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PTLD
• La enfermedad linfoproliferativa difusa
  postrasplante (PTLD), corresponde a un grupo
  heterogéneo de desórdenes linfoproliferativos que
  se desarrollan en receptores de órganos sólidos y
  médula ósea.
• Ocurre en 3-10% de los pacientes receptores de
  órganos sólidos.
• La incidencia de PTLD varía de acuerdo al órgano
  trasplantado, siendo más frecuente en el de
  intestino delgado (19%).
PTLD
 Para el resto de los órganos la incidencia
  se estima en 8% en trasplante de pulmón
  y corazón, 3% en hígado y < 1% en
  trasplante de riñón.
 Probablemente estas diferencias se
  deben a la cantidad de tejido linfoide del
  órgano trasplantado más que a los
  esquemas de inmunosupresión
  utilizados en cada caso.
PTLD
• Independientemente de lo anterior, el riesgo
  de presentar PTLD es proporcional a la
  intensidad de la inmunosupresión.
• La PTLD es una entidad clínica de mal
  pronóstico. Entre 40 y 60% de los pacientes
  con esta enfermedad fallece durante el
  primer año posterior al diagnóstico, pese a la
  reducción o suspensión del tratamiento
  inmunosupresor .
Clinica
• En la mayoría se presenta con síntomas y signos
  inespecíficos tales como fiebre, pérdida de peso
  y compromiso del estado general.
• El compromiso extranodal es frecuente,
  destacando hígado, pulmón, sistema nervioso
  central, riñones, intestino y bazo.
• También se pueden observar lesiones tumorales
  en la proximidad de los órganos trasplantados o
  infiltración tumoral de éstos.
Factores de Riesgo -PTLD
• Se han establecido distintos factores
  de riesgo para el desarrollo de esta
  patología, incluyendo primoinfección
  con EBV en el postrasplante (receptor
  seronegativo), inmunosupresión
  agresiva (principalmente el uso de
  anticuerpos mono o policlonales), el
  rechazo agudo, la primoinfección por
  CMV y la infección por VHC .
EBV
 A pesar que los PTLD son histológicamente y
  clínicamente heterogéneas existe abundante
  evidencia de que el virus de Epstein-Barr (EBV)
  desempeña un papel fundamental en la biología de
  la condición de muchos casos.
 El EBV es un virus herpes gamma, que es un potente
  agente de transformación, conocido para producir la
  transformación blástica y proliferación incontrolada
  en las células B.
EBV
 En las personas sanas la infección por EBV es
  controlada normalmente por tanto a base de
  anticuerpos y CD4 y CD8 de células T respuestas
  inmunes mediadas.
 En no inmunodeprimidos personas la infección
  puede ser asintomática, o resultar en una
  enfermedad benigna, autolimitada, la proliferación
  de las células linfoides, conocida como la
  mononucleosis infecciosa (IM).
EBV
 Genoma de EBV existe en celulas B infectadas.

 Celulas T funcionales activadas controlan
  propagacion e eliminacion de celulas B infectados
 50 – 70% de todos los casos de PTLD estan asociados
  a EBV.
 Mayor riesgo cuando EBV (-) receptore recibe
  organo de paciente EBV (+)
 Mas en pacientes pediatricas.
EBV
 AST 2006 recomienda carga viral mensual
  primer año post trasplante.
 BCSH – BTS considera que en adultos
  exceptuando los pacientes a quien se les
  realizo TCM, no hay suficiente evidencia para
  abogar su uso rutinaria.
 Posible beneficio en uso de pacientes
  pediatricos de alto riesgo para definir manejo
  anticipado.
EBV
 Frecuencia??
 No hay consenso


 Punto de corte?
 Tampoco se sabe …
Inmunosupresion
 Principal factor de riesgo modificable.

 Grado de inmunosupresion y duracion alparece
  influye en aparicion de PTLD.
 Incidencia entre 10-25% en TOS que requiere mas
  inmunosupresion (corazon, pulmon, multi organo).
 No hay consenso si hay un agente particularmente
  responsable… monoclonal policlonal
Otros
Susceptibilidad genetica
Raza
Malignidad pretrasplante
HCV, HHV-8, CMV
Clasificacion Patologico –
          2008 OMS
 CLASIFICACIÓN
 1.- Lesiones tempranas: hiperplasia plasmacítica, lesión mononucleosis
  infecciosa-like.
 2.- SLPT polimórfico.
 3.- SLPT monomórfico:
       Neoplasias B:
         Linfoma difuso de células B grandes
         Linfoma Burkitt
         Mieloma
         Lesión plasmocitoma-like
         Otros
       Neoplasias T:
         Linfoma T periférico, NOS
         Linfoma T hepatoesplénico
         Otros
 4.- SLPT tipo Linfoma de Hodgkin clásico
PTLD
• Se denomina PTLD de lesiones temprano a la
  que ocurre durante el primer año posterior al
  trasplante.
• Se relaciona íntimamente con la infección por
  EBV, el cual induce una expansión mono o
  policlonal de células B, a través del aumento
  de los niveles de interleuquina 6,
  interleuquina 10 y factor de crecimiento
  tumoral beta .
Tecnicas de diagnostico
 El diagnóstico de PTLD debe basarse en
  el examen histológico del tejido
  tumoral obtenido mediante escisión
  quirúrgica o biopsia de aguja.
 Una escisión quirúrgica de biopsia de
  tejido tiene la ventaja de asegurar que
  el tejido suficiente para evaluación
  histopatológica completa.
Tecnicas de diagnostico
 Una biopsia de aguja puede ser una
  alternativa menos invasiva, pero varios
  muestras puede ser necesaria para
  proporcionar el tejido adecuado para el
  análisis completo.
 La elección entre abierta y la biopsia con
  aguja depende del sitio anatómico tamaño y
  la distribución de PTLD.
Interpretacion /
      Diagnostico de PTLD
 Recomendaciones para el diagnóstico de lesiones
  tempranas de PTLD

 Histología.
 La preservación de la arquitectura del tejido
  subyacente.
 Hiperplasia plasmocitica (PH) muestra células
  plasmáticas con inmunoblastos dispersos.
 IM-como lesiones predominantemente
  inmunoblastos, a veces con RS como las células y / o
  diferenciación plasmacitica. (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
      Diagnostico de PTLD
 Recomendaciones para el diagnóstico de lesiones
  tempranas de PTLD

 Inmunofenotipo. Las células plasmáticas muestran
  una tinción politipica cadena ligera.
 Inmunoblastos son CD20 +, + CD79a, PAX-5 +, CD30
  +, CD15).
 Mezclado T-inmunoblastos presente (CD3 +, CD5 +).
 EBER positividad en B-inmunoblastos. (Grado C Nivel
  IV).
Interpretacion /
      Diagnostico de PTLD
 Recomendaciones para el diagnóstico de lesiones
  tempranas de PTLD

 El análisis molecular:
 Genoma oligoclonales o policlonal de IgHy o de
  receptor de células T (TCR).
 EBV genoma oligoclonales o policlonales. (Grado C
  Nivel IV).
Interpretacion /
      Diagnostico de PTLD
 Recomendaciones para el diagnostico de PTLD
  polimórfica

 Histología.
 El borramiento de la arquitectura del tejido
  subyacente y la extensión. Infiltrado mixto con
  linfocitos, los linfocitos pequeños de tamaño
  intermedio, inmunoblastos y células plasmáticas
  Puede haber necrosis, un índice mitótico alto y atipia
  nuclear. (Grado C Nivel IV).

Interpretacion /
      Diagnostico de PTLD
 Recomendaciones para el diagnostico de PTLD
  polimórfica

 Inmunofenotipo
 Células B (CD20, CD79a, PAX-5) marcadores
  son positivos y las células plasmáticas CD138
  luces.
 La mayoría de las células B son + EBER.
 Las cadenas ligeras pueden ser politipico o
  monotípico. (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
     Diagnostico de PTLD
 Recomendaciones para el diagnostico
  de PTLD polimórfica


 El análisis molecular.
 Genoma IGH clonal (TCR suele ser
  policlonal).
 Genoma EBV clonal. (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
      Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de PTLD células B monomorfica

 Histología.
 La destrucción de la arquitectura del tejido
  subyacente y malignas características citológicas.
 Tipo de muestra DLBCL inmunoblástico morfología,
  centroblástico o pleomórfico.
 Tipo BL muestra células con apoptosis
  monomórficas prominente (patrón de "cielo
  estrellado").
 Lesiones plasmacytic contienen capas de células
  plasmáticas maduras. (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
       Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de PTLD células B monomorfica

 Inmunofenotipo.
 DLBCL B-PTLD es CD20 +, CD79a +, y PAX-5 +.
  Pueden eser CD30 + focalmente .
  Restricción de cadenas ligeras en 50%. EBER +.
 BL-PTLD es CD20 +, CD10 +, BCL2) con casi el 100% de
  positividad mediante Ki67/MIB1.
  EBER +.
  Restricción de cadena ligera es común.
 Mieloma de células plasmáticas y PTLD Plasmocitoma-like
  es CD138 +, VS38c +, CD20) (por lo general), CD79a +.
  Las cadenas ligeras son monotípico. EBER ±. (Grado C
  Nivel IV).
Interpretacion /
    Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de PTLD células B
  monomorfica

 El análisis molecular.
 Genoma IGH clonal (TCR normalmente
  policlonal).
 Genoma EBV clonal si EBV positivo.
 BL-PTLD muestra reordenamiento
  MYC. (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
     Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de PTLD células T
  monomorfica

 Histología.
 La destrucción de la arquitectura del
  tejido subyacente y citología maligna.
 Una gama amplia morfológicos,
  dependiendo del tipo de linfoma de
  células T. (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
      Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de PTLD células T monomorfica

 Inmunofenotipo.
 Expresión variable de pan T-antígenos (CD3, CD5, CD2,
  CD7).
 Cualquier combinación de marcadores de subconjuntos.
 Marcadores citotóxicos frecuentamente positiva.
 CD30 puede ser positivo y puede ser visto expresión
  aberrante de CD20 .
 Casos T / NK son CD56 +, CD3-. La mayoría (60-90%)
 Casos de células T son EBER (-).
 (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
     Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de PTLD células T
  monomorfica

 El análisis molecular.
 Genoma TCR clonal ( línea germinal en
  T / NK lesiones).
 IgH puede ser policlonal o monoclonal.
 Genoma EBV clonal (si existe). (Grado C
  Nivel IV).
Interpretacion /
    Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de Hodgkin y Hogkin
  like PTLD

 Histología.
 RS células y / o células de Hodgkin
  en el fondo CHL son típicos. (Grado
  C Nivel IV).
Interpretacion /
    Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de Hodgkin y Hogkin like
  PTLD

 Inmunofenotipo.
 HL-PTLD muestra fenotipo clásico -
  CD30 +, CD15 +, CD45-, CD20-, CD3-.
 RS células generalmente EBER +.
  (Grado C Nivel IV).
Interpretacion /
    Diagnostico de PTLD
 Diagnostico de Hodgkin y Hogkin like
  PTLD

 El análisis molecular.
 IGH genoma puede ser monoclonal o
  policlonal (TCR generalmente
  policlonal).
 EBV genoma es clonal. (Grado C Nivel
  IV).
Tratamiento
• El tratamiento dependerá de la
  extensión de la enfermedad.
• En casos de compromiso
  localizado, la reducción de la
  inmunosupresión farmacológica, la
  radioterapia o cirugía excisional
  pueden ser curativas.
Tratamiento
 En pacientes con enfermedad difusa, la
  respuesta al tratamiento es escasa y
  dependiendo de las condiciones clínicas
  del paciente se propone, además de la
  reducción de la terapia
  inmunosupresora, el uso de
  quimioterapia o de anticuerpos
  monoclonales.
Estadificacion y valoracion
     pre-tratamiento
 Los pacientes con PTLD requieren un
  exhaustivo evaluacion previo a iniciar
  tratamiento.
 Todos los pacientes requieren
  evaluación de la función del órgano
  trasplantado, la cual es más
  apropiadamente dirigido por el médico
  de trasplante tratante.
Estadificacion y valoracion
     pre-tratamiento
 Además, a causa de la cardiotoxicidad
  de algunos fármacos de quimioterapia,
  por ejemplo, antraciclinas, pacientes
  requieren una ecocardiografía y
  medición de la fracción de eyección.
 Debe realizarse TAC de cuello torax
  abdomen y pelvis como protcolo de
  estadificacion.
Puntaje pronostico
 La Clínica Mayo analizó un cohorte de 107 pacientes
  PTLD y se identificaron tres factores: malas indices
  de funcionalidad, patologia monomorfica
  ycompromiso del injerto.
 Los pacientes que tienen dos o más factores tenían
  cinco veces más probabilidades de morir después del
  diagnóstico de PTLD en comparación con los
  pacientes con uno o ninguno de los factores de
  riesgo.
Manipulacion de terapia
     inmunosupresor
 Una vez que el diagnóstico se sospecha
  inmediata reducción de la inmunosupresión
  (RIS) se debe considerar bajo la dirección del
  equipo de trasplante.
 Tan pronto como se confirma el diagnóstico,
  es esencial que se inició RIS.
 En algunos pacientes, esta puede ser terapia
  adecuada para lograr la remisión completa, al
  tiempo que facilitan el tratamiento adicional
  en otros.
Manipulacion de terapia
      inmunosupresor
 La justificación de RIS se debe discutir con el
  paciente, en particular, los riesgos de rechazo frente
  a PTLD.
 Es posible, pero no se recomienda, para detener
  completamente la inmunosupresión en órganos en
  los que se dispone de un apoyo alternativo, como
  renal y renal / páncreas.
 Idealmente RIS se debe hacer durante varios meses,
  pero esto no siempre es posible, en particular en la
  enfermedad agresiva.
Manipulacion de terapia
      inmunosupresor
 Guias Americanas

 Enfermedad limitada: una reduccion de 25% de la
  inmunosupresión;
 En enfermedad extensa y en estado crítico: detener
  todos los agentes, excepto prednisona 7.5-10 mg / d;
 En la enfermedad extensa no crítico: disminuir la
  ciclosporina / tacrolimus en un 50%, deje de
  azatioprina / micofenolato y mantener prednisona
  7.5-10 mg / d.
Cirugia y radioterapia
 La resección o la radioterapia puede ser un
  tratamiento adecuado en PTLD localizada.
 En los pacientes con injertos que preservan
  la vidal o con injertos que no preservan la
  vida donde reseccion implique perdida del
  injerto es preferible rituximab y/o
  quimioterapia. (Grado C, nivel 3 ).
Rituximab / quimoterapia
 Monoterapia: Rituximab se recomienda para
  PTLD clínica de bajo riesgo que no responden
  adecuadamente a la RIS.
 Bajo riesgo clínico se define como ninguno
  de los siguientes factores de riesgo:
   edad <60 años,
   LDH elevada,
   el estado funcional ECOG de grado 2-4
    (Grado B, nivel 3).
Rituximab / quimoterapia
 Quimioterapia basada en
  antraciclina + rituximab es
  recomendado para los pacientes
  que no logran una remisión
  adecuada o que progresa a pesar
  de RIS y Rituximab como
  monoterapia (grado B, nivel 3).
Rituximab / quimoterapia
 Quimioterapia basada en
  antraciclina + rituximab debe ser
  considerado mas RIS de entrada en
  pacientes con linfomas
  clínicamente agresivos o aquellos
  con compromiso critico de órganos
  (Grado C, nivel 4).
Otros

Inmunoterapia adoptiva
Tratamiento anti-viral
Agentes inmunologicos
Algoritmo de tratamiento
Algoritmo de tratamiento
Algoritmo de tratamiento
Retrasplante
 En los casos en que los injertos han fracasado
  / removido , re-trasplante debe ser
  considerado (Grado B, nivel 3).
 Un período de al menos 1 año despues de
  haber sido controlado el PTLD es
  recomendado para volver a trasplantar para
  reducir al mínimo el riesgo de recurrencia
  PTLD (Grado B, nivel 3).
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PTLD

  • 1.
  • 2. PTLD • La enfermedad linfoproliferativa difusa postrasplante (PTLD), corresponde a un grupo heterogéneo de desórdenes linfoproliferativos que se desarrollan en receptores de órganos sólidos y médula ósea. • Ocurre en 3-10% de los pacientes receptores de órganos sólidos. • La incidencia de PTLD varía de acuerdo al órgano trasplantado, siendo más frecuente en el de intestino delgado (19%).
  • 3. PTLD  Para el resto de los órganos la incidencia se estima en 8% en trasplante de pulmón y corazón, 3% en hígado y < 1% en trasplante de riñón.  Probablemente estas diferencias se deben a la cantidad de tejido linfoide del órgano trasplantado más que a los esquemas de inmunosupresión utilizados en cada caso.
  • 4. PTLD • Independientemente de lo anterior, el riesgo de presentar PTLD es proporcional a la intensidad de la inmunosupresión. • La PTLD es una entidad clínica de mal pronóstico. Entre 40 y 60% de los pacientes con esta enfermedad fallece durante el primer año posterior al diagnóstico, pese a la reducción o suspensión del tratamiento inmunosupresor .
  • 5. Clinica • En la mayoría se presenta con síntomas y signos inespecíficos tales como fiebre, pérdida de peso y compromiso del estado general. • El compromiso extranodal es frecuente, destacando hígado, pulmón, sistema nervioso central, riñones, intestino y bazo. • También se pueden observar lesiones tumorales en la proximidad de los órganos trasplantados o infiltración tumoral de éstos.
  • 6. Factores de Riesgo -PTLD • Se han establecido distintos factores de riesgo para el desarrollo de esta patología, incluyendo primoinfección con EBV en el postrasplante (receptor seronegativo), inmunosupresión agresiva (principalmente el uso de anticuerpos mono o policlonales), el rechazo agudo, la primoinfección por CMV y la infección por VHC .
  • 7. EBV  A pesar que los PTLD son histológicamente y clínicamente heterogéneas existe abundante evidencia de que el virus de Epstein-Barr (EBV) desempeña un papel fundamental en la biología de la condición de muchos casos.  El EBV es un virus herpes gamma, que es un potente agente de transformación, conocido para producir la transformación blástica y proliferación incontrolada en las células B.
  • 8. EBV  En las personas sanas la infección por EBV es controlada normalmente por tanto a base de anticuerpos y CD4 y CD8 de células T respuestas inmunes mediadas.  En no inmunodeprimidos personas la infección puede ser asintomática, o resultar en una enfermedad benigna, autolimitada, la proliferación de las células linfoides, conocida como la mononucleosis infecciosa (IM).
  • 9. EBV  Genoma de EBV existe en celulas B infectadas.  Celulas T funcionales activadas controlan propagacion e eliminacion de celulas B infectados  50 – 70% de todos los casos de PTLD estan asociados a EBV.  Mayor riesgo cuando EBV (-) receptore recibe organo de paciente EBV (+)  Mas en pacientes pediatricas.
  • 10. EBV  AST 2006 recomienda carga viral mensual primer año post trasplante.  BCSH – BTS considera que en adultos exceptuando los pacientes a quien se les realizo TCM, no hay suficiente evidencia para abogar su uso rutinaria.  Posible beneficio en uso de pacientes pediatricos de alto riesgo para definir manejo anticipado.
  • 11. EBV  Frecuencia??  No hay consenso  Punto de corte?  Tampoco se sabe …
  • 12. Inmunosupresion  Principal factor de riesgo modificable.  Grado de inmunosupresion y duracion alparece influye en aparicion de PTLD.  Incidencia entre 10-25% en TOS que requiere mas inmunosupresion (corazon, pulmon, multi organo).  No hay consenso si hay un agente particularmente responsable… monoclonal policlonal
  • 14. Clasificacion Patologico – 2008 OMS  CLASIFICACIÓN  1.- Lesiones tempranas: hiperplasia plasmacítica, lesión mononucleosis infecciosa-like.  2.- SLPT polimórfico.  3.- SLPT monomórfico:  Neoplasias B:  Linfoma difuso de células B grandes  Linfoma Burkitt  Mieloma  Lesión plasmocitoma-like  Otros  Neoplasias T:  Linfoma T periférico, NOS  Linfoma T hepatoesplénico  Otros  4.- SLPT tipo Linfoma de Hodgkin clásico
  • 15. PTLD • Se denomina PTLD de lesiones temprano a la que ocurre durante el primer año posterior al trasplante. • Se relaciona íntimamente con la infección por EBV, el cual induce una expansión mono o policlonal de células B, a través del aumento de los niveles de interleuquina 6, interleuquina 10 y factor de crecimiento tumoral beta .
  • 16. Tecnicas de diagnostico  El diagnóstico de PTLD debe basarse en el examen histológico del tejido tumoral obtenido mediante escisión quirúrgica o biopsia de aguja.  Una escisión quirúrgica de biopsia de tejido tiene la ventaja de asegurar que el tejido suficiente para evaluación histopatológica completa.
  • 17. Tecnicas de diagnostico  Una biopsia de aguja puede ser una alternativa menos invasiva, pero varios muestras puede ser necesaria para proporcionar el tejido adecuado para el análisis completo.  La elección entre abierta y la biopsia con aguja depende del sitio anatómico tamaño y la distribución de PTLD.
  • 18. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Recomendaciones para el diagnóstico de lesiones tempranas de PTLD  Histología.  La preservación de la arquitectura del tejido subyacente.  Hiperplasia plasmocitica (PH) muestra células plasmáticas con inmunoblastos dispersos.  IM-como lesiones predominantemente inmunoblastos, a veces con RS como las células y / o diferenciación plasmacitica. (Grado C Nivel IV).
  • 19. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Recomendaciones para el diagnóstico de lesiones tempranas de PTLD  Inmunofenotipo. Las células plasmáticas muestran una tinción politipica cadena ligera.  Inmunoblastos son CD20 +, + CD79a, PAX-5 +, CD30 +, CD15).  Mezclado T-inmunoblastos presente (CD3 +, CD5 +).  EBER positividad en B-inmunoblastos. (Grado C Nivel IV).
  • 20. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Recomendaciones para el diagnóstico de lesiones tempranas de PTLD  El análisis molecular:  Genoma oligoclonales o policlonal de IgHy o de receptor de células T (TCR).  EBV genoma oligoclonales o policlonales. (Grado C Nivel IV).
  • 21. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Recomendaciones para el diagnostico de PTLD polimórfica  Histología.  El borramiento de la arquitectura del tejido subyacente y la extensión. Infiltrado mixto con linfocitos, los linfocitos pequeños de tamaño intermedio, inmunoblastos y células plasmáticas Puede haber necrosis, un índice mitótico alto y atipia nuclear. (Grado C Nivel IV). 
  • 22. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Recomendaciones para el diagnostico de PTLD polimórfica  Inmunofenotipo  Células B (CD20, CD79a, PAX-5) marcadores son positivos y las células plasmáticas CD138 luces.  La mayoría de las células B son + EBER.  Las cadenas ligeras pueden ser politipico o monotípico. (Grado C Nivel IV).
  • 23. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Recomendaciones para el diagnostico de PTLD polimórfica  El análisis molecular.  Genoma IGH clonal (TCR suele ser policlonal).  Genoma EBV clonal. (Grado C Nivel IV).
  • 24. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de PTLD células B monomorfica   Histología.  La destrucción de la arquitectura del tejido subyacente y malignas características citológicas.  Tipo de muestra DLBCL inmunoblástico morfología, centroblástico o pleomórfico.  Tipo BL muestra células con apoptosis monomórficas prominente (patrón de "cielo estrellado").  Lesiones plasmacytic contienen capas de células plasmáticas maduras. (Grado C Nivel IV).
  • 25. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de PTLD células B monomorfica   Inmunofenotipo.  DLBCL B-PTLD es CD20 +, CD79a +, y PAX-5 +. Pueden eser CD30 + focalmente . Restricción de cadenas ligeras en 50%. EBER +.  BL-PTLD es CD20 +, CD10 +, BCL2) con casi el 100% de positividad mediante Ki67/MIB1. EBER +. Restricción de cadena ligera es común.  Mieloma de células plasmáticas y PTLD Plasmocitoma-like es CD138 +, VS38c +, CD20) (por lo general), CD79a +. Las cadenas ligeras son monotípico. EBER ±. (Grado C Nivel IV).
  • 26. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de PTLD células B monomorfica   El análisis molecular.  Genoma IGH clonal (TCR normalmente policlonal).  Genoma EBV clonal si EBV positivo.  BL-PTLD muestra reordenamiento MYC. (Grado C Nivel IV).
  • 27. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de PTLD células T monomorfica   Histología.  La destrucción de la arquitectura del tejido subyacente y citología maligna.  Una gama amplia morfológicos, dependiendo del tipo de linfoma de células T. (Grado C Nivel IV).
  • 28. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de PTLD células T monomorfica   Inmunofenotipo.  Expresión variable de pan T-antígenos (CD3, CD5, CD2, CD7).  Cualquier combinación de marcadores de subconjuntos.  Marcadores citotóxicos frecuentamente positiva.  CD30 puede ser positivo y puede ser visto expresión aberrante de CD20 .  Casos T / NK son CD56 +, CD3-. La mayoría (60-90%)  Casos de células T son EBER (-).  (Grado C Nivel IV).
  • 29. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de PTLD células T monomorfica   El análisis molecular.  Genoma TCR clonal ( línea germinal en T / NK lesiones).  IgH puede ser policlonal o monoclonal.  Genoma EBV clonal (si existe). (Grado C Nivel IV).
  • 30. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de Hodgkin y Hogkin like PTLD   Histología.  RS células y / o células de Hodgkin en el fondo CHL son típicos. (Grado C Nivel IV).
  • 31. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de Hodgkin y Hogkin like PTLD   Inmunofenotipo.  HL-PTLD muestra fenotipo clásico - CD30 +, CD15 +, CD45-, CD20-, CD3-.  RS células generalmente EBER +. (Grado C Nivel IV).
  • 32. Interpretacion / Diagnostico de PTLD  Diagnostico de Hodgkin y Hogkin like PTLD   El análisis molecular.  IGH genoma puede ser monoclonal o policlonal (TCR generalmente policlonal).  EBV genoma es clonal. (Grado C Nivel IV).
  • 33. Tratamiento • El tratamiento dependerá de la extensión de la enfermedad. • En casos de compromiso localizado, la reducción de la inmunosupresión farmacológica, la radioterapia o cirugía excisional pueden ser curativas.
  • 34. Tratamiento  En pacientes con enfermedad difusa, la respuesta al tratamiento es escasa y dependiendo de las condiciones clínicas del paciente se propone, además de la reducción de la terapia inmunosupresora, el uso de quimioterapia o de anticuerpos monoclonales.
  • 35. Estadificacion y valoracion pre-tratamiento  Los pacientes con PTLD requieren un exhaustivo evaluacion previo a iniciar tratamiento.  Todos los pacientes requieren evaluación de la función del órgano trasplantado, la cual es más apropiadamente dirigido por el médico de trasplante tratante.
  • 36. Estadificacion y valoracion pre-tratamiento  Además, a causa de la cardiotoxicidad de algunos fármacos de quimioterapia, por ejemplo, antraciclinas, pacientes requieren una ecocardiografía y medición de la fracción de eyección.  Debe realizarse TAC de cuello torax abdomen y pelvis como protcolo de estadificacion.
  • 37. Puntaje pronostico  La Clínica Mayo analizó un cohorte de 107 pacientes PTLD y se identificaron tres factores: malas indices de funcionalidad, patologia monomorfica ycompromiso del injerto.  Los pacientes que tienen dos o más factores tenían cinco veces más probabilidades de morir después del diagnóstico de PTLD en comparación con los pacientes con uno o ninguno de los factores de riesgo.
  • 38. Manipulacion de terapia inmunosupresor  Una vez que el diagnóstico se sospecha inmediata reducción de la inmunosupresión (RIS) se debe considerar bajo la dirección del equipo de trasplante.  Tan pronto como se confirma el diagnóstico, es esencial que se inició RIS.  En algunos pacientes, esta puede ser terapia adecuada para lograr la remisión completa, al tiempo que facilitan el tratamiento adicional en otros.
  • 39. Manipulacion de terapia inmunosupresor  La justificación de RIS se debe discutir con el paciente, en particular, los riesgos de rechazo frente a PTLD.  Es posible, pero no se recomienda, para detener completamente la inmunosupresión en órganos en los que se dispone de un apoyo alternativo, como renal y renal / páncreas.  Idealmente RIS se debe hacer durante varios meses, pero esto no siempre es posible, en particular en la enfermedad agresiva.
  • 40. Manipulacion de terapia inmunosupresor  Guias Americanas  Enfermedad limitada: una reduccion de 25% de la inmunosupresión;  En enfermedad extensa y en estado crítico: detener todos los agentes, excepto prednisona 7.5-10 mg / d;  En la enfermedad extensa no crítico: disminuir la ciclosporina / tacrolimus en un 50%, deje de azatioprina / micofenolato y mantener prednisona 7.5-10 mg / d.
  • 41. Cirugia y radioterapia  La resección o la radioterapia puede ser un tratamiento adecuado en PTLD localizada.  En los pacientes con injertos que preservan la vidal o con injertos que no preservan la vida donde reseccion implique perdida del injerto es preferible rituximab y/o quimioterapia. (Grado C, nivel 3 ).
  • 42. Rituximab / quimoterapia  Monoterapia: Rituximab se recomienda para PTLD clínica de bajo riesgo que no responden adecuadamente a la RIS.  Bajo riesgo clínico se define como ninguno de los siguientes factores de riesgo:  edad <60 años,  LDH elevada,  el estado funcional ECOG de grado 2-4 (Grado B, nivel 3).
  • 43. Rituximab / quimoterapia  Quimioterapia basada en antraciclina + rituximab es recomendado para los pacientes que no logran una remisión adecuada o que progresa a pesar de RIS y Rituximab como monoterapia (grado B, nivel 3).
  • 44. Rituximab / quimoterapia  Quimioterapia basada en antraciclina + rituximab debe ser considerado mas RIS de entrada en pacientes con linfomas clínicamente agresivos o aquellos con compromiso critico de órganos (Grado C, nivel 4).
  • 49. Retrasplante  En los casos en que los injertos han fracasado / removido , re-trasplante debe ser considerado (Grado B, nivel 3).  Un período de al menos 1 año despues de haber sido controlado el PTLD es recomendado para volver a trasplantar para reducir al mínimo el riesgo de recurrencia PTLD (Grado B, nivel 3).