orina: Leucocitos, cilindros leucocitarios
y hematies. Cilindros hemáticos ( no tan fte)
• Eosinófilos con tinción de Whright y hansel ( esta
última 5 veces más sensible) Eosinofiluria cuando
más del 1% de leucos son eosinófilos.
• Proteinuria <1 g/ 24 h
• Gammagrafía con galio muy sensible

59. • Suspender la posible causa de NTI
• Se recomienda Biopsia renal antes del TTo
• Prednisona 1 mg/kg/día por 4 semanas( la
evidencia es controvertida no hay suficientes
estudios aleatorizados randomizados) algunos
recomiendan uso de ciclofosfamida 2 mg/kg/d
si no responden al esquema anterior.
• Plasmaféresis en quienes tengan anticuerpos
anti-MBT.

61. Paciente masculino de 60 años que llega al servicio de urgencias con
cuadro clínico de un mes de evolución consistente en fatiga, poliuria,
nicturia y polidipsia. EL paciente refiere que tuvo prediabetes. No refiere
disuria, ni urgencia urinaria, ni tenesmo vesical , ni fiebre, escalofríos,
artralgias o rash.
Paciente con antecedentes de trastorno de ansiedad, depresivo ,
hipercolesterolemia, alergias estacionales, hipogonadismo, reflujo
gastroesofágico. Hace 3 meses tuvo una infección repiratoria tratada con
azitromicina. Había sido evaluado por presentar taquicardia , sin
alteraciones de las arterias coronarias. Tomaba aspirina, diazepam,
venlafaxina, atorvastatina, omeprazole desde hace 2 meses, budesonida
y tomaba una bebida a base de la hierba de san juan. Era profesor de un
colegio, casado. No fumaba, tomaba café y dos copas de whiskey al día,
Madre muere a los 96 años y padre a los 50 años de cardiopatía
isquémica.

62. Al examen físico el paciente está ansioso, temperatura de 37,1 C°, FC= 110, TA=
138/90 sin cambios posturales, ruidos cardiacos rítimicos, campos pulmonares
bien ventilados, abdomen blando , no doloroso, no megalias, próstata, y piel
normales. Test de sangre oculta en heces negativo, glicemia en 101 mg/dl, Na en
140 mmol/l , K 4.4 mmol /L , Cl 103 mmol /l , HCO3 27 mmol/L, BUN 44 mg /dl ,
creatinina 3.1 mg /dl hace 9 meses la creatina era de 1.1 mg/dl , WBC =10, 400
mm3, Hematocrito= 46,2%, PLT 308000 , parcial de orina con densidad urinaria
de 1.008, pH de 7,5 , sin glucosuria, ni proteinuria, Eritrocitos de 10-15 por
campo, Leucocitos 5-9 por campo, no habían células escamosas ni bacterias.
Al día siguiente se repiten las pruebas de laboratorio BUN 47, creatinina neutrófilos
77 %, linfocitos 12,8%, eosinófilos 4,9 %, no se observaron eosinófilos en parcial de
orina, electroforesis de proteínas negativa , ANCA, anti-MBG, anti-estreptolisina
negativos, ecografía renal con riñones de tamaño normal sin evidencia de
hidronefrosis. La biopsia renal mostró nefritis intersticial aguda.
¿Posibilidades DX?