Este documento resume las características principales de las neumonías virales. En 3 oraciones: 1) Las neumonías virales afectan a 200 millones de personas anualmente en todo el mundo. 2) Los síntomas más comunes de las neumonías virales incluyen tos, mialgia y falta de dolor pleurítico. 3) Los virus más frecuentes asociados con neumonías virales comunitarias son el virus respiratorio sincitial, rinovirus, virus de la influenza A, B y C.

1. NEUMONIAS VIRALES PARTE 1
1. ¿Epidemiologia de las neumonías?
 Estimaciones de la OMS para 2012:
 Se producenalrededorde 450 millonesde casos de neumonía(bacterianayviral) al añoen
el mundo
 3 millones de muertes: representa un 5,5% de la mortalidad mundial global
 Cuarta causa de muerte en todo el mundo
 Se producen alrededor de 200 millones de casos de neumonía viral en el mundo al año.
2. ¿Diferenciación entre neumonía vírica y bacteriana?
3. Aportacionesde algunosautores en diferentes estudiosepidemiológicosacercade
neumonías.
 Ruiz-Gonzálezetal incluyeron dentrodel mismogrupoapacientesconneumonías
víricas y con neumoníasporbacteriasintracelulares:afectaban apacientesde
mayor edad,cursabande formamás insidiosa,ycon frecuencianoproducían
leucocitosis.
 Johstone et al.observaronque lospacientesconneumoníasvíricasteníanmás
comorbilidadcardiacayeran másancianos.
 Ma etal. estar institucionalizadoeraloque conllevabaunmayorriesgode NAC
vírica.
 Liu et al.vieronque las neumoníasvíricasproducían más tos y menosdolor
pleurítico
 Jenningsetal: el síntoma más frecuentemente relacionadoconlaetiologíaviral
fue la mialgia.

2. 4. En relación con los cambiosradiológicos en la neumonía¿que se ha observado es
estudiosrecientescon TC torácica?
Destacanque la apariciónde infiltradosalveolares localizados nosolono excluye la
etiologíavírica,sinoque puede serla forma de iniciode muchas de estasinfecciones.
5. ¿Principal biomarcador utilizadopara diagnóstico de neumonía?
Procalcitonina,suproduccióndependede lapresenciadel factorde necrosistumoral
circulante;enlasinfeccionesvíricaslosmacrófagosproduceninterferónalfacapazde
inhibirel TNF-,loque condicionalanoelevaciónde procalcitonina,sugiriendoel origen
viral.
6. ¿Cuálesson losvirus relacionadoscon el desarrollode neumoníaviral enla comunidad?
Virusrspiratoriosincitial,rinovirus,virusinfluenzaA,By C, Metaneumovirushumano,
virusparainfluenzatipo1,2,3 y 4, Bocavirushumano,Coronavirustipo229E, OC43, NL63,
HKU1 SARSy MERS- CoV,adenovirus,enterovirus,virusvaricela-zoster,Epstein- Barr,
herpesvirushumanos6y 7, citomegalovirus.
Hantavirus,parechovirus,mimivirus,virusdel sarampión.
7. ¿Cuál esel principal agente causal de neumoníaen niños?
De formaglobal,el virusrespiratoriosincitial (VRS) se mantiene comoel primeragente causal de
NACenniños,y constituye laprincipal causade neumoníagrave eneste grupode población.

3. 8. ¿Cuál esla prevalenciapor neumoníaviral por adenovirusy cuál es su importancia?
2-12%, es importante reconocerlaporque puededesembocarenocasionesenunaneumonía
necrotizante.
9. ¿En el caso de los adultos, cuálesson los virusmás comúnmente detectados?
Virusinfluenza(VI),VRSyparainfluenza.
10. ¿Cuál esel concepto de coinfecciónycuál essu hipótesisprincipal?
En muchas ocasionestienenlugarinfeccionescoexistentesde bacteriasyvirusrespiratorios,o
de dos virusdiferentes.Lahipótesismásaceptadaes que primerose produciríalainfección
viral,seguidade labacteriana.
11. ¿En la práctica clínica,este tipode coinfecciónesparticularmente frecuente enniñosy
cuál es el principal agente etiológico?
Coinfecciónbacterianahastaenel 45% de loscasos de NAC),fundamentalmentepor
neumococo.
12. ¿ En los adultos cual es el tipo de coinfecciónmás frecuente?
Una frecuenciaestimadamenordel 5%,lascombinacionesmásdescritassonlasdel rinovirus -
neumococoyla del virusinfluenzaA - neumococo.Tambiénse hanidentificadoinfecciones
combinadasde mayorgravedadentre virusyLegionellapneumophila.
13. Brotes de virusrespiratorios,¿Cuálesson las características principales?
 VI-A H1N1: la gran pandemiade 2009, transmisiónfavorecidaporlafaltade
inmunidadprevia,mayorimpactoenlapoblaciónjovenyendeterminadosgruposde
riesgo.
 Coronavirusenel ExtremoOriente (2003): causante del síndrome respiratorioagudo
severo.EnOriente Medioen2012, se produjootro brote de un nuevocoronavirus
denominadoMERS-CoV (Middle EastRespiratorySyndrome Coronavirus).Enambas
epidemias,laincidenciase redujoaunoscientosde casos,perosu virulenciaprodujo
una altamortalidad.La clínicano se limitabasoloauna neumoníabilateral de rápida
evolución,sinoque se acompañabade fallorenal agudoyalteracioneshematológicas
graves.
 Recombinacionesenanimalesde diferentessubtiposde VI,conpotencial capacidad
para pasar la barrera de especie:casosde gripe aviar H5N1 registradosen2005,
H3N2-variante porcinaenEstados Unidos(2012) yde gripe aviar H7N9 enChina
(2013).
14. ¿ Cómo se realizael diagnósticomicrobiológicode la neumoníaviral?
eteccióndel virusode losantígenosviralesen muestrasdel tracto respiratoriosuperior
(aspiradosnasofaríngeos),e inferior(lavadobroncoalveolaroesputo inducido),mediante
cultivoo microscopíade inmunofluorescencia.

4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA: ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS,CLINICOSY TERAPEUTICOS.
1.- ¿Cuál esla epidemiologiade laenfermedad arterial periférica?
La EAPafectaa un15-20% de lossujetosmayoresde 70 años.
Cuandose compara a enfermosconEAPcon controlesde igual edad,laincidenciade mortalidad
cardiovascularesdel 0,5% encontrolesydel 2,5% enlospacientesconEAP.
Pacientescon enfermedadcoronariaconocida, la presenciade EAPelevael riesgode muerteun
25% con respectoa loscontroles.
2. ¿Cuál es la mayor pruebadiagnostica que mayormente se utiliza?
La pruebadiagnósticarealizadaenmayormedidaparaanalizar a la poblaciónasintomáticaesel
índice tobillo-brazo(ITB).Ensujetossintomáticos,el ITB< 0,9 tiene unasensibilidad>95% y una
especificidadpróximaal 100% encomparacióncon la arteriografía.
3. ¿Cuálessonlos principalesfactoresde riesgocardiovascular enenfermedadarterial
periférica?
Sexo:Mayor prevalenciaenvaronesjóvenes
Edad: Se estimaque laprevalenciade claudicaciónintermitenteenel grupode 60-65 años esdel
35%. Sin embargo,enlapoblación10 años mayor(70-75 años),la prevalenciase incrementahasta
alcanzar un70%.
Tabaco : los fumadoresmásseverosnosólotienenunmayorriesgode EAP,sinoque presentan
lasformas másgravesque ocasionanisquemia.
Diabetes: es unfactor de riesgono sólocualitativo,sinocuantitativo,yaque porcada aumento
del 1% de la hemoglobinaglucosiladase produce unincrementodel 25% enel riesgode EAP.
Dislipidemia:Factoresde riesgoindependientesparael desarrollode EAPsonel colesterol total,
el cLDL, lostriglicéridosylalipoproteína(a).
HiperhomocisteinemiaLasalteracionesenel metabolismode lahomocisteínaconstituyenun
importante riesgode arterosclerosisy,enespecial,de EAP.
Marcadores inflamatorios Los valoresde proteínaC reactiva(PCR) enlospacientesconEAP
establecidase hanmostradocomoun marcador de riesgode futuroseventoscardiovasculares.
4.- Describe brevemente lafisiopatologíade la enfermedadarterial periférica.
En la gran mayoría de las ocasiones,el procesopatológicosubyacente eslaenfermedad
arteriosclerótica, y afectapreferentemente alavascularizaciónde lasextremidadesinferiores.
La isquemiade losmiembrosinferiorespuede clasificarse en funcional ycrítica. La isquemia
funcional ocurre cuandoel flujosanguíneoesnormal enreposo,pero insuficiente durante el
ejercicio,manifestándose clínicamentecomo claudicaciónintermitente.Laisquemiacríticase
produce cuandola reduccióndel flujo sanguíneoocasionaun déficitde perfusiónenreposo y se
define porlapresenciade dolorenreposo o lesionestróficasenla extremidad.

5. 5. ¿De qué factores depende El grado de afectaciónclínica?
 La evolucióncronológicadel proceso(agudoocrónico)
 La localizaciónylaextensiónde laenfermedad(afectaciónde unoovariossectores).
Evolución cronológicaEl mecanismo fisiopatológico porel que se desarrollalainsuficienciaarterial
se basa en lapresenciade estenosisarterialesque progresanensuhistorianatural hastaprovocar
una oclusiónarterial completa.
Extensiónde laenfermedadLamanifestaciónclínicade laEAPdependeráde maneradecisivadel
númerode territoriosafectados.
6. ¿Qué porcentaje de los pacientescon claudicaciónexperimentaráun empeoramientoy
evolucionaráhacia la isquemiacrítica?
Se estimaque sóloun25%
7. ¿Segúnel estudiode Framingham que porcentaje de lospacientescon EAP requirieronuna
amputación mayor?
se encontróque menosde un 2%
8. En pacientescon claudicación,el mejorpredictor de progresiónde enfermedadesel ITB,
dependiendodel valor¿Qué pacientestienenmayor riesgode precisar tratamiento quirúrgico?
Los pacientesconun ITB < 0,5 tienenunriesgodosvecessuperiorde precisarunacirugíade
revascularizaciónounaamputaciónmayor,frente alospacientesconITB > 0,5.
9. ¿Cuálessonlos factores de mayor riesgopara evolucionara isquemiacritica?
Diabetesmellitusmultiplicapor4 el riesgode isquemiacrítica,el tabaquismolohace por3 y un
ITB < 0,5 loincrementaen2,5 veces.
10. ¿En qué consiste el estudioPARTNERS acerca de la enfermedadarterial periféricay su
correlación con otras enfermedadesvasculares?
Se realizóel cribadode enfermedadvascular,sóloun13% presentabaunaEAPaislada,sinotra
manifestaciónde enfermedadcardiovascular.
En el 32% de los pacientescoexistíabienenfermedadcoronaria,bienenfermedad
cerebrovascular,yun24% teníaafectaciónde los3 territorios.
11. ¿Cuál esla principal causa de muerte tardia enpacientescon EAP?
La cardiopatíaisquémica(hastaun50% de las muertesen pacientesconEAP).
12. ¿En qué consiste la clasificaciónde LericheFontaine?
Esta clasificaciónagrupaalos pacientesque representanunainsuficienciaarterial progresiva,en4
estadios,ytiene valorpronóstico,porloque esmuyútil para laindicaciónde tratamiento.

6. 13. ¿Cuál esla clínica dependiendode lazona afectada?
15. ¿ A qué se ha denominadolobsterfoot?
pacientesconisquemiamásintensapresentanuna eritrosisdel pie conel declive debidoa
vasodilatacióncutánea extrema
16. ¿Qué se esperaencontrar enla exploraciónbásica del sistemaarterial?
Se basa en la valoración de la presenciade pulsos,que enla extremidadinferiorincluirála
búsquedaen las arterias femoral,poplítea,pediay tibial posterior.
 En caso de enfermedadoclusivaaortoiliaca,seráevidenteunadisminuciónde todos
lospulsosenla extremidadounaausenciacompletade éstos.
 En el caso de unaenfermedadfemoropoplítea,el pulsofemoral estarápresente,pero
estaráausente enlasarteriaspoplíteasydistales.
 La auscultacióndel abdomenidentificarálapresenciade soplos,que seránindicativos
de enfermedadenlaaortao las arteriasiliacas.
 La auscultaciónde laregióninguinal puede ponerde manifiestolaexistenciade
lesionesenlailiacaexterna olabifurcaciónfemoral.
 la exploraciónclínicade losmiembrossuperioresylaauscultacióncervical porlagran
prevalenciade lesionescarotídeasode troncossupraaórticos.
17. ¿Cuálesson losprincipalesestudiosdiagnósticos?
Estudiode presionessegmentadasmediante unequipoDoppler,pletismografía,el registro
transmetatarsianoodigital,registrode laondavelocimétricaobtenidamediante Doppler,
claudicometría,Laangiografía,ecoDopplery angioTAC.

7. 18. En cuanto al tratamiento médicode la EAP ¿cualesson los objetivosprincipales?
Por unlado,mejorarla situaciónfuncional de laextremidad,yporotro,prevenirloseventos
secundariosala distribuciónpolifocal de laenfermedad.
19. ¿Cuál esla primera indicaciónterapéutica?
Eliminaciónde losfactoresde riesgocomoprimeraindicaciRónterapéutica.
20. ¿Cuálesson losprincipalesfármacos utilizadosenla prevenciónde eventos
cardiovasculares enla EAP?
Acido acetilsalicílico:se hacomprobadoque lamejordosisterapéuticaconel menorperfil de
riesgodigestivoeslade 75-100 mg/día.
Clopidogrel:Enel estudioCAPRIEse demostróque el grupoenel que máseficazera el
clopidogrel enlareducciónde loseventossecundariosmayores(ictus,IAM,muerte) fueel
grupode lospacientesconEAP.
Estatinas: La mayorevidenciadel efectobeneficiosode lasestatinasenlaEAPse obtiene con
losfármacos máspotentes(simvastatinayatorvastatina).Ladosisdebe serlasuficiente para
conseguirunosvaloresde cLDL < 100 mg/dl o enlospacientesde másaltoriesgo(diabetes,
tabaquismoactivo,síndrome coronarioagudo),<70 mg/dl.
IECA. En el ensayoclínicoHOPE31 se observóque lospacientesconEAPque fueronasignados
de forma aleatoriaarecibirramipril presentaronunareduccióndel25% enel númerode
eventoscardiovascularesmayores.
21. ¿Cuálesson losprincipalesfármacos utilizados tratamientoespecíficode la claudicación
intermitente?
Pentoxifilina,Cilostazol estossonlosúnicosfármacosaprobadosporla FDA para ele
tratamientode laclaudicaciónintermitente.
22. ¿Cualescon los principalesfármacos utilizadosenel tratamiento específicode la
isquemiacrítica?
Prostanoides.Los prostanoidesPGE1y PGI2 se empleanporvía parenteral.Sumecanismode
acción se basa enla inhibiciónde laagregaciónplaquetariayde la activaciónleucocitaria,con
un efectovasodilatadorimportante
23. ¿Cuál esla principal indicaciónde tratamiento quirúrgico?
La indicaciónmásclarade revascularizaciónlaconstituyeel pacienteconestadiosavanzados
de isquemia(IIIyIV),debidoal elevadoriesgode pérdidade extremidadque conllevanestas
situaciones.

8. 24. ¿En qué consistenlas recomendacionesTASC?
TASC (Inter-SocietyConsensusforthe Managementof Peripheral Arterial Disease),Eneste
documentose hacenmúltiplesrecomendacionessobre el tratamientode lospacientescon
enfermedadarterialperiféricayse establecen4categorías(A,B, C y D) segúnlamorfologíay
la extensiónde laenfermedad.
25. ¿En qué consiste la revascularizaciónaorto iliaca?
Cirugía de revascularización.Laafectacióndifusa,extensase tratade formaóptimahabitualmente
mediante el implante de unaprótesisaórticaunifemoralobifemoral.
Angioplastia/endoprótesis.Laangioplastiaproporcionasusmejoresresultadosenlesionescortas,
preferentemente estenosisynocalcificadasenlaarteriailiacacomún.
26. ¿En qué consiste la revascularizacióninfraingjuinal?
Cirugía de revascularización.Eslatécnicade elecciónenlospacientesconenfermedadextensa
femoropoplíteaydistal.Cuandolaobstrucciónde lafemoral superficial se recanalizaenla
poplíteayhay vasosdistalespermeables,se realizaráunacirugía de derivaciónfemoropoplíteay
se efectuarálaanastomosisdistal enlazonasupragenicularoinfragenicular.
Cirugía endovascular.Losmétodosde cirugíaendovascularhantenidomayordificultadpara
implantarse enel sectorfemoropoplíteoydistal,precisamente porlaafectacióndifusade la
enfermedad.
27. ¿Tratamiento médicocoadyuvante de la cirugía?
mantenerunprograma de antiagregaciónindefinida,yéste debe iniciarse preoperatoriamente
Una revisiónCochrane51,52demostró que lospacientesque estabansiendotratadosconácido
acetilsalicílicotrasunprocedimientode revascularizaciónteníanunriesgoun41% menorde
oclusióndel injertodespuésde 12 mesesde seguimiento.
TROMBOSIS VENOSAPROFUNDA
1. Definiciónde TrombosisVenosa Profunda:
Formaciónde un coágulode sangre dentrodel sistemavenosoprofundoque ocurre
con mayor frecuenciaenlosmiembrosinferiores,perotambiénpuede ocurrirenotros
lugarescomobrazos y abdomen.
2. ¿Cuálesson losfactores de riesgoque actúan para producir un eventotrombótico?
Historiade TVPy tromboembolismopulmonarprevio,Malignidad,Embarazoypuerperio,
Trombofilia, Hospitalización,Obesidad,Anticonceptivosoralesyterapiade reemplazo
hormonal, Cirugíay trauma,vuelosde largorecorrido.

9. 3. ¿Cuál esla principal teoríade la patogénesisde la Trombosis VenosaProfunda?
Se basa en latriada de Virchow,lacual propone que laTVP se produce como resultadode
lasalteracionesdel flujo sanguíneo (estasis),lesiónendotelial vascular:trauma directoo
indirectode laparedendotelial yalteracionesenloscomponentesde la sangre
(hipercoagulabilidad).
4. ¿Cuálesson lossíntomas clásicos de la presentaciónclínica de la TVP?
Dolor, edema,decoloración (colorde piel purpurao azulado) y calor. Puede presentarse
signode Homan (consiste enlaapariciónde dolorenlapantorrillacuandose hace la
dorsiflexióndel pie),sinembargo,ese signoessugestivo,peronoesdiagnóstico;yel
edemaunilateral con fóvea, indicatrombosisenel 70% de lospacientes.
5. ¿Como se realiza el diagnosticode TVP?
 Escala de WellsoWellsmodificado*
 Dímero D
 Ultrasonido
 Resonanciamagnéticanuclear
 Tomografía Axial computada.
6. ¿Cuál esel manejo de la TVP?
 Anticoagulación: Se divide endosfases:Agudadura3 meses,Prolongada
(prevenciónde nuevosepisodios).Se recomiendadartratamientoinicial con
Heparinade bajopesomolecular(HBPM) o fondaparinux,enconjuntocon
Warfarinay continuarpor un mínimode 5 días hasta que el INRseamayor de 2
por al menos24 hrs.
 Trombólisispor catéter: administraciónde agente trombóticodirectamenteporel
catéterpara eliminarel coagulo que ocluye lavena.
 Mediasde compresióngraduadas: Se sugiere utilizarlastodoslosdíasdurante 2
años iniciadounasemanadespuésdel evento.
 Filtrospara vena cava inferior: Se usa enpacientesconTVPque tienen
contraindicación paraanticoagulaciónoTVPrecurrentesapesarde la
anticoagulación.
 Terapia Trombotica sistémica. Noesrecomendada
7. ¿Cuálesson losnuevos anticoagulantes para el tratamiento de la TVP?
Dabigatránetexilate,Rivaroxaban,Apixaban,Edoxaban,Ximelagatran.