Este documento describe los cambios fisiológicos del embarazo que impactan la anestesia para pacientes embarazadas con patología neuroquirúrgica, así como el manejo anestésico para este tipo de pacientes. Se discuten los cambios en la volemia, coagulabilidad, presión intracraneal y función respiratoria durante el embarazo y su relevancia para la anestesia. También se explican los principios de valoración preanestésica, monitorización, inducción y mantenimiento de la anestesia para proteger tanto a la madre

1. ANESTESIA PARA PACIENTE
EMBARAZADA CON PATOLOGÍA
NEUROQUIRÚRGICA
Dra. Anabel Gutierrez Garcia
Residente de tercer año de anestesiología
Titular: Dr. Miguel Angel Lopez Oropeza

2. Cambios fisiológicos del embarazo de impacto neurológico
↑ volumen
de
distribución
↑ volemia
Anemia por
dilución
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
Estado
procoagulante
↑ fibrinogeno
↑ factores VII,
VIII, IX, X y XII

3. Cambios fisiológicos del embarazo de impacto neurológico
PIC
La retención de sodio y agua puede precipitar
los síntomas por incremento PIC
↑ estrógenos, progesterona y glucocorticoides
↑ tamaño de ciertos tumores cerebrales.
↑ la formación de edema perilesional
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

4. Cambios fisiológicos del embarazo de impacto
neurológico
↑VM
↓ PaCO2
↑PaO2 (>100mmHg)
pH 7.43-7.46- pérdida compensatoria de HCO3-
Acelera la inducción inhalada
Curva disociación hb es desplazada a la derecha
FSC se mantiene
normal hasta el
trabajo de parto
Hipoxia-
autorregulación
cerebral
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
Disminución CRF

5. Teratogenicidad
FDA
A Estudios controlados en humanos no muestran riesgos.
B No hay pruebas de riesgo, pero se han documentado estudios controlados.
C Riesgo en humanos no ha sido excluido.
D Evidencia positiva de riesgo para humanos de estudios en animales y seres
humanos.
X Contraindicado en humanos
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
Periodo más sensible
es la organogénesis
Bajo peso molecular,
altamente lipofilicos y
no ionizados

7. Antiarrítmicos (C)
•Atenolol (D) retraso crecimiento intrauterino
•Amiodarona (D) hipotiroidismo fetal
Atropina
•C- taquicardia fetal
Catecolaminas
•Noradrenalina, dopamina, dobutamina y adrenalina (D)
Antihipertensivos
•Labetalol seguro 3er trimestre
•Antagonistas Ca2+ (C)
•IECA (D)
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo

8. Diuréticos: furesomida C
Anticonvulsivantes
•MgSO4 (A)
•Fenitoína, ácido valproico (D)
Benzodiacepinas
•Midazolam y diacepam (D)
Corticoides (C)
Antibióticos
•Penicilina, cefalosporina y vancomicina (B)
•Quinolonas (C), evitar 1er trimestre
•Aminoglucósidos (C)
Antieméticos
•Metoclopramida (B)
•Ondansetrón (C)
Antiácidos
•Omeprazol (C)
Analgésicos
•Paracetamol (B)
•AINES: dexketoprofeno (B/D)l
•Tramadol: C o D
•Morfina: B
AL
•Seguros
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo

9. Complicaciones del SNC específicas del
embarazo
Encefalopatía
hipertensiva
Preeclampsia
Eclampsia
Corea gravídica
1er trimestre,
movimientos
corciformes y
extenuantes
↑ estrógenos sobre
ganglios basales = ↑
actividad dopaminérgica
Coriocarnoma
metastásico
Es precedido por una
mola hidatiforme 40%
casos, aborto 40%,
embarazo normal 20%,
Hemorragias focales de
diferente magnitud
Síndrome de
Sheehan
Infarto del lóbulo
anterior de la hipófisis,
se asocia a hipovolemia
severa durante o
posterior al parte.
Panhipopituitarismo
Lesión del plexo
lumbosacro
El plexo se comprime
contra la pelvis por la
presentación fetal.
Pie caído o dolor ciático
transitorio
Niño de Mejia M.c., Ferrer Z.L. Neuroanestesia-enfoque perioperatorio en el paciente neurológico

11. Enfermedad vascular cerebral
EVC
Causa 12% muertes maternas.
Incidencia en edad reproductiva 10.7
casos por cada 100 000 mujeres.
Isquémico
Mayor frecuencia en el puerperio,
puede deberse a eclampsia o
preeclampsia, coriocarcinoma, embolia
de líquido amniótico y angiopatía
cerebral posparto, hipercoagulabilidad,
vasculopatías
Hemorrágico
Se presenta como HSA,
intraprarenquimatosa o apoplejía
pituitaria
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

12. Malformación arteriovenosa y aneurisma
◦ La mayor incidencia de HSA se presenta a partir del 3er trimestre y puede ser secundaria a un
↑volemia, GC, VS
Aneurismas
Y MAV
• Defectos congénitos del
desarrollo de la
vasculatura cerebral
Aneurismas
• ángulo de la bifurcación de los vaso dentro
o cerca del polígono de Willis
• El incremento de la PAM y PIC mantienen
la presión transmural evitando la rotura
MAV
• Localizadas en cualquier sitio , mayor
frecuencia en la región frontoparietal y
temporal
• Pueden sangrar durante el parto al interrumpir
la maniobra de valsalva: ↓PIC ↑presión
transmural
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

13. Niño de Mejia M.c., Ferrer Z.L. Neuroanestesia-enfoque perioperatorio en el paciente neurológico

14. Niño de Mejia M.c., Ferrer Z.L. Neuroanestesia-enfoque perioperatorio en el paciente neurológico

15. Neoplasias cerebrales
◦ Incidencia 4-5% por cada 100000 habitantes
◦ Las neoplasias más frecuentes son los gliomas (40%), los meningiomas (30%) y otras neoplasias
como los neurinomas, los papilomas de plexo coroides y los meduloblastomas. Los tumores de
la hipófisis representan 10% de las lesiones intracerebrales
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

16. Gliomas
◦ Se presentan la mayoría de las veces durante el primer trimestre y consisten en lesiones con un
edema considerable, que crece durante el embarazo por el incremento de líquido extracelular e
intracelular.
El tipo de glioma
determina el
pronóstico
Bajo grado:
crecimiento lento
Alto grado: requieren
extirpación
Ante un deterioro
neurológico se indica
resección quirúrgica
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

17. Meningiomas
◦ Se manifiestan casi siempre durante el 2do y 3er trimestres,
pues el aumento en la masa tumoral es secundario al efecto.
◦ El tamaño puede disminuir al finalizar el embarazo
◦ El síntoma más frecuente de los meningiomas es la cefalea y
posteriormente, a medida que se incrementa la PIC y de
acuerdo con la localización de la lesión, pueden presentarse
crisis convulsivas, déficit neurológico o alteración del estado
de conciencia
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

18. Manejo anestésico
Objetivos:
◦ Garantizar una adecuada neuroprotección
◦ Proteger al producto contra una posible
teratogenicidad.
Determinantes
del manejo
Tipo de
patología
Edad
gestacional
Estado
neurológico
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

19. Valoración preanestésica
Cambios
fisiológicos
Valoración
neurológica
Vía aérea
Valoración
obstétrica
Valoración
fetal
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

20. Valoración neurológica
Objetivo
• Valorar el estado funcional
Evaluar
• Estado de consciencia, funciones
mentales superiores y pares
craneales
Pupilas
• Diámetro, respuesta a la luz,
posición
Cerebelo
• Marcha
• Dismetría
• Equilibrio
Explorar
• Fuerza
• Reflejos osteotendinosos
• Sensiblidad
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo.

21. Valoración neurológica
◦ Hemorragia subaracnoidea es importante el grado clínico de Hunt y Hess que establece:
◦ Una correlación del estado neurológico con la magnitud de la HSA.
◦ Que la mortalidad en un grado V es de 40 a 50% y tiene un valor pronóstico.
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

22. Vía aérea
Edema en la VA
Riesgo elevado de
broncoaspiración
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

23. Valoración obstétrica
Cirugía 1er
trimestre
teratogenicidad
USG papara corroborar la
edad gestacional, la vitalidad
fetal y la evaluación de FCF.
2do trimestre
USG
Malformaciones fetales,
evaluación cualitativa del
líquido amniótico,
alteraciones placentarias
Objetivo
principal es
garantizar el
binestar fetal y
la evolución del
embarazo
Edad gestacional
>30 SDG
Cesárea
Craneotomía
<30 SDG
Riesgo de la
vitalidad fetal
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

24. Valoración fetal
◦ Como el feto sometido a una disminución placentaria en el aporte de oxígeno no puede
incrementar la extracción de oxígeno, se ve obligado a echar a andar mecanismos de reserva.
Cierre de
cortocircuitos
arteriovenosos
Incremento de la
zona de intercambio
Placentosis Taquicardia fetal
Policitemia
Redistribución de
flujos
Anaerobiosis
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

25. Monitorización
Depende del tipo de cirugía y las
necesidades de cada paciente: estándar
+/- invasivo
Viabilidad fetal 24 SDG, FCF, registro
cardiotocografico
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo

26. Monitorización fetal
◦ proporciona información de los movimientos fetales y la
actividad uterina para evaluar bienestar fetal.
◦ Producto >30 SDG

27. Premedicación
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo

28. Posición
◦ Posición adecuada:
◦ Semifowler 15-30º
◦ Evitar compresión de vasos de cuello
y vía aérea
◦ Cabeza línea media
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

29. Inducción
Preparación
Preoxigenación
Pretratamiento
Protección y
posicionamiento
Parálisis e
inducción
Procedimiento de
intubación
Postintubación
La forma de inducción va
a depender del riesgo de
broncoaspiración vs
riesgo de ↑ PIC.
Una inducción lenta
aumenta el riesgo de
broncoaspiración así
como riesgo de
depresión neonatal si se
realiza cesárea
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo

30. Inducción
◦ Propofol es el inductor ideal por que disminuye
respuesta hemodinámica a inducción y evita
aumento en PIC.
◦ Rocuronio consigue una rápida relajación
muscular
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo

31. Mantenimiento
Propofol: acidosis fetal e IC
O2 100%: hiperoxemia-daño
cerebral radicales libres
PaO2 <200mmHg
PaCO2 >30mmHg
VCV. No PEEP
Sevoflurano, desflurano <1
CAM
Gasometría arterial seriada,
ES, glucemia, en caso de
hemorragia grave BH,
pruebas coagulación
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

32. Mantenimiento anestésico
↑ PAM o verificar glucemia
Hipoxia
fetal
FCF >160
lpm
FCF <100
lpm
Principales causas de disminución de la
perfusión uteroplacentaria
• Compresión aortocava
• Hipotensión arterial
• Hemorragia materna
• Altas concentraciones de desflurano
• ↑ actividad uterina: oxitocina,
norepinefrina, epinefrina, ketamina
• Excesiva hiperventilación materna
• Hipotermia
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

33. Manejo de líquidos
◦ Guiado por metas para mantener normovolemia y garantizar la estabilidad hemodinámica
Soluciones
isotónicas prevenir
edema
Glucemia 100-
200mg/dL
M: 0.25-0.5g/kg
Pueden ocasionar
deshidrataci materna
Pérdidas hemáticas
reponerse 100%.
HTO no <30%:
vasoconstricción
cerebral.
20-25%
Mantener adecuado
gradiente oncótico y
disminuir edema cerebral
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.

34. Despertar
◦ La extubación se realizará después de cirugía no complicada, normotermia y
normovolemia, además de una recuperación anestésica con mínimos cambios
hemodinámicos y metabólicos.
Procedimientos neuroquirúrgicos de alto riesgo al momento de extubar
1. Cirugía fosa posterior
2. Cualquier cirugía con edema cerebral transoperatorio
3. Endarterectomía carotídea
4. Cirugía de columna cervical
5. Antecedente de apnea obstructiva del sueño
Al momento de extubar se recomienda
Evitar aumentos bruscos de la TA
Los agentes de reversión deben administrarse lentamente para evitar aumentos agudos de acetilcolina, que podrían estimular las
contracciones uterinas
Neostigmina no atraviesa barrera placentaria
Sugamadex no ha desmostrado teratogenicidad, aunque se recomienda precaución en su uso

35. Anestesia obstétrica
PIC
↑
Interrupción vía
abdominal
Anestesia general
No compromiso
¿Anestesia regional?
Puede ↑ súbitamente
PIC
↓ PAM= ↓ PPC
¿Opioides IV/ inhalada?
Potencial depresión
respiratoria con
retención CO2
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.