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MEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENAL
Naia Galán
FEA Nefrología
H. U. Donostia
20/06/2017
I. PATOLOGÍA RENAL PRODUCIDA POR
FÁRMACOS
II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN
ENFERMOS RENALESENFERMOS RENALES
III. CASO CLÍNICO
IV. CONCLUSIONES GENERALES
I. PATOLOGÍA RENAL PRODUCIDA POR
FÁRMACOS
INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN CLÍNICAY ETIOPATOGÉNICA
1) Trastornos funcionales renales por fármacos
2) Insuficiencia renal por fármacos
I. PATOLOGÍA RENAL PRODUCIDA POR FÁRMACOS
2) Insuficiencia renal por fármacos
3) NTIA inducida por fármacos (hipersensibilidad)
4) NTIC inducida por fármacos
5) Afectación renal por AINE
6) GN y vasculitis por fármacos
7) Fármacos antineoplásicos y antirretrovirales
La patología renal inducida por fármacos es muy frecuente
El riñón presenta determinadas características fisiológicas que
lo hacen muy susceptible a los tóxicos
En muchos casos el riñón es el encargado de metabolizar
INTRODUCCIÓN
En muchos casos el riñón es el encargado de metabolizar
y/o eliminar sustancias tóxicas
La prevención es fundamental y está unida al uso racional
de los fármacos
Causas de susceptibilidad renal a la toxicidad por fármacos
Flujo sanguíneo elevado (25% del GC)
Metabolismo energético alto (transporte tubular)
Múltiples sistemas enzimáticos
Isquemia renal en las situaciones de necrosis tubular
INTRODUCCIÓN
Isquemia renal en las situaciones de necrosis tubular
Superficie endotelial mayor que el resto de tejidos
Fármaco libre (no unido a proteínas) en el líquido urinario,
con capacidad tóxica celular
Sistema de concentración del líquido tubular y, por tanto, del
fármaco
Grupos de fármacos que producen con mayor frecuencia
afectación renal
AINE
Inhibidores del SRA
Contrastes radiológicos
INTRODUCCIÓN
Contrastes radiológicos
Antitumorales: cisplatino
Quinolonas
Litio
Antibióticos: aminoglucósidos, vancomicina
Diuréticos
Siempre que se use un fármaco de estos grupos, tener en
cuenta posibilidad de toxicidad renal fundamental
realizar controles clínicos y analíticos precoces
en pacientes susceptibles
CLASIFICICACIÓN CLÍNICAY ETIOPATOGÉNICA
Los tóxicos renales pueden afectar a todas las estructuras
renales el predominio de afectación de vasos
sanguíneos, glomérulos, túbulo o intersticio marcará su
expresión clínica
Existen dos formas patogénicas fundamentales:
1. Acción tóxica directa de los fármacos1. Acción tóxica directa de los fármacos
sobre las células vasculares,
glomerulares, tubulares o intersticiales
Ej.nefrotoxicidad por aminoglucósidos,
AINE,contraste
2. Mecanismos inmunoalérgicos contra
neoantígenos o autoantígenos
Ej.penicilinas y sus derivados,
rifampicina
Grado de exposición al fármaco
Susceptibilidad individual
Presencia de factores coadyuvantes
Capacidad fibrogénica individual
CLASIFICICACIÓN CLÍNICAY ETIOPATOGÉNICA
Capacidad fibrogénica individual
Marcan la intensidad del cuadro clínico
1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS
Funciones renales que se afectan con mayor frecuencia:
FG
Capacidad de diluir o concentrar la orina
Capacidad de eliminar potasio
Grupos de fármacos: inhibidores del SRA,AINE y diuréticos
Al interferir con la formación de angiotensina II,
impiden el mecanismo fisiológico de esta sustancia que va
encaminado a preservar el FG en situación de perfusión
renal disminuida: vasoconstricción preferente de la
arteriola eferente aumento fracción de
1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS
3
IECA
arteriola eferente aumento fracción de
filtración
Disminución brusca de FG con uso de IECA en pacientes
con estenosis de ambas a. renales o con estenosis arterial
en riñón único funcionante, sobre todo, cuando se asocia
reducción hidrosalina
IECA/ARA 2 pueden producir hiperpotasemia
RENINAANGIOTENSINA II
1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS
3
IECA
HIPOPERFUSIÓN RENAL
RENINAANGIOTENSINA II
TONO EFERENTE
CONSERVACIÓN FG
Factores de riesgo asociados a nefrotoxicidad por
IECA
1. Isquemia renal
1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS
3
IECA
2. Disminución del volumen sanguíneo
3. Dosis altas de IECA
4. Diuréticos antes del inicio
5. AINE concomitantes
Inhiben COX:
Disminución de prostaglandinas
Disminución flujo sanguíneo renal
1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS
3
AINE
Disminución FG
Retención de agua, Na y Cl
Las PG tienen un efecto vasodilatador en el riñón,
contrarregulando el efecto del SRA
Los diuréticos distales cuando se utilizan en pacientes con
insuficiencia renal y en situaciones de depleción hidrosalina
pueden provocar hiperpotasemia
Especial precaución con la asociación de un diurético
1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS
3
DIURÉTICOS
Especial precaución con la asociación de un diurético
ahorrador de K (espironolactona,
amiloride, eplerenona) a otro fármaco
que retenga potasio (IECA,ARA II,AINE,
bloqueadores beta) monitorización
Pueden ser causa de IRA por vasoconstricción arteriolar
aferente en parte mediada por la endotelina
Esta toxicidad suele ser reversible si se bajan la dosis de
inmunosupresores
Pueden ser causa de hiperpotasemia
1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS
3
ANTICALCINEURÍNICOS
Pueden ser causa de hiperpotasemia
Las causas nefrotóxicas representan entre 18-40% de causas
de IRA diagnosticadas en los hospitales
En ocasiones, el fármaco nefrotóxico se emplea en el seno de
algún trastorno que también contribuye a la aparición de IRA
siendo difícil separar el papel de los distintos desencadenantes
2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS
siendo difícil separar el papel de los distintos desencadenantes
Algunas pueden ser oligúricas pero la mayoría mantienen
diuresis
En general mejor pronóstico que IRA de otras causas
El Dx de necrosis tubular nefrotóxica se establece cuando
se produce IRA en un paciente expuesto a alguna sustancia
potencialmente nefrotóxica, una vez descartadas otras
causas de IRA parenquimatosa
Factores de riesgo de desarrollar IRA nefrotóxica
1. Edad avanzada
2. Hipoperfusión renal
3. Enfermedad renal previa
2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS
3. Enfermedad renal previa
4. Asociación a otros fármacos nefrotóxicos
5. Ciertas enfermedades (diabetes)
6. Masa nefronal reducida
Nefropatía aguda por contraste
Deterioro agudo de la función renal que aparece tras la
exposición a contrastes radiológicos yodados una vez
excluidas otras causas de IRA
2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS
excluidas otras causas de IRA
Representa la 3ª causa de IRA en un medio hospitalario
Aparece en las primeras horas tras la administración de
contraste y en un tercio de los casos cursa de forma no
oligúrica
Factores de riesgo de desarrollar nefropatía
por contraste
1. ERC
2. Diabetes
3. Situaciones de estímulo del SRA
2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS
3. Situaciones de estímulo del SRA
(hipovolemia, hipotensión, ICC)
4. Dosis y frecuencia del medio de
contraste
5. Medios de contraste hiperosmolares
6. Uso concomitante de fármacos
nefrotóxicos
7. Hiperuricemia
Medidas preventivas NIC
Si factores de riesgo:
1. Valorar riesgo/beneficio de la exploración radiológica
2. Administrar la mínima cantidad posible de contraste
2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS
2. Administrar la mínima cantidad posible de contraste
3. Suspender nefrotóxicos concomitantes (aminoglucósidos,
AINEs, IECAs) si es posible (medio hospitalario)
4. Explorar al paciente antes de la prueba y asegurarse de que no
existen signos de depleción del volumen intravascular
Protocolo de protección de NIC en el HUD
Flumil forte 1200 mg/vo/12 horas el día antes de la
exploración y el mismo día
Bicarbonato 1/6 molar 250 ml a pasar durante 1 hora, antes
2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS
Bicarbonato 1/6 molar 250 ml a pasar durante 1 hora, antes
de la prueba
Bicarbonato 1/6 molar 500 ml a pasar durante 3 horas,
después de la prueba
INDIVIDUALIZAR
3. NEFRITISTUBULOINTERSTICIAL AGUDA POR
FÁRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD)
Las reacciones inmunitarias a medicamentos afectan con
frecuencia a los túbulos y al intersticio renal
Causas de NTIA:
1. Fármacos (70-75%)
2. Infecciones (4-10%)2. Infecciones (4-10%)
3. TINU (5-10%)
4. Enfermedades sistémicas (10-20%): sarcoidosis, Sd Sjögren, LES
Puede haber hematuria y la proteinuria suele ser <1 g/24 h
(Sd nefrótico ocurre en <1%)
Rash (15%), fiebre (27%), eosinofilia (23%) triada 10%
Tratamiento: suspender fármaco y si persiste deterioro
corticoides
Fármacos que pueden producir NTIA
AINEs
Penicilinas, cefalosporinas, rifampicina,
3. NEFRITISTUBULOINTERSTICIAL AGUDA POR
FÁRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD)
Penicilinas, cefalosporinas, rifampicina,
sulfonamidas, ciprofloxacino (menos frecuente
otras quinolonas)
Furosemida, tiazidas
Cimetidina, ranitidina (raro),
omeprazol, lansoprazol
Alopurinol
4. NEFRITISTUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA
POR FÁRMACOS
La NTIC es una causa de ERC terminal (20% de los
pacientes de diálisis)
En menores de 15 años las NTIC más frecuentes son las
asociadas a uropatía obstructiva congénita o a nefropatía por
reflujoreflujo
En adultos son las de causa no especificada las más frecuentes
(en algunos países nefropatía por analgésicos)
Mecanismo: toxicidad directa o a través de mecanismo
inmunitario autolesivo
Exposición prolongada a los tóxicos ERC (EJ Litio)
5.AFECTACIÓN RENAL POR AINE
1) Trastorno funcionales renales
2) IRA por necrosis tubular: puede producirse en personas
sanas aunque generalmente actúan como coadyuvantes sobre
una serie de factores predisponentes
3) NTIA3) NTIA
4) Sd nefrótico: generalmente asociado a NTIA
5) ERC: generalmente asociado al uso prolongado deAINE e
implica necrosis papilar
6. GNYVASCULITIS POR FÁRMACOS
La afectación glomerular asociada a las lesiones intersticiales
descritas es más frecuente con ciertos fármacos (EjAINE)
La mayoría lesiones glomerulares mínimas y GN
membranosa
6. GNYVASCULITIS POR FÁRMACOS
7. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOSY
ANTIRRETROVIRALES
Antineoplásicos: muchos son nefrotóxicos, otros precisan
ajuste de dosis a FR y otros están contraindicados en ERCA o
no se han probado suficientemente
Antirretrovirales:
TARGA en pacientes con nefropatía porVIH produce
recuperación de CD4, disminución de CV y mejoría de FR
Indinavir yTenofovir: los más nefrotóxicos
Control periódico de FR, sedimento y proteinuria
AFECTACIÓN RENAL INDUCIDA POR FÁRMACOS
Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 4ª edición.
II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN
ENFERMOS RENALES
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN DE ERC
II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN ENFERMOS
RENALES
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
INTRODUCCIÓN
Estudio EPIRCE (2010): estiman que aproximadamente el 10% de
la población adulta española sufre algún grado de ERC
La prevalencia global en estadios 3-5 es del 6,8%, existiendo
diferencias importantes con la edad
En pacientes con HTA o DM, la prevalencia de ERC puede
alcanzar cifras del 35-40%alcanzar cifras del 35-40%
La mayoría de fármacos y sus metabolitos se excretan por riñón y
la IR puede dar lugar a disminución de su aclaramiento
El deterioro de FR puede afectar a la seguridad y eficacia de los
medicamentos Causa de hospitalizaciones
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica.2012.Senefro
El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal es
fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar la
toxicidad de medicamentos de estrecho margen
INTRODUCCIÓN
toxicidad de medicamentos de estrecho margen
terapéutico y de los de eliminación renal
GUÍAS KDOQI: criterios diagnósticos de ERC
1) FG < 60 ml/min/1.73 m² durante un periodo de
tiempo ≥ 3 meses
2) Lesión renal (alteraciones estructurales o funcionales),
con o sin descenso del FG, durante un periodo de
DEFINICIÓN DE ERC
con o sin descenso del FG, durante un periodo de
tiempo ≥ 3 meses:
Alteraciones histológicas (biopsia renal)
Presencia de albuminuria, proteinuria o alteraciones
en el sedimento urinario
Alteraciones por técnicas de imagen
Clasificación en estadios de ERC según las guías
KDOQI de la National Kidney Foundation (2002)
Cr 0.8 mg/dlCr 0.8 mg/dl
FGeFGe 117 ml/min117 ml/min
MAUMAU
DEFINICIÓN DE ERC
Clasificación en estadios de ERC según las guías
KDIGO (2012)
DEFINICIÓN DE ERC
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
La determinación de Cr sérica no debe ser utilizada como
único parámetro para evaluar FR Estimación del FG a
través de ecuaciones es el mejor índice
La medida del aclaramiento de Cr mediante la recogida de
orina de 24 h no mejora, salvo en determinadas
circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de
ecuaciones
Ecuación de Cockroft-Gault
Clásicamente la más usada, debe desaconsejarse:
Se obtuvo con una determinación de Cr diferente a la
utilizada actualmente y sobrestima el FG
Se realizó a partir de población mayoritariamente sana por
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Se realizó a partir de población mayoritariamente sana por
lo que perdía fiabilidad a FG disminuidos
( 140 – edad ) x peso
CCr (ml/min) =
72 x Crpx ( 0.85 en mujeres )
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
La mayoría de las sociedades científicas recomiendan las
ecuaciones derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease)
La más utilizada MDRD-4 Informes de laboratorio de
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
La más utilizada MDRD-4 Informes de laboratorio de
Osakidetza
Principal ventaja: facilidad de obtención Sólo necesita edad,
sexo, Cr en suero y raza (no precisa conocer peso)
Infraestiman sistemáticamente el FG en valores altos Sólo se
puede dar validez a los valores < 60 ml/min/1,73 m2
MDRD-4 FGe = 186 x (creatinina)-1.154 x (edad)-0.203x 0.742 (si
mujer) x 1.21 (si raza negra)
CKD-EPI
En 2009, el grupo Chronic Kidney Disease-Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) publicó una nueva ecuación
Recomendada por las nuevas guías KDIGO 2012
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Recomendada por las nuevas guías KDIGO 2012
Presenta mayor exactitud que MDRD
Mejora la capacidad predictiva del FG, especialmente
entre valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m2
En un futuro próximo es probable que sustituya a las
fórmulas anteriores
NO utilizar ecuaciones para estimación de FG en caso de:
1) IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2
2) Dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de
creatinina) o con malnutrición
3) Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones)
4) Edad < 18 años
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
4) Edad < 18 años
5) FRA o empeoramiento transitorio de FR en ERC
6) Embarazo
7) Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis
8) Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de
eliminación renal (aminoglucósidos, QT)
Aclaramiento de Cr convencional con orina 24 horas
Enlaces de interés:
Calculadoras de función renal
de la Sociedad Española de
Nefrología:
http://www.senefro.org/mo
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
http://www.senefro.org/mo
dules.php?name =calcfg
Recoge diferentes fórmulas
(MDRD, Cockcroft-Gault,
CKD-EPI)
Incluye IMC
Enlaces de interés:
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal (capítulo de
Nefrología al día). Nefrología digital-SEN:
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?n
ame=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication=
1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch=
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch=
&blink=
Incluye tablas de ajuste de dosis por grupos farmacológicos
No señala el posible daño renal
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Enlaces de interés:
Fisterra Calculadora: Nefrología/Ajuste de las dosis de los
fármacos en la Insuficiencia renal crónica:
http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/
Fórmula de Cockcroft-Gault.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Fórmula de Cockcroft-Gault.
La información por fármacos sólo recoge los posibles ajustes de
dosis pero no señala el posible daño renal
Listado no actualizado (faltan muchos principios activos)
RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC
Medir FR antes y poco después de prescribir
medicamentos nefrotóxicos o que requieran ajuste de
dosis
Considerar a todo anciano como paciente con ERC
leve-moderadaleve-moderada
Tener en cuenta: edad avanzada, diabetes, IC, EAR,
deshidratación e hipovolemia
Evitar hiperpotasemia asociada a fármacos:
precaución con la asociación de diurético ahorrador de K
con otro fármaco que retenga K (IECA,ARA II,AINE)
Realizar controles
Dar los fármacos estrictamente necesarios
Normalmente el ajuste de la dosis es necesario cuando
el FG es < 60 ml/min/1,73 m2
Si se requiere un inicio rápido del efecto del
medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales)
RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC
medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales)
utilizar la dosis inicial o dosis de carga habitual para
lograr un nivel adecuado
Es importante valorar si las dosis se ajustan a la función
renal actual del paciente
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
Muchos medicamentos se metabolizan o se eliminan vía renal
La alteración de FR modifica la farmacocinética del
medicamento, cambiando potencialmente su eficacia y
aumentando la probabilidad de acumulación y de efectos
adversos (toxicidad renal)
Existen otros fármacos de uso habitual, independientementeExisten otros fármacos de uso habitual, independientemente
de requerir o no ajuste de dosis, pueden afectar a la FR
(AINE, IECA/ARA II, diuréticos) o causar nefrotoxicidad
(aminoglucósidos, IS, contrastes radiológicos)
Evitar combinación de fármacos nefrotóxicos
IECA /ARA II + diuréticos + AINE
(incluyendo los inhibidores de la COX-2)
“TRIPLEWHAMMY”
Evitar por su potencial de provocar insuficiencia renal
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
Evitar por su potencial de provocar insuficiencia renal
Estudio observacional sobre los
efectos de esta interacción, se
vio que el uso de doble terapia
AINE más diurético o IECA o
ARA II no aumentaba el riesgo
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
ARA II no aumentaba el riesgo
de fallo renal agudo, pero la
triple combinación aumentaba
el riesgo (RR 1,31; IC 1,12-
1,53)
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
III. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente varón de 74 años
- NAMC
- HTA
- HBP.Adenomectomía retropúbica (2009)
- Estatus epiléptico secudario a infarto hemisférico derecho (2014)- Estatus epiléptico secudario a infarto hemisférico derecho (2014)
- Artrosis rodilla derecha. PRD (2015)
- Tto habitual:
‐ Omeprazol 20mg 1-0-0
‐ Adiro 100mg 0-1-0
‐ Valsartan 40mg 1-0-0
‐ Keppra 100mg 0.5-0-1
ENFERMEDADACTUAL
Paciente que desde hace 10 días refiere aumento de edemas
en cara, manos y ambas extremidades inferiores que han ido
en aumento
Acude a su MAP quien añade al tto furosemida 40mg 1
III. CASO CLÍNICO
Acude a su MAP quien añade al tto furosemida 40mg 1
comp/48 h y espironolactona 25mg 1 comp/24 h
Ante el cuadro se solicita analítica de control: FRA con Cr
de 4mg/dl (última de marzo/2017 1.2mg/dl) y
proteinuria en rango nefrótico deriva a urgencias para
valoración
Toma diaria de Celecoxib desde julio/16
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 173/76; FC 55; afebril; SO2 96% basal; FR 16
Consciente y orientado. Bien perfundido. Eupneico. Mucosas
húmedas
CyC: no IY. Leve edema parpebral
III. CASO CLÍNICO
CyC: no IY. Leve edema parpebral
AC: rítmico a buena frecuencia, no soplos
AP: hipoventilación en bases
Abdomen: abdomen blando y depresible. No edema en pared
abdominal
EEII: edema con fóvea hasta rodilla
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica ingreso: Cr 4.33 mg/dl, Urea 186, Na 141, K 5.1,
PT 5.99, Alb 27 g/dl. Colesterol 258.
Hb 12, Hto 37.2%, Leucocitos y Plaquetas normales.
GV: pH 7.29; Bi 18.6; pCO2 34.
III. CASO CLÍNICO
GV: pH 7.29; Bi 18.6; pCO2 34.
Sedimento: Eritrocitos 14/campo.
CPC 4.8. Iones en orina: Na 40.
Rx tórax: derrame pleural bilateral. No se observa
edema pulmón.
Ecografía renal: riñones sin alteraciones significativas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANA,ANCA y antiMBG negativo
C3 y C4 normales
IgA, IgG e IgM normales
Crioglobulinas negativo
III. CASO CLÍNICO
Crioglobulinas negativo
Proteinograma sin alteraciones
Serología vírica:VHB,VHC yVIH negativos
Orina 24 horas: PU 4.2 g/24 h, PU BJ negativo, CCr 12
ml/min
FRACASO RENAL AGUDO CON SD NEFRÓTICO CLÍNICOY
ANALÍTICOA ESTUDIO
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Ante la sospecha de infección crónica de PRD se consulta el
caso con COT quienes realizan punción: + S. epidermidis
Sospecha de NTIA por AINEs Se consulta el caso con
UEI para inicio de esteroides: no hay contraindicación para
III. CASO CLÍNICO
UEI para inicio de esteroides: no hay contraindicación para
pauta de prednisona a mg/kg
Se realiza biopsia renal: NTIA
Ha precisado inicio de HD por
sobrecarga de volumen y deterioro
progresivo de FR hasta Cr 5.8 mg/dl
Ajustar fármacos al FG
Evitar nefrotóxicos: uso innecesario de AINE, fármacos
que producen depleción de volumen y daño tubular
Especial atención a la hiperpotasemia asociada a
IV. CONCLUSIONES GENERALES
Especial atención a la hiperpotasemia asociada a
fármacos: diuréticos ahorradores + otros que retienen K
Monitorización de las pautas terapéuticas, del estado
clínico y analítico del paciente durante el tratamiento
La prevención es fundamental y está unida al uso racional
de los fármacos

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  • 1. MEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENAL Naia Galán FEA Nefrología H. U. Donostia 20/06/2017
  • 2. I. PATOLOGÍA RENAL PRODUCIDA POR FÁRMACOS II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN ENFERMOS RENALESENFERMOS RENALES III. CASO CLÍNICO IV. CONCLUSIONES GENERALES
  • 3. I. PATOLOGÍA RENAL PRODUCIDA POR FÁRMACOS
  • 4. INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN CLÍNICAY ETIOPATOGÉNICA 1) Trastornos funcionales renales por fármacos 2) Insuficiencia renal por fármacos I. PATOLOGÍA RENAL PRODUCIDA POR FÁRMACOS 2) Insuficiencia renal por fármacos 3) NTIA inducida por fármacos (hipersensibilidad) 4) NTIC inducida por fármacos 5) Afectación renal por AINE 6) GN y vasculitis por fármacos 7) Fármacos antineoplásicos y antirretrovirales
  • 5. La patología renal inducida por fármacos es muy frecuente El riñón presenta determinadas características fisiológicas que lo hacen muy susceptible a los tóxicos En muchos casos el riñón es el encargado de metabolizar INTRODUCCIÓN En muchos casos el riñón es el encargado de metabolizar y/o eliminar sustancias tóxicas La prevención es fundamental y está unida al uso racional de los fármacos
  • 6. Causas de susceptibilidad renal a la toxicidad por fármacos Flujo sanguíneo elevado (25% del GC) Metabolismo energético alto (transporte tubular) Múltiples sistemas enzimáticos Isquemia renal en las situaciones de necrosis tubular INTRODUCCIÓN Isquemia renal en las situaciones de necrosis tubular Superficie endotelial mayor que el resto de tejidos Fármaco libre (no unido a proteínas) en el líquido urinario, con capacidad tóxica celular Sistema de concentración del líquido tubular y, por tanto, del fármaco
  • 7. Grupos de fármacos que producen con mayor frecuencia afectación renal AINE Inhibidores del SRA Contrastes radiológicos INTRODUCCIÓN Contrastes radiológicos Antitumorales: cisplatino Quinolonas Litio Antibióticos: aminoglucósidos, vancomicina Diuréticos Siempre que se use un fármaco de estos grupos, tener en cuenta posibilidad de toxicidad renal fundamental realizar controles clínicos y analíticos precoces en pacientes susceptibles
  • 8. CLASIFICICACIÓN CLÍNICAY ETIOPATOGÉNICA Los tóxicos renales pueden afectar a todas las estructuras renales el predominio de afectación de vasos sanguíneos, glomérulos, túbulo o intersticio marcará su expresión clínica Existen dos formas patogénicas fundamentales: 1. Acción tóxica directa de los fármacos1. Acción tóxica directa de los fármacos sobre las células vasculares, glomerulares, tubulares o intersticiales Ej.nefrotoxicidad por aminoglucósidos, AINE,contraste 2. Mecanismos inmunoalérgicos contra neoantígenos o autoantígenos Ej.penicilinas y sus derivados, rifampicina
  • 9. Grado de exposición al fármaco Susceptibilidad individual Presencia de factores coadyuvantes Capacidad fibrogénica individual CLASIFICICACIÓN CLÍNICAY ETIOPATOGÉNICA Capacidad fibrogénica individual Marcan la intensidad del cuadro clínico
  • 10. 1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS Funciones renales que se afectan con mayor frecuencia: FG Capacidad de diluir o concentrar la orina Capacidad de eliminar potasio Grupos de fármacos: inhibidores del SRA,AINE y diuréticos
  • 11. Al interferir con la formación de angiotensina II, impiden el mecanismo fisiológico de esta sustancia que va encaminado a preservar el FG en situación de perfusión renal disminuida: vasoconstricción preferente de la arteriola eferente aumento fracción de 1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS 3 IECA arteriola eferente aumento fracción de filtración Disminución brusca de FG con uso de IECA en pacientes con estenosis de ambas a. renales o con estenosis arterial en riñón único funcionante, sobre todo, cuando se asocia reducción hidrosalina IECA/ARA 2 pueden producir hiperpotasemia
  • 12. RENINAANGIOTENSINA II 1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS 3 IECA HIPOPERFUSIÓN RENAL RENINAANGIOTENSINA II TONO EFERENTE CONSERVACIÓN FG
  • 13. Factores de riesgo asociados a nefrotoxicidad por IECA 1. Isquemia renal 1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS 3 IECA 2. Disminución del volumen sanguíneo 3. Dosis altas de IECA 4. Diuréticos antes del inicio 5. AINE concomitantes
  • 14. Inhiben COX: Disminución de prostaglandinas Disminución flujo sanguíneo renal 1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS 3 AINE Disminución FG Retención de agua, Na y Cl Las PG tienen un efecto vasodilatador en el riñón, contrarregulando el efecto del SRA
  • 15. Los diuréticos distales cuando se utilizan en pacientes con insuficiencia renal y en situaciones de depleción hidrosalina pueden provocar hiperpotasemia Especial precaución con la asociación de un diurético 1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS 3 DIURÉTICOS Especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de K (espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro fármaco que retenga potasio (IECA,ARA II,AINE, bloqueadores beta) monitorización
  • 16. Pueden ser causa de IRA por vasoconstricción arteriolar aferente en parte mediada por la endotelina Esta toxicidad suele ser reversible si se bajan la dosis de inmunosupresores Pueden ser causa de hiperpotasemia 1.TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS 3 ANTICALCINEURÍNICOS Pueden ser causa de hiperpotasemia
  • 17. Las causas nefrotóxicas representan entre 18-40% de causas de IRA diagnosticadas en los hospitales En ocasiones, el fármaco nefrotóxico se emplea en el seno de algún trastorno que también contribuye a la aparición de IRA siendo difícil separar el papel de los distintos desencadenantes 2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS siendo difícil separar el papel de los distintos desencadenantes Algunas pueden ser oligúricas pero la mayoría mantienen diuresis En general mejor pronóstico que IRA de otras causas El Dx de necrosis tubular nefrotóxica se establece cuando se produce IRA en un paciente expuesto a alguna sustancia potencialmente nefrotóxica, una vez descartadas otras causas de IRA parenquimatosa
  • 18. Factores de riesgo de desarrollar IRA nefrotóxica 1. Edad avanzada 2. Hipoperfusión renal 3. Enfermedad renal previa 2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS 3. Enfermedad renal previa 4. Asociación a otros fármacos nefrotóxicos 5. Ciertas enfermedades (diabetes) 6. Masa nefronal reducida
  • 19. Nefropatía aguda por contraste Deterioro agudo de la función renal que aparece tras la exposición a contrastes radiológicos yodados una vez excluidas otras causas de IRA 2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS excluidas otras causas de IRA Representa la 3ª causa de IRA en un medio hospitalario Aparece en las primeras horas tras la administración de contraste y en un tercio de los casos cursa de forma no oligúrica
  • 20. Factores de riesgo de desarrollar nefropatía por contraste 1. ERC 2. Diabetes 3. Situaciones de estímulo del SRA 2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS 3. Situaciones de estímulo del SRA (hipovolemia, hipotensión, ICC) 4. Dosis y frecuencia del medio de contraste 5. Medios de contraste hiperosmolares 6. Uso concomitante de fármacos nefrotóxicos 7. Hiperuricemia
  • 21. Medidas preventivas NIC Si factores de riesgo: 1. Valorar riesgo/beneficio de la exploración radiológica 2. Administrar la mínima cantidad posible de contraste 2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS 2. Administrar la mínima cantidad posible de contraste 3. Suspender nefrotóxicos concomitantes (aminoglucósidos, AINEs, IECAs) si es posible (medio hospitalario) 4. Explorar al paciente antes de la prueba y asegurarse de que no existen signos de depleción del volumen intravascular
  • 22. Protocolo de protección de NIC en el HUD Flumil forte 1200 mg/vo/12 horas el día antes de la exploración y el mismo día Bicarbonato 1/6 molar 250 ml a pasar durante 1 hora, antes 2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS Bicarbonato 1/6 molar 250 ml a pasar durante 1 hora, antes de la prueba Bicarbonato 1/6 molar 500 ml a pasar durante 3 horas, después de la prueba INDIVIDUALIZAR
  • 23. 3. NEFRITISTUBULOINTERSTICIAL AGUDA POR FÁRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD) Las reacciones inmunitarias a medicamentos afectan con frecuencia a los túbulos y al intersticio renal Causas de NTIA: 1. Fármacos (70-75%) 2. Infecciones (4-10%)2. Infecciones (4-10%) 3. TINU (5-10%) 4. Enfermedades sistémicas (10-20%): sarcoidosis, Sd Sjögren, LES Puede haber hematuria y la proteinuria suele ser <1 g/24 h (Sd nefrótico ocurre en <1%) Rash (15%), fiebre (27%), eosinofilia (23%) triada 10% Tratamiento: suspender fármaco y si persiste deterioro corticoides
  • 24. Fármacos que pueden producir NTIA AINEs Penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, 3. NEFRITISTUBULOINTERSTICIAL AGUDA POR FÁRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD) Penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, sulfonamidas, ciprofloxacino (menos frecuente otras quinolonas) Furosemida, tiazidas Cimetidina, ranitidina (raro), omeprazol, lansoprazol Alopurinol
  • 25. 4. NEFRITISTUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA POR FÁRMACOS La NTIC es una causa de ERC terminal (20% de los pacientes de diálisis) En menores de 15 años las NTIC más frecuentes son las asociadas a uropatía obstructiva congénita o a nefropatía por reflujoreflujo En adultos son las de causa no especificada las más frecuentes (en algunos países nefropatía por analgésicos) Mecanismo: toxicidad directa o a través de mecanismo inmunitario autolesivo Exposición prolongada a los tóxicos ERC (EJ Litio)
  • 26. 5.AFECTACIÓN RENAL POR AINE 1) Trastorno funcionales renales 2) IRA por necrosis tubular: puede producirse en personas sanas aunque generalmente actúan como coadyuvantes sobre una serie de factores predisponentes 3) NTIA3) NTIA 4) Sd nefrótico: generalmente asociado a NTIA 5) ERC: generalmente asociado al uso prolongado deAINE e implica necrosis papilar
  • 27. 6. GNYVASCULITIS POR FÁRMACOS La afectación glomerular asociada a las lesiones intersticiales descritas es más frecuente con ciertos fármacos (EjAINE) La mayoría lesiones glomerulares mínimas y GN membranosa
  • 28. 6. GNYVASCULITIS POR FÁRMACOS
  • 29. 7. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOSY ANTIRRETROVIRALES Antineoplásicos: muchos son nefrotóxicos, otros precisan ajuste de dosis a FR y otros están contraindicados en ERCA o no se han probado suficientemente Antirretrovirales: TARGA en pacientes con nefropatía porVIH produce recuperación de CD4, disminución de CV y mejoría de FR Indinavir yTenofovir: los más nefrotóxicos Control periódico de FR, sedimento y proteinuria
  • 30. AFECTACIÓN RENAL INDUCIDA POR FÁRMACOS Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 4ª edición.
  • 31. II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN ENFERMOS RENALES
  • 32. INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE ERC II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN ENFERMOS RENALES EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC
  • 33. INTRODUCCIÓN Estudio EPIRCE (2010): estiman que aproximadamente el 10% de la población adulta española sufre algún grado de ERC La prevalencia global en estadios 3-5 es del 6,8%, existiendo diferencias importantes con la edad En pacientes con HTA o DM, la prevalencia de ERC puede alcanzar cifras del 35-40%alcanzar cifras del 35-40% La mayoría de fármacos y sus metabolitos se excretan por riñón y la IR puede dar lugar a disminución de su aclaramiento El deterioro de FR puede afectar a la seguridad y eficacia de los medicamentos Causa de hospitalizaciones Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica.2012.Senefro
  • 34. El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal es fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho margen INTRODUCCIÓN toxicidad de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de eliminación renal
  • 35. GUÍAS KDOQI: criterios diagnósticos de ERC 1) FG < 60 ml/min/1.73 m² durante un periodo de tiempo ≥ 3 meses 2) Lesión renal (alteraciones estructurales o funcionales), con o sin descenso del FG, durante un periodo de DEFINICIÓN DE ERC con o sin descenso del FG, durante un periodo de tiempo ≥ 3 meses: Alteraciones histológicas (biopsia renal) Presencia de albuminuria, proteinuria o alteraciones en el sedimento urinario Alteraciones por técnicas de imagen
  • 36. Clasificación en estadios de ERC según las guías KDOQI de la National Kidney Foundation (2002) Cr 0.8 mg/dlCr 0.8 mg/dl FGeFGe 117 ml/min117 ml/min MAUMAU DEFINICIÓN DE ERC
  • 37. Clasificación en estadios de ERC según las guías KDIGO (2012) DEFINICIÓN DE ERC
  • 38. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL La determinación de Cr sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar FR Estimación del FG a través de ecuaciones es el mejor índice La medida del aclaramiento de Cr mediante la recogida de orina de 24 h no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de ecuaciones
  • 39. Ecuación de Cockroft-Gault Clásicamente la más usada, debe desaconsejarse: Se obtuvo con una determinación de Cr diferente a la utilizada actualmente y sobrestima el FG Se realizó a partir de población mayoritariamente sana por EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Se realizó a partir de población mayoritariamente sana por lo que perdía fiabilidad a FG disminuidos ( 140 – edad ) x peso CCr (ml/min) = 72 x Crpx ( 0.85 en mujeres )
  • 40. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) La mayoría de las sociedades científicas recomiendan las ecuaciones derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) La más utilizada MDRD-4 Informes de laboratorio de EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL La más utilizada MDRD-4 Informes de laboratorio de Osakidetza Principal ventaja: facilidad de obtención Sólo necesita edad, sexo, Cr en suero y raza (no precisa conocer peso) Infraestiman sistemáticamente el FG en valores altos Sólo se puede dar validez a los valores < 60 ml/min/1,73 m2 MDRD-4 FGe = 186 x (creatinina)-1.154 x (edad)-0.203x 0.742 (si mujer) x 1.21 (si raza negra)
  • 41. CKD-EPI En 2009, el grupo Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) publicó una nueva ecuación Recomendada por las nuevas guías KDIGO 2012 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Recomendada por las nuevas guías KDIGO 2012 Presenta mayor exactitud que MDRD Mejora la capacidad predictiva del FG, especialmente entre valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m2 En un futuro próximo es probable que sustituya a las fórmulas anteriores
  • 42. NO utilizar ecuaciones para estimación de FG en caso de: 1) IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2 2) Dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina) o con malnutrición 3) Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones) 4) Edad < 18 años EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL 4) Edad < 18 años 5) FRA o empeoramiento transitorio de FR en ERC 6) Embarazo 7) Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis 8) Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal (aminoglucósidos, QT) Aclaramiento de Cr convencional con orina 24 horas
  • 43. Enlaces de interés: Calculadoras de función renal de la Sociedad Española de Nefrología: http://www.senefro.org/mo EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL http://www.senefro.org/mo dules.php?name =calcfg Recoge diferentes fórmulas (MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI) Incluye IMC
  • 44. Enlaces de interés: Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal (capítulo de Nefrología al día). Nefrología digital-SEN: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?n ame=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication= 1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch= EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL 1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch= &blink= Incluye tablas de ajuste de dosis por grupos farmacológicos No señala el posible daño renal
  • 45. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
  • 46. Enlaces de interés: Fisterra Calculadora: Nefrología/Ajuste de las dosis de los fármacos en la Insuficiencia renal crónica: http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/ Fórmula de Cockcroft-Gault. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Fórmula de Cockcroft-Gault. La información por fármacos sólo recoge los posibles ajustes de dosis pero no señala el posible daño renal Listado no actualizado (faltan muchos principios activos)
  • 47. RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC Medir FR antes y poco después de prescribir medicamentos nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis Considerar a todo anciano como paciente con ERC leve-moderadaleve-moderada Tener en cuenta: edad avanzada, diabetes, IC, EAR, deshidratación e hipovolemia Evitar hiperpotasemia asociada a fármacos: precaución con la asociación de diurético ahorrador de K con otro fármaco que retenga K (IECA,ARA II,AINE) Realizar controles
  • 48. Dar los fármacos estrictamente necesarios Normalmente el ajuste de la dosis es necesario cuando el FG es < 60 ml/min/1,73 m2 Si se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales) RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales) utilizar la dosis inicial o dosis de carga habitual para lograr un nivel adecuado Es importante valorar si las dosis se ajustan a la función renal actual del paciente
  • 49. PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC Muchos medicamentos se metabolizan o se eliminan vía renal La alteración de FR modifica la farmacocinética del medicamento, cambiando potencialmente su eficacia y aumentando la probabilidad de acumulación y de efectos adversos (toxicidad renal) Existen otros fármacos de uso habitual, independientementeExisten otros fármacos de uso habitual, independientemente de requerir o no ajuste de dosis, pueden afectar a la FR (AINE, IECA/ARA II, diuréticos) o causar nefrotoxicidad (aminoglucósidos, IS, contrastes radiológicos) Evitar combinación de fármacos nefrotóxicos
  • 50. IECA /ARA II + diuréticos + AINE (incluyendo los inhibidores de la COX-2) “TRIPLEWHAMMY” Evitar por su potencial de provocar insuficiencia renal PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC Evitar por su potencial de provocar insuficiencia renal
  • 51. Estudio observacional sobre los efectos de esta interacción, se vio que el uso de doble terapia AINE más diurético o IECA o ARA II no aumentaba el riesgo PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC ARA II no aumentaba el riesgo de fallo renal agudo, pero la triple combinación aumentaba el riesgo (RR 1,31; IC 1,12- 1,53)
  • 55. III. CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PERSONALES Paciente varón de 74 años - NAMC - HTA - HBP.Adenomectomía retropúbica (2009) - Estatus epiléptico secudario a infarto hemisférico derecho (2014)- Estatus epiléptico secudario a infarto hemisférico derecho (2014) - Artrosis rodilla derecha. PRD (2015) - Tto habitual: ‐ Omeprazol 20mg 1-0-0 ‐ Adiro 100mg 0-1-0 ‐ Valsartan 40mg 1-0-0 ‐ Keppra 100mg 0.5-0-1
  • 56. ENFERMEDADACTUAL Paciente que desde hace 10 días refiere aumento de edemas en cara, manos y ambas extremidades inferiores que han ido en aumento Acude a su MAP quien añade al tto furosemida 40mg 1 III. CASO CLÍNICO Acude a su MAP quien añade al tto furosemida 40mg 1 comp/48 h y espironolactona 25mg 1 comp/24 h Ante el cuadro se solicita analítica de control: FRA con Cr de 4mg/dl (última de marzo/2017 1.2mg/dl) y proteinuria en rango nefrótico deriva a urgencias para valoración Toma diaria de Celecoxib desde julio/16
  • 57. EXPLORACIÓN FÍSICA TA 173/76; FC 55; afebril; SO2 96% basal; FR 16 Consciente y orientado. Bien perfundido. Eupneico. Mucosas húmedas CyC: no IY. Leve edema parpebral III. CASO CLÍNICO CyC: no IY. Leve edema parpebral AC: rítmico a buena frecuencia, no soplos AP: hipoventilación en bases Abdomen: abdomen blando y depresible. No edema en pared abdominal EEII: edema con fóvea hasta rodilla
  • 58. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica ingreso: Cr 4.33 mg/dl, Urea 186, Na 141, K 5.1, PT 5.99, Alb 27 g/dl. Colesterol 258. Hb 12, Hto 37.2%, Leucocitos y Plaquetas normales. GV: pH 7.29; Bi 18.6; pCO2 34. III. CASO CLÍNICO GV: pH 7.29; Bi 18.6; pCO2 34. Sedimento: Eritrocitos 14/campo. CPC 4.8. Iones en orina: Na 40. Rx tórax: derrame pleural bilateral. No se observa edema pulmón. Ecografía renal: riñones sin alteraciones significativas.
  • 59. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANA,ANCA y antiMBG negativo C3 y C4 normales IgA, IgG e IgM normales Crioglobulinas negativo III. CASO CLÍNICO Crioglobulinas negativo Proteinograma sin alteraciones Serología vírica:VHB,VHC yVIH negativos Orina 24 horas: PU 4.2 g/24 h, PU BJ negativo, CCr 12 ml/min FRACASO RENAL AGUDO CON SD NEFRÓTICO CLÍNICOY ANALÍTICOA ESTUDIO
  • 60. EVOLUCIÓN CLÍNICA Ante la sospecha de infección crónica de PRD se consulta el caso con COT quienes realizan punción: + S. epidermidis Sospecha de NTIA por AINEs Se consulta el caso con UEI para inicio de esteroides: no hay contraindicación para III. CASO CLÍNICO UEI para inicio de esteroides: no hay contraindicación para pauta de prednisona a mg/kg Se realiza biopsia renal: NTIA Ha precisado inicio de HD por sobrecarga de volumen y deterioro progresivo de FR hasta Cr 5.8 mg/dl
  • 61. Ajustar fármacos al FG Evitar nefrotóxicos: uso innecesario de AINE, fármacos que producen depleción de volumen y daño tubular Especial atención a la hiperpotasemia asociada a IV. CONCLUSIONES GENERALES Especial atención a la hiperpotasemia asociada a fármacos: diuréticos ahorradores + otros que retienen K Monitorización de las pautas terapéuticas, del estado clínico y analítico del paciente durante el tratamiento La prevención es fundamental y está unida al uso racional de los fármacos