Clasificacion de las meningitis | Identificación por LCR

1. Dr. Cristian Alberto Bottari
Medico Infectólogo
Hospital Escuela Eva Peron

2.  Emergencia Infectologica
 Infección más común del sistema nervioso central
 Altos índices de morbilidad y mortalidad
 El medico
Realizar una correcta
evaluación
Identificación del paciente
Intervención Oportuna y eficaz
Conocer los lineamientos
diagnósticos y terapéuticos

3. Inflamación de las leptomeninges
(Aracnoides, Piamadre y el espacio
subaracnoideo) secundaria a la
colonización bacteriana
Inflamación de las leptomeninges
(Aracnoides, Piamadre y el espacio
subaracnoideo) secundaria a la
colonización bacteriana

4.  Tasa anual global de MB
 3,0 casos por c / 100000 habitantes
 1987
 Patogenos mas frecuentes
 HIB – NM – SN
 Tasa anual global de MB
 0,36 casos por c / 100000 habitantes
 2005

5.  Haemophilus Influenzae tipo b
 Responsable del 60 al 70 % de los casos de
meningitis pediátrica antes de la introducción de la
vacuna
 El 80 % de los casos de meningitis se presentaba
en < 18 años , actualmente solo el 50 % afectan
este grupo etario
 Incidencia de meningitis por Hib disminuyo un 97 %
para 1997

6. Microorganismos EEUU
1978 – 1981
EEUU
1986
EEUU
1995
HIB 48 45 7
Neisseria
Meningitidis
20 14 25
Streptococo
Neumoniae
13 18 47
Streptococo
Agalactiae
3 6 12
Listeria M. 2 3 8
Otros 8 14 -
Desconocido 6 - -
Bacterial meningitis in the Unid State in 1995 - NEJ M- 1997;337
% de casos totales

8. Microorganismos mas frecuentes
Streptoccocus pneumoniae 50 %
Streptoccocus pneumoniae 50 %
Neisseria meningitidis 25 %
Neisseria meningitidis 25 %
Estreptococos del grupo B 10 %
Estreptococos del grupo B 10 %
Lysteria monocytogenes 10 %
Lysteria monocytogenes 10 %
Haemophilus influenzae < 10 %
Haemophilus influenzae < 10 %
Etiología y Epidemiologia

9. Grupos de edad Bacterias
Grupos de edad
Recién nacidos
(0 - 28 días)
E. coli - Klebsiella - Citrobacter
Enterobacter - Serratia -
Enterococo -
Streptococo “B” (S. agalactiae)
H. influenza
Listeria monocytogenes
Estafilococo (aureus epiidermis)
1 - 3 meses Cualquiera de los anteriores
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
Mayor de 3 meses S. pneumoniae
N. meningitidis
H. inluenzae
Mayor de 50 años S. pneumoniae
N. meningitidis
H. inluenzae
Listeria monocytogenes
BG (-)
Fuente: Veitía J: Avances en el manejo de la meningitis bacteriana - 2000. Arch Ven Puer Ped 2000; 63(3):100-11 (6)
Agentes etiológicos en la Meningitis según grupo de edad

10. Situaciones Especiales Bacterias
Compromiso estado inmunológico S. pneumoniae ,N. meningitidis, L.
Monocytogenes. B G (-),
Fractura de Cráneo S. Pneumoniae, H. Influenzae, Streptococo
BHGA
Traumatismo Cráneo
Post-neuroquirurgico
S. Aureus, Staphylococus Epidermidis,
BG(-) incluyendo Pseudomona
Derivación de LCR S. Aureus, Staphylococus Epidermidis,
BG(-) incluyendo Pseudomona,
Propionibacterium acnes
Etiología en Situaciones Especiales

11.  Haemophilus Influenzae
 Cocobacilo G(-)
 Humano único huésped
natural
 6 serotipos
 Hi tipo b produce > cantidad de
casos de meningitis
 < 6 años , pico 6 y 18 meses
 Mortalidad 5 % países
industrializados y 30 % países
en vías de desarrollo.

12.  Neisseria Meningitidis
 Diplococo G (-)
 Trasmisión persona a persona por secreciones respiratorias
contaminadas
 Niños y adultos jóvenes
 Tasa mortalidad 3 al 13 % aun con tratamiento adecuado
 Secuelas 10 – 15 % hipoacusia, retraso mental
 + frec comunidades cerradas
 FDR
 Déficit de complemento
 Hacinamiento
 Déficit de lactancia materna
Serogrupo
A / B / C / W135/ X

17.  Streptococcus Pneumoniae
 Diplococo G (+)
 + 90 serotipos
 Causa mas frec de MB
 Tasa Mortalidad 19 – 26 %
 FDR Inf. Graves
 Esplenectomizados; Mieloma Múltiple; Alcoholismo;
Desnutrición; DBT; Enfermedad Hepática o Renal
 Problema
Aumento de la
Resistencia

19.  Triada Clasica
 Fiebre
 Rigidez de Nuca
 Cefalea
 Alteración sensorio desde letargo hasta el
coma 80 %
 Meningismo sutil 85 %
 Nauseas - Vómitos 35 %
2/3 pacientes
Por separado
presente 90 %

20.  Meningismo pronunciado
 Signo de Kernig
 Signo de Brudzinski
50%

21.  Parálisis de nervios craneanos 20 %
 III – IV – VI – VII
 Déficit focales 10 %
 convulsiones 20 %
 Fotofobia
 Edema de papila < 1 %
 Erupción cutanea
 Localizada principalmente en Extremidades
Eritematosa Macular Petequial Purpura
Presente 50 % meningococemia

22.  Neonato y Niño menor
 Síntomas indiferenciables de la sepsis
 Hipo actividad, irritabilidad
 Sensorio fluctuante
 Rechazo o intolerancia
 Crisis de apnea
 Crisis de cianosis
 Convulsiones 45 %
 Fiebre 50 %
 Fontanela anterior (llena) pero no abombada hallazgo tardío
y denota la presencia de hidrocefalia

23.  Lactante
 Fiebre
 Irritabilidad
 Llanto incontrolable
 Rechazo alimentario
 Sensorio fluctuante
 Falta de contacto visual
 Estupor, obnubilación, coma
 Convulsiones 25 % antes del ingreso, 25 % desarrolla
posteriormente
 Meningismo presente o ausente
This 5-year-old girl with
meningococcemia was
admitted to the ICU

24. Sospecha Clínica Confirmación Aislamiento
PL
Cultivos
Pruebas diagnosticas rápidas
PCR
Reactantes fase aguda
Imagenología

26.  Recomendación de realizar TAC Previa PL
 1. Compromiso importante de la conciencia.
 2. Lesión o masa intracraneal.
 3. Paciente inmunocomprometido severo.
 4. Signos de focalización al examen neurológico.
 5. Compromiso de algún par craneano.
 6. Edema de papila.
 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.

27. Parámetros del LCR en MB Hallasgos tipicos
Presión de Apertura > 18 cm agua
Recuento Globulos Blancos 1000 – 5000 (100 – 10000)
Porcentaje de neutrofilos > 80 %
Proteínas 100 – 500 mg / dl
Glucosa < 40 mg / dl
Gram Positivo 60 – 90 %
Especificidad cercana 100 %
Cultivo Positivo 70 – 85 %

29.  Recomendaciones para repetir la PL
 1.- Todos los neonatos
 2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente
 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos
 4.- Meningitis recurrente
 5.- Paciente inmunosuprimido

30. Cocos gram (+) racimo Estafilococo
Cocos gram (+) cadena Estreptococo
Cocos gram (+) Neumococo
Bacilos o cocobacilos gram (+) Listeria
Cocos Gram (-) Meningococo
Bacilos Gram (-) Enterobacterias
Cocobacilos Gram (-) Haemophilus
Valoración del Gram

31.  Diagnostico definitivo
 Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier terapia
antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a
85% de los casos.
 Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90%
 De acuerdo a la Normativa de NCCLS 2003 (National
Committee for Clinical Laboratory Standards), las pruebas de
susceptibilidad para aislamientos de Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis,
deben ser realizadas por el método cuantitativo de CIM

32. Sensibilidad Gérmenes
Latex
(Phadebact)
81% - 100%
50% - 69%
30% - 70%
H.influenzae tipo b
S. pneumoniae
N. meningitidis
Coaglutinacion
71% - 83%
0% -90%
17% - 100%
H.influenzae tipo b
S. pneumoniae
N. meningitidis
CIE
67% - 85%
50% - 100%
50% - 90%
H.influenzae tipo b
S. pneumoniae
N. meningitidis
Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer Congreso
Virtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires

33.  La antibiótico terapia empírica inicial no debe
demorarse a fin de obtener muestras.
 Orientada al grupo etario y epidemiologia del
lugar

34.  Emergencia de resistencia en S. pneumoniae.
 Cepas de N. meningitidis con sensibilidad
disminuída a la penicilina.
 H. influenzae b productores de beta-lactamasas.
 ¿Cambio en el tratamiento empírico?
 ¿Uso de dexametasona?
 Prevención de la infección.

36. Edad
Patógenos
Probables Primera
Elección
Segunda
Elección
Neonato Escherichia coli
Otras enterobacterias
Streptococcus agalactiae
(SßGB) (#)
Listeria monocytogenes
Enterococos
Ampicilina
+
Cefotaxima
Ampicilina
+
Aminoglucósidos
1 – 3 Meses Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo b
Neisseria meningitidis
Gérmenes del período neonatal
(Menor frecuencia)
Ampicilina
+
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
Ampicilina
+
Cloramfenicol
3 meses – 18 años Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo b
Neisseria meningitidis
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
Ampicilina
+
Cloramfenicol
o
Cefepima
> 50 años S. pneumoniae
N. meningitidis
H. inluenzae
Listeria monocytogenes
BG (-)
Ampicilina
+
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
Vanconicina
+
TMS
o
Meropenem
+
Vancomicina

39. (*) Algunos autores consideran prudente el uso de Vancomicina asociado a las cefalosporinas III G
(#) Algunos autores consideran prudente el uso de Rifampicina asociado a la terapia
($) No se ha demostrado superioridad de las cefalosporinas III G sobre la penicilina
(+) Considerar Cefalosporinas IV G o Carbapenems en caso de E. coli o K. pneumoniae productoras de
ß-lactamasas de espectro extendido.
(=) Se puede asociar en estos casos aminoglucósidos

40. Streptococo
Pneumoniae
Vancomicina 500 mg c / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c /
12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender
vanco luego CIM)
Neisseria
Meningitidis
Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días
Haemophilus
Influenzae
Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días
Listeria
Monocytogenes
Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones
unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4
semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina
se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con
respuesta lenta)
Streptococo
agalactiae
Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3
semanas
Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs +
Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas

41. Fuente: Infectious Disease
Clinics of North America
1999;13(3):620-35.
(*) - Pobre actividad + Valor similar a CBM ++ Supera CBM 1-10 veces ++
+ Supera CBM > 10 veces? Desconocido
(#) + < 5% valor sérico ++ 5% - 20% valor sérico +++ > 20% valor sérico
(&) Muchas cepas resistentes a penicilina también son resistentes a
cloramfenicol. Incluso en cepas susceptibles se ha observado
fallos clínicos a causa de ausencia de efecto bactericida en este agente
antibacteriano.

43. Su finalidad es romperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la
población susceptible desde los portadores sanos e intenta
impedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetos
en contacto directo con un caso
Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblemente
dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico
del caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.

44.  A quien indicarla?
 Personas que viven en el domicilio del caso índice.
 Personas que hallan pernoctado en la misma habitación del caso índice los 10
días precedentes a su hospitalización.
 Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso índice pero que han
tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante más de
cuatro horas consecutivas al día.
 En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad). Un caso en un
aula: todos los niños y el personal del aula (valorar otros posibles contactos).
Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos en ambas aulas (valorar otros
posibles contactos). Tres o mas casos en el plazo de un mes en al menos dos
aulas: todos los alumnos y personal del centro.
 El personal médico que ha tenido una exposición íntima, como la que ocurre en
la reanimación boca a boca, intubación o la aspiración sin protección, antes de
iniciada la antibioticoterapia en el caso índice.

45.  A quien indicarla?
 Contactos intra familiares: Se definen no sólo al que habita en la misma
casa, sino también a aquel que pasa 4 o más horas con el paciente índice al menos
5 de los siete días previos a la hospitalización de dicho caso.
 Se indica a los contactos susceptibles :
 a) al menos un niño < de 48 meses sin inmunizar o con vacunación incompleta
 b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo y
 c) niño con esquema completo pero inmunocomprometido.
 Guarderías Al personal de la guardería y los asistentes :
 Donde acudan niños no vacunados o con esquema incompleto, si aparecen dos
casos en 60días. La administración, cuando es un sólo caso es controversial; se
sugiere si los niños sin vacuna son < de dos años y permanecen más de 25
horas a la semana, no así si son mayores de dicha edad, independiente del
estado de vacunación
 • Caso índice. Deberá recibir profilaxis si se trató con
 Ampicilina o Cloramfenicol

46. Medicamento Dosis y Duración
Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 días
Niños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días
< 1 mes 10 mg / kg / dia
Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 años
Única dosis
Ciprofloxacina 500 mg vía oral
Única dosis
Medicamento Dosis y Duración
Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 dias
Niños 20 mg / kg / dia por 4 dias
Ceftriaxona En la mujer embarazada
Neisseria Meningitidis
Haemophilus Influenzae tipo b

47. No se ha definido el riesgo de casos secundarios por
lo que no se recomienda profilaxis a los contactos.
No se ha definido el riesgo de casos secundarios por
lo que no se recomienda profilaxis a los contactos.

48.  Monitoreo continuo y estricto
 Corrección de los déficit de volumen
 Sol. Fisiológica o Ringer Lactato
 Inestabilidad Hemodinámica
 Cristaloides
 Dopamina
 Dobutamina
 Adrenalina
 SIHA
 Restricción de líquidos si fuera
necesario
 Hipertensión Endocraneana
 Cabecera 45 °
 Hiperventilación
 Manitol
 Furozemida
 Convulsiones
 Diazepam
 Loracepam
 Difenilhidantoina
 TTO respuesta Inflamatoria
 Corticoides

49.  Dexametasona es el único probado
 La primera dosis debe ser administrada 15 a 20minutos antes o
simultáneamente con la primera dosis de antibióticos en casos de
meningitis bacteriana por Hib y neumococo. No se recomienda usarla
después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico
 La dosis actualmente recomendada es: dexametasona 0,8 mg/Kg/día
cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas,
con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días.
 El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya
que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida
 A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo

50. Gracias