Este documento presenta la historia clínica de un recién nacido prematuro de 27 semanas que nació con dificultad respiratoria y fue diagnosticado con síndrome de distrés respiratorio y sepsis neonatal. Se describe su examen físico y se reportan los resultados de ultrasonidos cerebrales que muestran una hemorragia intraventricular grado IV.

1. SESION UTINP
GABRIEL SANCHEZ FERRER
R1 DE NEONATOLOGIA

2. FICHA DE IDENTIFICACION
• RN T.S.
• EDAD: 0 dias
• FECHA DE NACIMIENTO: 01/01/13
• SEXO: Masculino
• LUGAR DE NACIMIENTO: Hospital San José

3. HISTORIA PERINATAL
• Madre 43 años
• Aparentemente sana.
• Gesta 8 Partos 4 Abortos 3
• Tipo de Sangre ?

4. HISTORIA PERINATAL
• Control Prenatal 5 consultas
Consumió acido fólico y hierro desde el segundo trimestre.
• 1 Ultrasonido el cual se reporto sin alteraciones.
• No infecciones, DM o HTA.

5. HISTORIA PERINATAL
• 24 horas previas al ingreso la madre del paciente presento
trabajo de parto por lo que acude a este hospital, se realiza
registo cardiotocográfico el cual se reporta sin alteracions, se
reportó una dilatación de 1 cm.
• Nace por parte eutócico.
• No esquema de maduración pulmonar

6. PADECIMIENTO ACTUAL
• El paciente nace con esfuerzo respiatorio, cianótico,
frecuencia mayor de 100 x´ comienaza inmediatamente con
datos de dificultad respiratorio, cianótico, frecuencia cardiaca
mayor a 100x´comienza inmediatamente con datos de
dificultad para respirar (tiraje intercostal, disociación
toracoabdominal, quejido) se intuba en sala de LPR tubo 2Fr y
se pasa a UTIN y se administra surfactante por persistencia de
la dificultad respiratoria.

7. EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 37.5 C
FRECUENCIA CARDIACA 160 lpm (120-160)
FRECUENCIA RESPIRATORIA 60 rpm (40-60)
PRESION ARTERIAL 55/38 mmH2O
SATURACIÓN 96% con FiO2 0.4

8. EXPLORACION FISICA
Peso: 1290 g (p 50 )
Talla 34 cm (p 10-50 )
PC 28 cm (p 90 )

10. EXPLORACION FISICA
• Paciente femenino, posición libremente tomada, piel con
petequias en tórax y abdomen.
• Mesocéfalo, fontanela anterior normotensa, CAE permeable.
Cuello cilíndrico. Paladar íntegro.
• Corazón con ruidos rítmicos no se auscultan soplos, Campos
pulmonares buena entrada y salida de aire.
• Abdomen blando, no doloroso a la palpación, hígado palpable
2 cm. debajo de reborde costal derecho, no esplenomegalia,
peristalsis presente,

11. EXPLORACION FISICA:
• Extremidades hipotróficas, llenado capilar inmediato.
Adecuado tono muscular, movilizando las 4 extremidades.
Pulsos periféricos presentes.
• Activo, reactivo. No movimientos anormales
• Fenotipícamente femenino
• Ano permeable.

12. DX. de ingreso.
• 1.- Pretérmino de 27 semanas post menstruales
• 2.- Síndrome de distress respiratoria por deficiencia de
surfactante.
• 3.- Sepsis neonatal temprana.

13. ABORDAJE?

14. GABINETE
• 02/01/13
• USG TRANSFONTANELAR: abundante material ecogénico
llenando y distendiendo sistema ventricular.( HIV grado III)
el parenquima encefálico no muestra alteraciones en su
ecogenicidad.

15. GABINETE
• 05/01/12
• USG Transfontanelar: llena prácticamente la totalidad de las
cavidades ventriculares y además en algunos sitios sale al
parénquima vecino, particularmente la región parietooccipital.
(HIV grado IV).

16. •HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR EN
EL RECIEN NACIDO
PREMATURO

17. Epidemiología
• PREMATUROS:
• Antes de las 32 SDG o menos de 1500 g al nacimiento
• TIEMPO:
• En los primeros 5 días, 50% en el 1er dia, 25% en el 2do dia, 15%
en el 3er dia y 10% en el 4to dia.
Adcock, Lisa M.Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular hemorrhage in the
newborn. Uptodate. Dec 2012

18. Anatomía del Flujo Cerebral

19. Anatomia del Flujo Cerebral

20. Nacimiento
Vaginal
Tromboci Apgar
topenia bajo
Infecciones SDR
Factores
de
Riesgo
Neumotór
PCA
ax
Hipercap
Hipoxia
nia

21. Matriz Germinal
Subependimaria
• Region ventrolateral en el ventriculolateral.
• Fuente de precursores neuronal celulas entre la semana 10 a
la 20 de gestación.
• Inicia midiendo 2.5 mm en la semana 23-24 , hasta
desaparecer en la semana 36

22. Fisiopatología
• Fragilidad de la Vasculatura de la Matríz Germinal.
• Barrera Hematoencefalica:
• Membrana Basal, uniones endoteliales, pericitos,
• La inmadures o debilidad de alguno de los componentes,
puede causar fragilidad en la matriz germinal
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res.
2010 January ; 67(1): 1–8.

23. Fisiopatología
• La densidad o área transversal de vasos sanguíneos es la mas
grande en la matríz germinal del humano.
• Uniones estrechas:
• Claudina, Ocludina y uniones de adhesión molecular, proteínas accesorias
citoplasmáticas ZO1, ZO2, ZO3, cingulin y otros.
• Proteina acidica fibrilar glial del astrocito:
• Su reducción contribuye a la fragilidad de la vasculatura de la matriz germinal.
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res.
2010 January ; 67(1): 1–8.

24. Fisiopatología
• Fibronectina :
- Lamina basal
- Promueve la adhesion celular, migración celular,
organización del citoesqueleto.
- Deficiencia promueve sangrado.
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res.
2010 January ; 67(1): 1–8.

25. Fisiopatología
• Pericitos:
- Proveen estabilidad e integridad estructural a la
microvasculatura.
- Angiogénesis.
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res.
2010 January ; 67(1): 1–8.

26. Flujo sanguíneo cerebral
• FLUCTUACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL:
• Patrón estable: picos y depresiones coinciden con la velocidad de
flujo sistolica y diastolica.
• Patrón fluctuante: continuas alteraciones tanto en velocidades de
flujo diastólicas y sistólicas.
• Síndrome de distres respiratorio.

27. Flujo sanguíneo cerebral
• INCREMENTOS EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
• Estado de presión-pasivo.

28. Flujo sanguíneo cerebral
• INCREMENTOS EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
• Expansión rápido de volumen
• Hipercarbia
• Disminución en la Hb.
• Disminución en la glucosa sanguínea.

29. Flujo sanguíneo cerebral
• INCREMENTO DE LA PRESION VENOSA CEREBRAL :
• Trabajo de parto y nacimiento:
• Asfixia:
• Insuficiencia cardiaca hipoxico-Isquémica.
• Alteraciones respiratorias:
• VPP
• Neumotórax
• Succion traqueal
• Anormalidades del mecanismo de respiración.

30. Flujo sanguíneo cerebral
DISMINUCION EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL.
• Reperfusión
• Hipoxia-Isquemia perinatal en el prematuro.

31. Alteraciones en la coagulación
• Trombocitopenia
• Alteraciones protrombóticas (Alteraciones de la Protrombina,
mutación del factor V de Leiden)
• Aspirina.
• Heparina.

32. Manifestaciones Clinicas
• Síndrome Clínico silencioso
• Sutil
• Disminución en el Hematocrito
• Mas común

33. Manifestaciones Clinicas

34. Manifestaciones Clínicas

35. Diagnostico
• USG TRANSFONTANELAR
• Alta resolución
• Portatil
• No radiación ionizante
• Económico

36. Clasificación
CLASIFICACION
GRADO I Subependimaria y se limita a la matriz germinal.
GRADO II Lumen del ventrículo lateral, pero el ventriculo no se
distiende.
GRADO III Lumen del ventriculo lateral pero con dilatacion del mismo o
sangrado mayor del 50% del area ventricular.
GRADO IV Ventriculos laterales y parenquima cerebral
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94

37. Grado I
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94

38. Grado II
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94

39. Grado III
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94

40. Grado IV
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94

43. Pronóstico

44. Pronóstico

45. Complicaciones
• HIDROCEFALIA POST HEMORRAGICA
• Relacionada al grado de la HIV.
• Agudo coágulo
• Subagudo-crónico Aracnoiditis obliterativa
• 1 a 3 semanaqs posterior a la hemorragia

47. Complicaciones
• LEUKOMALACIA PERIVENTRICULAR:
• Necrosis Focal periventricular

48. Complicaciones
• INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR
• Resultado de la obstrucción venosa secundario a la hemorragia
de la matríz germinal.
• Areas Frontales y Parietales.
• Destrucción de los axones motores y asociativos de la sustancia
blanca.
• Hemiparesia espastica o cuadriparesia espastica asimétrica.

49. Medidas preventivas
• PRENATAL:
• Corticoesteroides:
• 24 horas previas
• 24 mg de Betametasona en un curso de 24 hrs.
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94

50. Medidas preventivas
• CUIDADOS GENERALES NEONATALES:
• Resuscitación apropiada
• Evitar la hipertensión o hipotensión
• Anormalidades Metabólicas (hipoglicemia, hiperglicemia,
hiperosmolar,acidosis, etc)
• Anormalidades de la Cuagulacion ( Plasma Fresco, Factor VII)
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94

51. Medidas preventivas
> 30 seg

52. Medidas preventivas
• NO EFECTIVAS:
• Ibuprofeno
• Indometacina
• Vit. K
• Fenobarbital
• Sulfato de Mg

53. BIBLIOGRAFIA
• Adcock, Lisa M. , Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular
hemorrhage in the newborn. Uptodate. Dec 2012.
• Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews
2011;12;e94
• Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of
Disease Pediatr Res. 2010 January ; 67(1): 1–8.
• Volpe, Joseph J. Neurology of the Newborn. 5ta edición. Saunders 517-73
• Adcock, Lisa M. Management and complications of intraventricular hemorrhage in
the newborn. . Uptodate. Dec 2012