1era SESIÓN INFECTOLÓGICA del NIÑO de SAN BORJA. Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja, Lima, Perú. El Servicio de INFECTOLOGIA del INSN SAN BORJA invita a participar y mediante la presente vía compartimos nuestras actividades académicas mensuales que alternarán entre sesiones clínicas teóricas y discusión de casos clínicos con una temática relacionada a los casos que atendemos en nuestra institución. Aclaramos que el evento esta abierto a todos los profesionales de la salud tanto de nuestra institución como de otras sedes, y el ingreso es libre para poder participar. Equipo de infecciosas INSN SB Mayo/2018: José López Revilla, Carlos Ramírez Vallejos, Medalit Luna Vilchez & Julio Maquera Afaray.

1. R2 I NFEC TOLOGÍA
DAVID GUSTAVO CERRON OLIVAS
NEUMONIA EN TRASPLANTE DE
PRECURSORES HEMATOPOYETICOS
Y ORGANOS SOLIDOS

2. NEUMONIA EN TPH
▫ La neumonía es la complicación infecciosa mas importante después del
trasplante
▫ Dos tercios de las causas de neumonía son de origen de infeccioso
▫ Su ocurrencia tiene un impacto significativo en la mortalidad
▫ Factores condicionantes
▫ Perfil serológico
▫ Neumonías previas
▫ Fuente del injerto
▫ Acondicionamiento
▫ EICH
▫ DIFERENCIAR CAUSAS INFECCIOSAS VS NO INFECCIOSAS EN UN GRAN DESAFIO
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
Curr Opin Pulm Med. 2014 May;20(3):272-9.

3. NEUMONIA EN TOS
▫ Causa importante de morbimortalidad
▫ El tipo de injerto trasplantado tiene gran implicancia en la estratificación del
riesgo
▫ Pulmonar > cardiaco > hepático > renal
▫ Factores condicionantes
▫ Estado neto de inmunosupresión
▫ Comorbilidades
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
Curr Opin Pulm Med. 2014 May;20(3):272-9.

4. ALTERACION DE LAS INMUNIDAD PULMONAR EN
TPH
• Régimen de acondicionamientoAlteración del epitelio ciliar
• Agentes inmunosupresores e infecciones
virales
Supresión de la respuesta
inmunitaria de los
macrófagos alveolares
• Mayor diminución de macrófagos alveolares
Fase neutropénica
prolongada
• Disfunción quimiotáctica y fagocitaria
Reemplazo progresivo de
macrófagos
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016

5. LA LINEA DEL TIEMPO EN TPH
Luján-Zilbermann J, Berman DM. 96 - Infections in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. In: Long SS, Prober CG, Fischer M, editors.
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases (Fifth Edition) . Elsevier; 2018

6. PATOGENIA DE LA NEUMONIA EN TOS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
•Comorbilidades , pobre status nutricional , hospitalizaciones frecuentes
•Infecciones previas , colonización con patógenos multirresistentesPre-trasplante
•IntubaciónPeritrasplante
•Régimen de inmunosupresión
•Inhibidores de la calcineurina (TNF-alfa, IL-2)
•Inhibidores mTOR
•MMF
•Corticoterapia
Post-trasplante

7. LA LINEA DEL TIEMPO EN TOS
Green M, Michaels MG. 95 - Infections in Solid Organ Transplant Recipients. In: Long SS, Prober CG, Fischer M, editors. Principles and Practice
of Pediatric Infectious Diseases (Fifth Edition). Elsevier; 2018 . p. 567–573.e3.

8. EVOLUCION DEL PROBLEMA EN TOS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Régimen de inmunosupresión
 Inhibidores de calcineurina
 Inhibidores mTOR
 Patógenos multirresistentes
 Profilaxis y terapia anticipada
 CMV
 Antifúngicos
 EICH

9. EVOLUCION DEL PROBLEMA EN TPH
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Acondicionamiento de intensidad reducida
 Disminución de las neumonías bacterianas tempranas
 Patógenos multirresistentes
 Profilaxis y terapia anticipada
 CMV
 Antifúngicos
 EICH

10. NEUMONIA BACTERIANA EN TPH
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Debido a gérmenes comunes a otros pacientes neutropénicos
 Sepsis y ARDS
 Streptococcus viridans
 Streptococcus pneumoniae
 Hipogamaglobulinemia como factor de riesgo
 Las infecciones por gérmenes intracelulares es infrecuente
 Legionella
 Las infecciones por micobacterias se presentan generalmente de manera tardía (2-
18 meses)

11. Clin Transplant. 2011 Nov-Dec;25(6):E629-38

12. NEUMONIA BACTERIANA EN TOS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Trasplante pulmonar : Incidencia anual de 72 %
 Con mayor frecuencia en el post-trasplante temprano
 GBN, MRSA, Pseudomonas , Acinetobacter ,Stenotrophomonas
 En el post-trasplante tardío los patógenos de la comunidad toman mayor relevancia
 EICH-BOS, condiciona continuidad del riesgo para Pseudomonas
 Trasplante hepático : Incidencia anual 23%
 Con mayor frecuencia en el post-trasplante temprano
Comorbilidades : disfunción diafragmática , pobre estatus nutricional, intubación prolongada
 Trasplante renal : Incidencia anual de 13 %

13. Liver Transpl. 2010 Oct;16(10):1178-85.

14. ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASIVA EN
POSTRASPLANTADOS PEDIATRICOS
Transpl Infect Dis. 2017 Feb;19(1).

15. ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASIVA EN
POSTRASPLANTADOS PEDIATRICOS
Transpl Infect Dis. 2017 Feb;19(1).

16. ENFERMEDAD FUNGICA INVASIVA EN TPH
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Aspergillus sp, es la causa mas importante
 Incidencia de 0 a 20%
 El pulmón es el órgano mas frecuentemente comprometido
 La profilaxis primaria ha reducido en gran medida la enfermedad fúngica invasiva por
aspergillus sp, sin modificación aparente en la mortalidad (50%)
 Presentaciones atípicas
 Aspergilosis endobronquial
 Otros: Candida sp , Histoplasma sp , Coccidioides sp
 Trichosporon sp, Rhodotorula sp, Alternaria sp, Bipolaris sp y Curvularia sp

17. Med Mycol 2005;43(Suppl 1):S49–58

18. Med Mycol 2005;43(Suppl 1):S49–58

19. ENFERMEDAD FUNGICA INVASIVA EN TOS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
Clin Chest Med. 2017 Dec;38(4):727-739
 Aspergillus sp, es el hongo filamentoso mas común en postrasplantados de órgano
solido
 La aspergilosis invasiva es la micosis mas relevante en el postrasplantado de órgano
solido
 Riesgo : Pulmonar > Cardiaco > Hepático > Renal
 Trasplante pulmonar
 Disminución considerable desde la introducción de la profilaxis
 Enfermedad pulmonar invasiva o traqueobronquitis
 Otros : Cryptococcus , Fusarium , mucormicosis , son mucho menos frecuentes

20. ENFERMEDAD FUNGICA INVASIVA EN TOS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
Med Mycol 2005;43(Suppl 1):S49–58
 Trasplante Cardiaco
 La aspergilosis pulmonar es la enfermedad fúngica invasiva mas frecuente
 Trasplante hepático
 Cryptococcus neoformans es una de las micosis mas frecuentes
 Un tercio de los casos tiene compromiso pulmonar aislado
 Los inhibidores de calcineurina tienen un rol protector
 Trasplante renal
 Tiene la incidencia de enfermedad fúngica invasiva mas baja

21. Transpl Infect Dis. 2013 Jun; 15(3): 233–242.

22. Transpl Infect Dis. 2013 Jun; 15(3): 233–242.

23. NEUMONIA VIRAL EN TPH
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Hasta antes de las estrategias de terapia anticipada y profilaxis , la enfermedad por
reactivación del HSV y CMV eran comunes
 Actualmente CMV es el patógeno mas importante con una incidencia de 1 a 5 %
 Otros herpervirus son menos frecuentes : VZV, EBV, HHV-6,
 Otros
 Adenovirus
 VSR
MAYOR MORTALIDAD

24. Curr Opin Infect Dis. 2011 Aug;24(4):333-43

25. NEUMONIA VIRAL EN TOS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
Semin Respir Crit Care Med. 2007 Apr;28(2):222-42
 CMV continua siendo el patógeno mas relevante por su alta morbimortalidad
 Otros herpesvirus : EBV – PTLD
 Los virus respiratorios comunitarios son responsables de mas del 50 % de las
infecciones respiratorias en pacientes ambulatorios

26. OTROS PATOGENOS DE IMPORTANCIA EN TPH
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Pneumocystis jirovecii
 La profilaxis a tenido un gran impacto en la reducción de la incidencia, hasta 1 a 2.5 %
 El diagnostico puede ser desafiante
 No cultivable por medios convencionales
 Infecciones por micobacterias
 Las infecciones por micobacterias son infrecuentes y dependen de la epidemiologia local
 Diagnosticadas generalmente entre los 2 a 18 meses post-trasplante

27. OTROS PATOGENOS DE IMPORTANCIA EN TOS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016
 Pneumocystis jirovecii
 El uso rutinario de profilaxis ha reducido su incidencia , sin modificar su alta mortalidad
 Infecciones por micobacterias
 Las infecciones por micobacterias son infrecuentes y en general provienen del donante (trasplanate
pulmonar)
 Los trasplantados pulmonares tienen el mas alto riesgo de desarrollo de tuberculosis
 Otras causas menos frecuentes son Nocardia ,Strongyloides ,Toxoplasma
 En trasplantados cardiacos hasta el 75% de pacientes seronegativos puede desarrollar enfemedad

28. TPH alogénico, donante no relacionado por LMA, rehospitalizado a los 7
meses por EICH crónico , siete días después desarrolla cuadro febril con
sintomatología respiratoria , en la TEM se muestra lo siguiente .
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29. TPH alogénico, donante (hermano HLA identico)por LMA, 3 meses
después del trasplante desarrolla cuadro febril insidioso .
MICOBATERIUM
TUBERCULOSIS
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016

30. TPH alogénico, donante (hermano HLA identico)por LMA, 3 meses
después del trasplante desarrolla cuadro febril y tos .
Mucormicosis
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016

31. Mycoplasma pneumoniae
Post trasplantado renal de 4 años por glomeruloesclerosis focal y
segmentaria , 7 meses post trasplante cursa febril con y tos persistente
Pediatr Transplant. 2010 May;14(3):E26-9.

32.  Historia
◦ Evaluar el riesgo ambiental , infecciones previas documentadas, antecedente
epidemiológico
◦ Seroestatus
◦ Colonización por patógenos MDR
◦ Linea del tiempo
 Presentación clínica
◦ Los cuadros atípicos son frecuentes
 Imágenes
◦ Si la RX tórax no es contributoria , considerar siempre TEM
ABORDAJE CLINICO
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33.  Hemocultivos : Limitado valor diagnostico pero deben solicitarse siempre
 Biomarcadores : (1-3) β(beta)- D –glucan , GMN
 Esputo : Legionella , M. tuberculosis
 Aspirado nasofaríngeo : Virus respiratorios
 BAL : Es el estándar para el diagnostico de enfermedades infecciosas
pulmonares
 Seguro
 Minimamente invasivo
INVESTIGACION DIAGNOSTICA
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016

34. Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016

35. Tratamiento empírico amplio y oportuno
BAL tan pronto como sea posible
Monitoreo con biomarcadores
Hemocultivos seriados hasta negativización de ser inicialmente
positivos
Monitoreo de la evolución de las imágenes
Si BAL no contributario y lesión periférica abordable
 Biopsia transtorácica
MANEJO INICIAL
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016

36. Vacunación
Profilaxis
 Antibacteriana
 CMV
 Antifúngica
 PJP, toxoplasmosis
PREVENCION
Ljungman P, Snydman D, Boeckh M, editors. Transplant Infections: Fourth Edition . Springer International Publishing; 2016

37. Gracias por la atención.
Agradecimientos:
Al Equipo de Infectología del INSN San Borja. Lima, Perú.
Dres. José López, Carlos Ramirez, Medalit Luna & Julio Maquera-Afaray.