,

1. ANESTESIA PARA PACIENTE
EMBARAZADA CON PATOLOGÍA
NEUROQUIRÚRGICA
Dra Aurie Karime Ramos Torres
Residente de Anestesiología

2. Procedimientos neuroquirugicos en pacientes embarazada abarca
clipaje de aneurisma, resección tumoral, craneotomía descompresiva
por traumatismo o evento vascular súbito, y para otros procedimientos,
como colocación de ventriculostomía o de sistemas de derivación
ventriculoperitoneal.
La mortalidad materna y fetal se incrementa de 42 a 63%, así como el
déficit neurológico permanente en la madre y el producto.
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

3. INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN
LA PACIENTE EMBARAZADA

4. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
causa de 3.5 a 26 casos de disfunción
neurológica por cada 100 000 nacimientos y
de más de 12% de muertes maternas.
puede ser isquémica o hemorrágica. La de
tipo isquémico se presenta con mayor
frecuencia en el puerperio y puede deberse
eclampsia y la preeclampsia, por un estado
de hipercoagulabilidad, origen cardiaco.
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

5. MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA Y
ANEURISMA
La HSA secundaria a ruptura de aneurisma, o
MAV, se presenta en 1 a 5 de cada 10 000
embarazos.
La mayor incidencia de HSA se presenta a partir
del tercer trimestre y puede ser secundaria a un
incremento en la volemia, a gasto cardiaco, a
volumen sistólico y al efecto estrogénico sobre la
pared de los vasos.
Las MAV, que pueden sangrar durante el trabajo
de parto al interrumpir la maniobra de Valsalva,
que disminuye la PIC e incrementa la presión
transmural.
El manejo quirúrgico temprano evita el
resangrado y disminuye la morbimortalidad
materna y fetal. En el caso de las MAV se prefiere
un manejo quirúrgico o endovascular definitivo,
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

6. NEOPLASIAS CEREBRALES
cuando se presentan durante la gestación, las alteraciones fisiológicas de ésta pueden
incrementar el crecimiento tumoral y el edema perilesional exacerbando el deterioro
neurológico
Su incidencia es de 4 a 5% por cada 100 000 habitantes
El tipo de neoplasia más frecuente son los gliomas (40%), los meningiomas (30%) y otras
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

7. •representan 10%, la más frecuente es la producción de prolactina.
pueden manifestarse con alteración en el campo visual o con HSA
en caso de apoplejía tumoral.
Los tumores de la
hipófisis
•se presentan la mayoría de las veces durante el primer trimestre son
lesiones con un edema considerable. Ante un deterioro neurológico
en el embarazo se indica hacer una resección quirúrgica, no así
radioterapia y quimioterapia, ya que están contraindicadas.
Los gliomas
•se manifiestan durante el segundo y tercer trimestres, pues el
aumento en la masa tumoral es secundario al efecto síntoma mas
frecuente es la cefalea y posteriormente, crisis convulsivas, déficit
neurológico o alteración del estado de conciencia.
Los meningiomas
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8. FISIOPATOLOGÍA Y VIABILIDAD FETAL
el gasto cardiaco aumenta 40% al término del
primer trimestre y 45% adicional durante el
trabajo de parto por dolor y autotransfusión
placentaria durante las contracciones uterinas.
Aumento en la volemia condiciona
hemodilución importante,
aumentando la fracción libre de
fármacos. La hb 11 y 12 g/100 mL
Libra aire 90
La retención de sal y agua precipita
incremento de la presión
intracraneana
Los niveles elevados de estrógenos, progesterona
y glucocorticoides llevan a un incremento de
tamaño de ciertos tumores cerebrales y de edema
perilesional.
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

9. Apartir de la quinta semana de gestación, la ventilación
aumenta. La mucosa de la vía aérea es friable y con alta
posibilidad de sangrado por intubación o colocación de
mascarilla laríngea. El incremento en el volumen minuto
disminuye el CO2, propiciando a la hipoxia y la autorregulación
cerebral se compromete
La curva de disociación de la oxihemoglobina es desplazada a la
derecha
FSC se mantiene normal hasta el trabajo de parto
El embarazo causa una disminución en los requerimientos
anestésicos, al parecer por influencias hormonales
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

10. TERATOGENICIDAD
• La FDA clasifica los fármacos que se administran durante el embarazo
en cinco categorías:
Categoría A: estudios controlados en humanos no
muestran riesgo.
Categoría B: no hay pruebas de riesgo, pero se han
documentado estudios controlados. S Categoría C:
riesgo en humanos no ha sido excluido.
Categoría D: evidencia positiva de riesgo para
humanos de estudios en animales y seres
humanos.
Categoría X: Contraindicado en humanos.
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

11. VALORACIÓN OBSTÉTRICA
LA EDAD GESTACIONAL
primer trimestre, el principal riesgo es la teratogenicidad y la posibilidad de aborto
antes de la intervención quirúrgica; debe realizarse un ultrasonido (USG) para
corroborar la edad gestacional, la vitalidad fetal y la evaluación de frecuencia cardiaca.
segundo trimestre el USG puede detectar malformaciones fetales, evaluación
cualitativa del líquido amniótico, alteraciones placentaria o hipertensión grave,
Si el producto tienen más de 30 SDG, pueden efectuarse la cesárea y la craneotomía
Antes de las 30 SDG se le puede colocar un sistema de derivación que disminuya la
hidrocefalia o una craneotomía descompresiva, para continuar con la gestación y
llevarla a cirugía definitiva de exéresis tumoral o de MAV al término del embarazo
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12. VALORACIÓN FETAL
• El anestesiólogo debe incluir la evaluación preanestésica del feto
identificando si tiene patología o condición de base que comprometa la
oxigenación fetal = Esto aumenta la morbilidad del producto ante un
procedimiento anestésico y revalora la urgencia del procedimiento
quirúrgico.
• El objetivo primario para asegurar el bienestar fetal es evitar una
disminución de flujo sanguíneo plancetario o una disminución en el
contenido de oxígeno.
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13. •Cierre de cortocircuitos
arteriovenosos.
•Desviación de la curva de disociación
de la hemoglobina.
•Incremento de la zona de
intercambio.
•Placentosis.
•Taquicardia fetal.
•Policitemia.
•Redistribución de flujos.
•Anaerobiosis.
. La disminución en
el aporte de
oxígeno
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14. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las neoplasias cerebrales producen síntomas neurológicos generalizados o focales.
Los pacientes con tumores que incrementan la PIC
•cefalea, náusea, vómito, ataxia, síncope, alteraciones visuales y alteraciones cognitivas;
•pueden ocasionar alteraciones del campo visual, déficit en la fuerza y sensibilidad.
Las convulsiones pueden ser ocasionadas por una HSA secundaria a la ruptura de aneurisma o
MAV,
•o por eclampsia, con la cual debe realizarse un diagnóstico diferencial.
Los eventos isquémicos son más frecuentes durante el puerperio
• cursan con déficit neurológico súbito, para luego originar alteraciones del estado de conciencia y desorientación.
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15. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Valoración neurológica
historial clínico y una exploración neurológica
• Las personas con una ECG de 8 o menos padecen una lesión
craneal grave.
La escala de coma de Glasgow (ECG)
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16. • . En el caso de la HSA es importante el grado clínico de Hunt y Hess (H y
H) que establece:
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17. estudios de imagen, TAC, IRM y angiografía
Los exámenes de laboratorio deben incluir biometría hemática, química sanguínea,
hipoalbuminemia y alteraciones en las pruebas de función hepática tiempos de
coagulación, electrólitos séricos, osmolaridad sérica y urinaria, examen general de orina
y gasometría arterial si la paciente se encuentra bajo apoyo ventilatorio.
Se solicita también un electrocardiograma para observar alteraciones secundarias a la
presencia de HSA.
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18. MATERNO
• El monitoreo es de tipo invasivo, trazo
electrocardiográfico en DII y V5,
oximetría de pulso, PANI, capnografía,
temperatura, monitoreo de relajación
neuromuscular, gasto urinario, CVC,
línea arterial para medición de
presión invasiva y determinación de
gases arteriales y electrólitos séricos.
• El cardiotocógrafo monitorea de
manera continua la frecuencia
cardiaca fetal y la actividad uterina
(figura 21--4); si no se cuenta con
este tipo de monitor, se puede utilizar
el Doppler
FETAL
MONITORIZACIÓN
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19. • El monitoreo específico como la electroencefalografía, el índice
biespectral (BIS) o la entropía, la oximetría cerebral y la oximetría del
bulbo yugular, entre otros, se utiliza de acuerdo con la patología
neuroquirúrgica a tratar.
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20. INDUCCIÓN
se debe tener adecuada PPC y perfusión uteroplacentaria, y
prevenir alteraciones en la presión transmural que ocasionen
sangrado de lesiones vasculares o incrementos de la PIC.
Adm una carga de volumen de 10 a 15 mL/kg de peso para
garantizar una volemia adecuada.
La inducción : tiopental sódico a dosis de 5 a 7 mg/kg, con
fentanilo de 3 a 5 Ng/kg
la relajación muscular se usa con seguridad un relajante no
despolarizante como el vecuronio o el rocuronio a dosis
establecidas
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21. la laringoscopia debe efectuarse cuando la paciente se halle en
un adecuado plano anestésico con compresión cricoidea.
La hipotensión se maneja con soluciones y dosis
fraccionadas de efedrina, un agonista beta
Para evitar la respuesta simpática se usan agentes como
hidralazina o labetalol
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22. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Hay riesgo de intubación es difícil o
fallida en 5%
Se considera vía aérea difícil en la
embarazada por el edema de las vías
respiratorias, aumento de peso y
agrandamiento de las mamas.
Si se sospecha que la intubación
mediante laringoscopia será difícil o se
presenta de imprevisto, se debe proceder
a la ventilación con mascarilla laríngea ,
fastrack, ctrach o el sistema de intubación
airtraq.
El empleo de fibroscopia para intubación
con la paciente despierta no está
indicado en situaciones de PIC
aumentada
. La paciente debe recibir medidas
preventivas contra broncoaspiración,
como ayuno de 12 h, metoclopramida,
Se considera con estómago lleno, por lo
que durante la intubación deberá
emplearse la maniobra de Sellick.
No ansiolíticos por la posible depresión
neonatal.
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23. Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

24. POSICIÓN QUIRÚRGICA
En segundo trimestre se
debe colocar una cuña
debajo de la cadera
derecha de 10 a 15 cm
para prevenir hipotensión
supina.
no pueden efectuarse la
posición sedente o de
decúbito ventral,
Una posición adecuada debe
incluir semifowler de 15 a 30°
evitar compresión de vasos
de cuello y vía aérea
manteniendo la cabeza de
preferencia en la línea
media
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25. METAS DE MANEJO
Evitar hipotensión, hipovolemia, hipocapnia,
hipotermia, compresión aortocava, etc.
Comunicar posibilidad de teratogénesis o
pérdida fetal.
la técnica anestésica y los
fármacos debe hacerse
con un margen amplio de
seguridad,
Manterner
adecuada
perfusión
uteroplacentaria
proveer las condiciones
adecuadas para realizar
la cirugía y proporcionar
neuroprotección.
Comprender los cambios fisiológicos del
embarazo y su repercusión en el estado actual
de la paciente.
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26. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
sevoflurano, desflurano e isoflurano a
concentraciones no mayores de 1 MAC
El uso de óxido nitroso y de benzodiazepinas
se ha asociado con teratogenicidad.
El empleo de propofol puede provocar
acidosis fetal e insuficiencia cardiaca
O2 a 100% ocasiona hiperoxemia, lo cual
puede producir daño cerebral por formación
de radicales libres,
La presión parcial de CO2 debe mantenerse
por arriba de 30 mmHg, ya que las cifras
inferiores ocasionan vasoconstricción a nivel
uteroplacentario y causan hipoxemia fetal y
acidosis.
La modalidad ventilatoria indicada es el
control volumen; la PEEP está contraindicada
porque incrementa la PIC y aumenta la
presión intraabdominal, con efectos
adversos sobre el retorno venoso y, en
consecuencia, el gasto cardiaco.
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27. En clipaje de aneurisma se emplea la terapia triple H, que consiste en hipervolemia,
hemodilución e hipertensión arterial para prevenir el vasoespasmo arterial
La glicemia 100 mg/dL para evitar hipoglicemia fetal; las cifras superiores a los 200 mg requieren
manejo con insulina,
El manitol en dosis mayores de 1 g/kg atraviesa la barrera placentaria provocando
deshidratación fetal, pero puede usarse en dosis de 0.25 a 0.5 g/kg,
Las pérdidas hemáticas deben reponerse 100%. La cifra de hematócritos no debe ser menor de
30%, pues ello ocasiona vasoconstricción cerebral.
Puede administrarse albúmina a 20 y 25% para mantener un adecuado gradiente oncótico y
disminuir el edema cerebral, y por su efecto neuroprotector que barre radicales libres.
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28. • la oxitocina, la norepinefrina, la epinefrina, la metoxamina y la ketamina
(dosis mayores de 1 mg/kg) puede causar una disminución en la
perfusión uteroplacentaria.
• La excesiva hiperventilación materna puede reducir el flujo sanguíneo
uterino.
• La hipotermia < 34 °C provoca un incremento en el tono muscular
uterino, que ocasiona disminución en el flujo placentario e hipoxia fetal,
acidosis y bradicardia.
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29. DESPERTAR
Durante la emersión anestésica y la extubación
deben evitarse incrementos en la PAM y todas
las maniobras que aumenten la PIC.
La extubación sólo debe considerarse cuando la
cirugía transcurre sin incidentes, la paciente
mantiene una adecuada ventilación y los reflejos
protectores de la vía aérea están presentes.
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

30. Las pacientes con grados IV y V
de H y H requieren apoyo
ventilatorio.
Durante el posoperatorio deberá
continuar el monitoreo materno
y fetal, así como la evaluación
del estado neurológico.
Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfin (2007)

31. BIBLIOGRAFÍA
• Raúl Carrillo, Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos.
Editorial Alfin (2007)