Subido porJesús Alejandro Silva Medina
Ulcera péptica
El documento se centra en la úlcera péptica, abarcando su definición, epidemiología y factores de riesgo, así como su fisiopatología relacionada con H. pylori y AINES. Se mencionan las manifestaciones clínicas, complicaciones, diagnóstico diferencial y opciones de tratamiento, tanto farmacológico como quirúrgico. Además, se presentan casos clínicos que ilustran el diagnóstico y manejo de esta patología.
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Ulcera péptica
- 1. Clínicas Quirúrgicas Electivas Dr.Gilberto Guzmán Domínguez Chávez Ortiz Omar Eduardo Silva Medina Jesús Alejandro Ulcera péptica
- 2. Ulcera péptica Fisiología gástrica Lamucosa gástrica se encuentra en constante ataque por agentes nocivos tales como: • Ácido clorhídrico • Pepsina • Ácidos biliares • Enzimas pancreáticas • Fármacos • Bacterias Sin embargo conserva su integridad gracias a un intricado sistema de defensa y reparación. 1
- 3. Ulcera péptica Defensa yreparación 2
- 4. Ulcera péptica Definición Es undefecto focal de la mucosa gástrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta capas mas profundas, debida a el desequilibrio entre la acción del acido péptico y las defensas de la mucosa. Perdida de la integridad de la mucosa gástrica o duodenal que produce un defecto local o excavación a causa de inflamación activa. 3
- 5. Ulcera péptica Epidemiología E. U.A. • Prevalencia 2 % • Prevalencia durante toda la vida 10 % • Edad 40 – 70 años • Mortalidad 1.7:100000 hab. • Localización gástrica : duodenal 2:1 México • Hombre : mujer 3:1 • Localización gástrica : duodenal 1:4 • Mortalidad 3700 personas por año • Edad > 65 años 4
- 6. Ulcera péptica Factores deriesgo • Infección por H. pylori • Consumo de AINES • Edad > 60 años • Episodios previos • Consumo de esteroides • Enfermedad concomitante 5
- 7. Ulcera péptica Etiología Común Helicobacter pylori48 % AINES 5 – 20 % Esteroides 2 % Poco común Síndrome de Zolliger - Ellison ? Neoplasias ? Estrés Lesiones del SNC** Quemaduras extensas*** ** Úlcera de Cushing *** Úlcera de Curling 6
- 8. Ulcera péptica Fisiopatología • Ulceraduodenal H. pylori, AINES explican la mayoría de los casos • Ulcera gástrica H. pylori, AINES explican la mayoría de los casos Clasificación según su localización: I. cuerpo gástrico II. Antro gástrico III. A 3 cm. Del píloro IV. Cardias 7
- 9. Ulcera péptica Fisiopatología Helicobacter pylori •Factores bacterianos • Estructura • Adhesinas • Porinas • Enzimas (Ureasa, vac A, cag A, cag-PAI) • Factores del hospedador • Duración • Localización • Respuesta inflamatoria • Genética 8
- 10. Ulcera péptica Fisiopatología Helicobacter pylori Incierto GenA Metaplasia gástrica Híper-producción de ácido Aumento de la secreción de gastrina Disminución de la producción de células D Producción de citosinas proinflamatorias (IL-8, TNF, e IL- 1) 9
- 11. Ulcera péptica Fisiopatología AINES Disminución deproducción de prostaglandinas – daño y defecto s en la reparación de la mucosa gástrica. - Efectos endoteliales – úlcera - Toxicidad directa – erosiones - Efectos epiteliales – cicatrización 10
- 12. Ulcera péptica Fisiopatología Factores patogénicosindependientes de H. pylori y AINES en la úlcera péptica. - Tabaquismo - Estrés psicológico - Dispepsia no ulcerosa - NOC - IC - Cirrosis 11
- 13. Ulcera péptica Fisiopatología Causas norelacionadas con H. pylori o AINES Infección Citomegalovirus VHS Helicobacter heilmannii Toxinas o fármacos Bisfosfonatos Quimioterapia Clopidogrel Crack Glucocorticoides + AINES Mofetilo de micofenolato Cloruro de potasio Diversos Basofilia en enfermedades mieloproliferativas Obstrucción duodenal Enfermedades infiltrativas Isquemia Radioterapia Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Estados de hipersecreción idiopáticos 12
- 14. Ulcera péptica Manifestaciones clínicas •Dolor abdominal epigástrico lacerante • “Hambre dolorosa” • Dolor que despierta al paciente durante la noche • En especifico UD: comida – dolor – ayuno – alivio • Patrón típico UP: dolor – comida – alivio – ayuno – dolor • Nausea • Vomito • Eructos • Perdida de peso • Perforación: dolor de inicio súbito, intenso y generalizado. • Melena • Hematemesis Anamnesis 13
- 15. Ulcera péptica Manifestaciones clínicas •Hiperestesia epigástrica • Dolor situado a la derecha de la línea media • Taquicardia • Ortostatismo • Abdomen en tabla • Chapoteo o sucusión gástrica Exploraciónfísica 14
- 16. Ulcera péptica Complicaciones Hemorragia detuvo digestivo • Complicación + frecuente de UP • Se presenta en un 15 % • Personas > de 60 años • Mortalidad de 5 – 10 % • Puede ser espontaneo 15
- 17. Ulcera péptica Complicaciones Perforación • Segundacomplicación más frecuente • 6 – 7 % de los casos • Edad avanzada • Penetración es una forma de perforación en la que el lecho ulceroso tuneliza hasta un órgano subyacente • Dirección posterior (duodenales) • Dirección lateral izquierda (gástrica) 16
- 18. Ulcera péptica Complicaciones Obstrucción delorificio de salid gástrico • 1 -2 % de los casos • Obstrucción relativa (región pre pilórica) • Obstrucción mecánica secundaria a la cicatrización 17
- 19. Ulcera péptica Diagnóstico diferencial •Dispepsia no ulcerosa • RGE • Enfermedad de Crohn gastroduodenal 18
- 20. Ulcera péptica Valoración diagnostica -Radiografía baritada - Endoscopia - Endoscopia + biopsia Historia clínica Helicobacter pylori 19
- 21. Ulcera péptica Cual esel tratamiento farmacológico de la Ulcera péptica? Pilar terapéutico IV, Oral para siempre Inhibidores de la bomba de protones 20
- 22. Ulcera péptica Cuales sonlas indicaciones para cirugía en Ulcera péptica (UP)? Indicaciones de Cirugía en UP Sangrado Perforación Obstrucción Intractable Exito de IPP Conocimiento fisiopatologico Falta de familarizacion con las tecnicas 21
- 23. Cuales son lascirugías básicas para el tratamiento de UP? Ulcera péptica 22
- 24. En que consistela vagostomia proximal gastrica? Ulcera péptica C. Parietales Piloro y Antrum 75% HCO3 Hipergastrinemia, por obstrucción gástrica y estasis antral persistente 23
- 25. Taylor Procedure Vagotomia truncal+ Seromiotomia ( HSV anterior es equivalente). Vagotomia truncal y pylroplastia, vagotomia, truncal, y gatrojejunostomia son procedimientos paradigmáticos de vagotomia y drenaje. V+D presentan diarrea y Sx de Dumping Sangrante, y obstructiva Ulcera péptica 24
- 26. Vagotomia Truncal (DesinervaMecanismo antropylorico) Ulcera pépticaGastroyeyunostomia Yeyuno Proximal, y curvatura gástrica mayor AntecolicoRetrocolica Pyloroplastia Ulcera duodenal sangrante posterior Obstruccion y enfermedad en yeyuno 25
- 27. Vagotomia y antrectomia Bajarecurrencia, pero mayor mortalidad. Es irreversible UP complicada( Sangrado duodenal, gástri co, obstrucción y no cicatrizante. Ulcera péptica Rouxen- Y Gastro yeyunostomia Distal gastrectomia sin vagotomia es el tto. Para U. gastrica tipo I Gastrectomia sub total (75%) sin V. es poco utilizada 26
- 28. Ulcera péptica Eleccion delprocedimiento quirurgico Tipo de ulcera (dueodenal, gástrica, recurrente o margina). Paciente: Edad, estado nutricional, estado hemodinámico. Factores abdominales: (cicatricez, inflamación, adhesiones, dificultad para s ser expuesta. Experiencia del cirujano, equipo, recursos económico y fisicos H. Pylori y Cancer 27
- 29. Ulcera péptica Ulcera pépticasangrante 1era causa de muerte por UP Mas perforaciones que sangrados Ulcera posterior con erosion arterial gastroduodenal Arteria gástrica izquierda >60 años > 2 cm 4 PG en 24 8 PG en 48 20% mortalidad 28
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- 32. Ulcera peptica obstructiva Edemasy disfunción motor SN, PPI Vagotomia y antrectomia. Vagotomia y gastroyeyunotomia Ulcera péptica 31
- 33. Ulcera péptica Ulcera pépticaintractable o sin cicatrizacion 32
- 34. Caso clínico Masculino de46 años sin antecedentes clínicos de i nterés acude al servicio de urgencias por realizar en las 8 horas previas dos deposiciones de aspecto me lénico. En las últimas 48 horas refiere haber tenido molestias vagas en hemiabdomen superior. En las a namnesis no describe ingesta previa de fármacos p otencialmente gastroerosivos. ¿Cuál le parece la cau sa más probable de la hemorragia digestiva alta en este paciente?: A). Desgarro esofágico de Mallory-Weiss. B). Esofagitis erosiva. C). Varices esofágicas. D). Úlcera péptica. E). Neoplasia gástrica. Ulcera péptica 33
- 35. Caso clínico Paciente masculinode 62 años de edad que acude a la u nidad de endoscopia para realizarse una esofagogastrosc opia indicada por el medico general, debido a que el paci ente ha presentado dolor epigástrico en los últimos seis meses. El dolor típicamente ocurre una hora después de comer y es asociado a nausea y distención abdominal, él ha tenido cierta mejoría tomando IBP pero los síntomas n o han desaparecido totalmente a pesar del tratamiento p or dos meses. - ¿Cuál es el diagnóstico? - ¿Qué organismo es comúnmente implicado? - ¿Qué pruebas utilizas para identificar al organismo cau sal? - ¿Qué otros factores son implicados? - ¿Qué tratamiento es indicado? Ulcera péptica 34
- 36. Caso clínico Paciente masculinode 41 años de edad que se dedica al comercio, se presenta en el servicio de urgencias con dol or epigástrico y vomito. El dolor empezó súbitamente des de hace dos horas seguido acompañado de vomito con c ontenido biliar, conocido fumador (1 cajetilla/día), e ingier e 40 – 60 unidades de alcohol por semana. - EF Paciente diaforético, en posición antialgica, T/A: 170/90, 1 10 LPM, 23 FR, 37.5 °C T. A la palpación de abdomen hipersensible y rigidez muscu lar. - ¿Cuál es el diagnóstico? - ¿Cuál es el manejo? - ¿Cuál es el tratamiento inmediato y tardío? Ulcera péptica 35
- 37. Bibliografía Schwartz principios decirugía. (Novena Edición). México: Mc Graw Hill. Harrison principios de medicina interna. (Decima octava edición). México: Mc Graw Hill Ulcera péptica 36
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Notas del editor
- #27 The Heineke-Mikulicz pyloroplasty (transverse closure of a longitudinal gastroduodenotomy) is frequently used after oversewing a bleeding duodenal ulcer. The Finney and Jaboulay gastroduodenostomies are used when the duodenal bulb is deformed from scarring.
- #28 Although the Roux en y operation is an excellent procedure for keeping duodenal contents out the stomach and esophagus, in