La nefropatía tubulointersticial crónica es un grupo de enfermedades caracterizadas por una lesión histológica común que incluye esclerosis progresiva del intersticio y los túbulos con atrofia tubular y fibrosis intersticial. Las causas primarias incluyen drogas como AINES, enfermedades metabólicas como hipopotasemia e hipercalcemia, e inmunológicas como sarcoidosis. El diagnóstico se basa en análisis de sangre y orina y puede requerir biopsia

1. NEFROPATÍAS
TUBULOINTERSTICIALES
M R 2 L U I S C A R L O S M A G U I Ñ A V E R A
H O S P I TA L S A N J O S É

2. RECORDAR:
• Intersticio renal , es un espacio perivascular y
peritubular
• Se encuentra en la medula renal y corteza renal
• Sirve de sostén y nutrición a las nefronas
• Corteza es el 7% ( glomérulos)
• Medula externa 5%, ( túbulos e intersticio)
• Medula interna 10-15%( túbulos e intersticio)

4. NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES
• Lesión tubulointersticial sin lesión de glomérulos o vasos
sanguíneos
Primaria :
• Lesión primaria del glomérulo o vasos sanguíneos y
posterior lesión túbulo intersticial.
Secundaria:

5. CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO
CLÍNICO
NTI Aguda
• Insuficiencia renal y trastornos tubulares.
NTI Cronica
• Insuficiencia renal y trastornos tubulares.

6. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA, ETIOLOGÍAS
Drogas 71%
• Antibioticos
• AINES
• Anticonvulsivantes
• Diureticos
• Inhibidor de
bomba de
protones
• Otros.
Infecciones 15%
• Bacterianas :
Brucella,
campylobacter , E
Coli, Legionella,
Staphylococcus,
Streptococcus etc
• Virus: CMV, VEB,
VIH, Poliomavirus
• Fungicas :
Histoplasmosis
• Parasitos:
Toxplasmosis
• Otros.
Enfermedades
autoinmunes:
• Sarcoidosis, LES,
Vasculitis,
Crioglobulinemia.
• Rechazo agudo de
transplante
• Idiopaticas

7. NTI AGUDA

8. MECANISMOS DE DAÑO
TUBULOINTERSTICIAL
• 1.Lesión directa (células lesionadas por los fármacos de forma directa. Tiene que ver
con el tipo de medicamento , algunos son mas nefrotóxicos). por ejemplo los
aminoglucósidos mientras mas tiempo se trate al paciente y alta la dosis se produce
lesión renal.
• Por Citotoxicidad
• Son dependientes de la dosis y duración de la exposición
• 2. Mecanismos indirectos ( estos no sabemos en quienes se presentaran, a veces se
hace reacción inflamatoria o inmiune a la 2da o 3ra dosis), Activación de reacciones
sistémicas inflamatorias o inmunes.

9. MECANISMO DE LESIÓN ASOCIADAS A
FÁRMACOS
• La unión de un hapteno farmacológico a la membrana basal tubular (MBT
desencadenaría la respuesta inmune).
• La liberación de un antígeno del fármaco con estructura bioquímica similar a
componentes de la MBT, generaría una reacción cruzada contra la MBT
• La liberación de un antígeno del fármaco que quedaría atrapado en el intersticio,
desencadenaría una respuesta inmune inflamatoria.
• La formación de complejos antígeno-anticuerpo que quedarían atrapados en el
espacio intersticial, desencadenaría la respuesta inmune.

11. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA POR
AINES
• Mecanismo de lesión
• 1.Reaccion innumoalergica
• 2. Bloqueo de la ciclooxigenasa

12. CLÍNICA DE NEFRITIS
TUBULOINTERSTICIAL AGUDA
• Clínica
a. Insuficiencia renal de inicio agudo,
diuresis conservada
b. Inflamación : Sedimento urinario :
Leucocituria, hematuria, proteinuria
c. Lesión Tubular: Glucosuria, amino
aciduria, fosfaturia, perdida de
concentración urinaria, perdida de NA
y K, acidosis renal.

13. NTI AGUDA , ALTERACIONES
URINARIAS

14. CLÍNICA NTI AGUDA
• Sx de hiprsensibilidad:
• Fiebre , rash cutáneo, artralgia, eosinofilia en sangre y orina

15. DIAGNOSTICO
• La forma más precisa de diagnosticar la NIA es mediante biopsia renal. Sin embargo,
se ha sugerido que tanto la eosinofiluria como la gammagrafía con galio son útiles
para establecer el diagnóstico.
• El diagnóstico firme requiere biopsia renal y/o una respuesta clínica al retirar el
fármaco en cuestión.

16. DIAGNOSTICO
• Se ha informado un aumento de la captación renal de galio-67 ( 67 Ga) en la NIA.
• No se recomienda el uso de escaneo con galio como herramienta de diagnóstico.
• Dado que la presentación clínica de la NIA puede ser polimórfica y que los
procedimientos de diagnóstico no invasivos tienen importantes limitaciones, la biopsia
renal suele ser esencial para el diagnóstico de la NIA. Varios estudios han demostrado
que el diagnóstico previo a la biopsia puede ser incorrecto en un número considerable
de pacientes.

17. IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO
CAUSANTE
• La identificación del fármaco causante es relativamente fácil cuando se produce NIA
en un paciente que toma sólo un fármaco. Sin embargo, los pacientes a menudo toman
más de un fármaco capaz de inducir NIA. Se han utilizado dos pruebas biológicas,
principalmente en laboratorios de investigación, para ayudar a identificar el fármaco
causante: la prueba de estimulación de linfocitos y la identificación de anticuerpos
antifármaco circulantes.

18. TRATAMIENTO
• Además de la eliminación del agente desencadenante, que es fundamental y debe
realizarse lo antes posible, se han utilizado corticoides para tratar la NIA.
• Corticosteroides orales en dosis altas, a veces asociados con pulsos de
metilprednisolona intravenosa.
• Algunos autores abogan por un uso temprano y sistemático de un curso corto de
corticosteroides, debido a la posibilidad de que esto acelere la recuperación de la
función renal.
• En diferentes estudios, los corticosteroides indujeron rápidamente una reducción de la
creatinina sérica en pacientes cuya función renal no mejoró en aproximadamente 1
semana después de suspender el agente desencadenante. Es interesante notar que en
pacientes con NIA inducida por AINE, los corticoides no parecen modificar el curso del
síndrome nefrótico.

19. TRATAMIENTO
• Algunos autores han recomendado el uso de micofenolato mofetilo en pacientes
resistentes a los corticosteroides.
• Se recomienda la administración de un ciclo corto de prednisolona en pacientes
dependientes de diálisis o cuya función renal no mejora dentro de 1 semana después
de la interrupción del fármaco iniciador y regresa rápidamente a los valores basales,
siempre que se haya confirmado el diagnóstico de NIA. por biopsia renal.
• Iniciamos el tratamiento con una dosis de prednisona de 1 mg/kg/día y no superior a
60 mg/día, y después de 1 a 2 semanas, disminuimos progresivamente la dosis para
que la duración total del tratamiento sea de 4 a 6 semanas.

20. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
CRÓNICA
a. Grupo de enfermedades caracterizadas por una lesión histológica común.
(esclerosis progresiva de intersticio y los túbulos con atrofia tubular, fibrosis intersticial e
infiltración por linfocitos y macrófagos que respetan inicialmente los glomérulos.)
b. Daño intersticial correlación con función renal y progresión de IR

21. NTI CRÓNICA, CAUSAS
Primarias
Drogas
AINES
Analgésicos
Hierbas Chinas
Metabólicas
Hipopotasemia
Hipercalcemia
Inmunes
Sarcoidosis
Sx de Sgogren
Secundarias
Lesión glomerular
Lesión Vascular
Enfermedades sistémicas

22. NTI CRÓNICA POR MEDICAMENTOS
• Fibrosis intersticial
• Atrofia de celular tubulares
• Dilatación tubular
• Infiltración mononuclear en el
intersticio y entre los túbulos
• Glomérulo normal inicialmente,
luego fibrosis peri globular y
finalmente esclerosis glomerular

23. POSIBLE MECANISMOS DE LA FASE POST
INFLAMATORIA DE FIBROGENESIS
• Las células tubulares estimulan al fibroblasto por citoquinas fibrogenicas
• Participar en la síntesis de la matrix celular directamente por síntesis de la matrix o
indirectamente por transformación de celula epitelial a mesenquimatosa

26. NTI CRÓNICA, CLÍNICA
• Concentración urinaria (-)
• Perdida de NA
• Acidosis tubular
• Diuresis conservada
• Defectos tubulares (Glucosuria ,Amino aciduria, Perdida de bicarbonato)

27. CONSECUENCIAS FUNCIONES DE NTI
CRÓNICA

28. CONSECUENCIAS FUNCIONES DE NTI
CRÓNICA

29. CONSECUENCIAS FUNCIONES DE NTI
CRÓNICA

30. DIAGNOSTICO
• Anamnesis detallada.
• Urea, Creatinina , Electrolitos , acido urico, albumina.
• El análisis de orina muestra una densidad fija de alrededor de 1.010, glucosuria ocasional y
proteinuria (con frecuencia < 1 g/l), así como eritrocitos, leucocitos y cilindros granulosos.
• Electroforesis de proteínas séricas y urinarias, hemocultivos, y pruebas serológicas para enfermedades
autoinmunitarias .
• En la nefritis intersticial crónica o subaguda pueden observarse ocasionalmente algunas alteraciones y
síndromes tubulares, como el síndrome de Fanconi adquirido
• Los pacientes con síndrome de Fanconi, en especial, presentan alteraciones del epitelio del túbulo
proximal que afectan de forma variable a la función de los transportadores en la zona de lesión.
• Los pacientes con síndrome de Fanconi desarrollan rápidamente orina alcalina (pH > 7,5) y aumento
de la excreción fraccionaria de bicarbonato urinario cuando el bicarbonato sérico se eleva por encima
de 20 mEq/l con una infusión intravenosa.
• Las imágenes clásicas de la nefropatía por analgésicos en la TC son bastante específicas, con una
reducción del tamaño global del riñón, cicatrices atróficas y un contorno cortical irregular,
acompañado en ocasiones de necrosis papilar.

31. TRATAMIENTO
• La nefritis intersticial crónica tiende a progresar despacio. Los factores inductores
como la obstrucción, infección, fármacos o toxinas deberían eliminarse siempre que
sea posible.
• Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas del
receptor de angiotensina II se usan de forma precoz para frenar la progresión de la
enfermedad, con un objetivo de presión arterial sistólica de 140 mmHg o menos,
• El tratamiento de la acidosis, con bicarbonato sódico, comenzando con 600 mg tres
veces al día.
• La anemia se trata con fármacos estimuladores de la eritropoyesis (p. ej., darbepoetina
α 0,45 μg/kg/semana para mantener una concentración de hemoglobina de 10-12
g/dl), la hiperfosfatemia con quelantes de fosfato orales y el hiperparatiroidismo con
calcitriol (comenzando con 0,25 μg/día), .
• En la hipercalcemia, el tratamiento se dirige a la enfermedad primaria: reducción de la
concentración sérica de calcio cuando sea apropiado y corrección de las alteraciones
acidobásicas.

32. TRATAMIENTO
• El tratamiento adecuado cuando se sospecha una nefropatía por cilindros del mieloma
múltiple consiste en quimioterapia
• . Los diuréticos de asa deberían utilizarse con precaución, sobre todo en la situación de
depleción de volumen.
• El EDTA se recomienda como tratamiento de quelación para la toxicidad por plomo. El
objetivo de la quelación es normalizar la prueba de movilización con EDTA. En
algunos pacientes, esto puede detener o revertir la progresión de la insuficiencia renal.