NEURO EMBARAZADA.pptx

DR. JOAQUÍN LOERA MARTÍNEZ R3A
UMAE # 25
ANESTESIA PARA PACIENTE EMBARAZADA
CON PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA

CONTENIDO
•Indicaciones Quirúrgicas en la paciente
embarazada
• Fisiopatología y viabilidad Fetal
• Presentación Clínica
• Evaluación Preanestésica
•Monitorización, Inducción, Manejo de la
vía aérea y Posición Quirúrgica
• Metas de Manejo
• MantenimientoAnestésico
• Despertar (Precoz y Tardío)

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Las HSA no
traumáticas son la
tercera causa de
mortalidad no
obstétrica durante la
gestación. Causas
más frecuentes:
rotura aneurismática
y sangrado de MAV

ROTURA ANEURISMÁTICA Y MAV
El aumento de incidencia durante el embarazo está
relacionado con el incremento fisiológico del GC y de
la FC con influencias hormonales que debilitan el
tejido conectivo vascular
La incidencia de sangrado en MAV no aumenta sin
embargo si aumenta el riesgo de resangrado en los
que no han sido tratados
Riesgo mayor en los estados hipertensivos del
embarazo
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto r

NEOPLASIAS La incidencia de tumores cerebrales en
embarazadas oscila entre 3,6/millón y
3/100.000. Mientras que la extensión de las
lesiones vasculares en las mujeres
embarazadas (0,01-0,05%)
Algunos tumores crecen más rápido o se hacen
sintomáticos durante el embarazo debido al
edema peritumoral, a la inmunotolerancia que
se desarrolla durante la gestación y a la
influencia hormonal (ej meningiomas,
schwanomas, gliomas y tumores pituitarios
tienen Rc de estrógenos y progesterona)

TRAUMATISMO Los traumatismos son la principal causa
no obstétrica de muerte materna
durante el embarazo
a veces incluyendo lesiones en la
cabeza o la columna vertebral, se
producen en el 6-7% de las mujeres
embarazadas
Suelen ir acompañados de otros
traumatismos y la rápida estabilización
de la paciente es fundamental

PATOLOGÍA
DEL EJE
NEUROAXIAL
• AUNQUE POCO
FRECUENTE EL
DESPLAZAMIENTO DISCAL
CON SINTOMATOLOGÍA
NEUROLÓGICA (CASI
SIEMPRE LUMBAR) PUEDE
REQUERIR TRATAMIENTO
DESCOMPRESIVO
URGENTE

CONSIDERACIONES
GENERALES
Si la cirugía puede esperarse se debe posponer como mínimo hasta 6 semanas después del
parto
Si es urgente individualizar el plan anestésico para cada caso
En los primero 15 días del embarazo se produce el efecto “todo o nada” (se pierde el embrión
o se mantiene intacto)…Apartir de ahí se´pospondrá la cirugía hasta el 2do trimestre para
evitar el riesgo de aborto o terotogénesis del primer trimestre y el riesgo de parto prematuro
del tercero

CLAMPAJE
ANEURISMÁTICO-
EMBOLIZACIÓN/
RESECCIÓN DE
MAV
• Si son
asintomáticas
pueden retrasarse
al periodo
posparto. Los casos
sintomáticos deben
tratarse tan pronto
sea posible sin
tener en cuenta la
gestación

RESECCIÓN
DE
NEOPLASIAS
• Las histológicamente
benignas como los
meningiomas pueden
ser postpuestas hasta
despues del parto si se
lleva a cabo un
seguimiento exhaustivo
del estado neurológico
de la paciente
• Los tumores malignos y
masas que produzcan
deterioro neurológico se
intervienen
quirúrgicamente
independientemente de la

Tumor
sintomático
en
mujer
embarazada A termino
Estable:
OBSERVACIÓN Y
REVALORAR DESPUÉS
DEL NACIMIENTO
Inestable
Cesárea y neurocirugía
de emergencia
2do trimestre
Estable
Observación y revalorar.
Valorar cesárea cuando
sea posible
Inestable
Neurocirugía de
emergencia y cesárea si
es posible
1er trimestre
Estable
Observación y revalorar.
Valorar ceárea cuando
sea posible
Inestable
Neurocirugía de
emergencia
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y
neurocríticos. Editorial punto rojo

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Antiepilépticos  carbamacepina
Nimodipino hipotensión; teratogénico
y embriotóxico

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
• Clinica
• Cefalea súbita
• Nauseas
• Rigidez de nuca
• Datos de vasoespasmo
• Déficit neurológico

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
MANEJO ANESTÉSICO
Anestesia general
Incremento del 50-70% de la ventilación alveolar
Aumento del volumen tidal hasta un 40%
incremento del 15% de la frecuencia respiratoria.
Todo esto resulta en una inducción anestésica rápida, una reducción del 25-40% de los
anestésicos y un incremento en el riesgo de las drogas utilizadas por inhalación
Hiperventilación?vasoconstricción de las arterias umbilicales del feto
PAM perfusoras
Posición: decúbito semilateral y controlar estrechamente los parámetros del feto

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Tratamiento
26-34 SDG exclusión del aneurima ,
viabilidad fetal continuar con embarazo
> 34 SGD cesárea + exclusión del
aneurima

MONITORIZACIÓN
Materna:
• estándar +/- invasivo dependiendo del tipo de cirugía y y
las necesidades de cada paciente.
Fetal:
• Viabilidad fetal se considera hasta las 24 semanas de
gestación, a partir de esta edad se debe dar seguimiento e
intentar diferir el parto mientas no haya evidencia de
sufrimiento fetal. Uso de RCT contínuo o discontínuo.
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo

VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Explicar los riesgos
maternos fetales
Consentimiento
informado
No se debe
premedicar por
riesgo a
depresión
respiratoria
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil.
Pérez Natalia . (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Editorial punto rojo.

ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS DE LA
EMBARAZADA
Cardiovasculares
• Aumento de la FC y GC
• Descenso de las RVS
(efecto de la progesterona)
• Desensibilización
catecolaminérgica vascular
periférica
• Anemia dilucional
• Mayor incremento del
volumen plasmático
respecto a la masa
eritrocitaria
• Hipotensión supina
Respiratorias
• Aumento de las
necesidades de oxigeno
• CRF disminuida
• Incrmento de la VM
• Disminución de los
requerimientos de CAM
• hipocapnia y alcalosis
respiratoria
• Desviación de la curva de
disociación de la Hb ala
izquierda
Hematologicas
• Leucocitosis
• Estado procoagulante
• Aumento de la activación y
consumo de plaquetas
• descenso 25-30% de la
actividad de
pseudocolinesterasa
plasmática
• Disminución de los
requerimientos de la
anestesia loco regional
Anatómicas
• VAD
• Dificultad para ventilare
intubar por edema
• Riesgo aumentado de
broncoaspiración
• Compresion de aorta y
vena cava en decúbito
supino
19

VALORACIÓN NEUROLÓGICA
Objetivo:
valorar el estado funcional
del cerebro
EF:
Exploración secuencial del
estado de conciencia,
nervios craneales, función
motora y sensitiva de las
extremidades, reflejos
patológicos, Presencia de
convulsiones
Signos y
síntomas de
HTIC:
cefalea, nausea, vómito,
ataxia, síncope, alteraciones
visuales, alteraciones
cognitivas

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
COMPLETA
Proporciona datos de la posible localización de la lesión supratentorial, infratentorial,
intraaxial o extraaxial,
evaluación del estado de conciencia, las funciones mentales superiores, la exploración
de los pares craneales, el diámetro pupilar, la respuesta a la luz, la presencia de
anisocoria y la orientación en tiempo, lugar y persona, así como la evaluación de
disfunción en el cerebelo, de la marcha, de la dismetría y del equilibrio.
También incluye la exploración de fuerza, del tono muscular, de los reflejos
osteotendinosos, de la sensibilidad en las cuatro extremidades y de los reflejos
patológicos.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Correlacionar el
estado neurológico
con la magnitud de la
HSA
Mortalidad gel grado
V es de 40-50%
Mejor pronostico
aquellas que tienen
un nivel de
conciencia adecuado
en el preoperatorio

EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría
hemática
Química
sanguínea
Pruebas de
función
hepática
Tiempos de
coagulación
Electrólitos
séricos
Omolaridad
sérica y
urinaria
Examen
general de
orina
Gasometría
arterial

PREMEDICACIÓN
Premedicación con
BZD
• puede recomendarse sólo
en pacientes
extremadamente ansiosas,
se debe tomar en cuenta el
riesgo de hipoventilación,
hipercapnia con aumento
de PIC.
Utilizar medidas para
disminuir volumen y
acidez de contenido
gástrico:
• Antiácidos no particulados
como citrato de sodio
• Metoclopramida
• Antagonista H2: famotidina

INDUCCIÓN
prevención de
broncoaspiración
no previene respuesta
hemodinámica a IOT,
que puede ser
catastrófica para
paciente con
aneurisma
intracraneal o HIC.
Secuencia
rápida de
inducción
aumenta el riesgo de
broncoaspiración
Aumenta riesgo de
depresión neonatal si
se realiza cesárea
como parte del
protocolo qx.
Inducción
estándar
La forma de inducción va a depender del
riesgo de broncoaspiración vs riesgo de ↑
PIC.

INDUCCIÓN
Preoxigenación
con FiO2 al 100%
por 10 minutos
Mantener Presión
cricoidea desde la
pérdida del estado
de alerta hasta
confirmación de
IOT con
capnografía.
Propofol es el
inductor ideal por
que disminuye
respuesta
hemodinámica a
inducción y evita
aumento en PIC.
Rocuronio
consigue una
rápida relajación
muscular.
Analgesia: utilizar
opioides para
tener una
adecuada
analgesia durante
la inducción.

MONITORIZACION HEMODINAMICA
• TAinvasiva antes inducción de la anestesia, para que
los cambios hemodinámicos son rápidamente
observados y tratados. Para conservar ambos perfusión
cerebral y uteroplacentaria, manteniendo La estabilidad
hemodinámica es importante, lo que puede ser logrado
a través de la administración adecuada de líquidos,
evitar la compresión aortocava, el profiláctico o uso
temprano de fármacos vasopresores y PA arterial
vigilancia.

CONTROL HEMODINAMICO
El posicionamiento materno debe efectivamente Desplazar el útero grávido hacia la
izquierda. si quirúrgicamente aceptable, el paciente debe colocarse en posición lateral
posición para procedimientos intracraneales largos. La neurocirugía puede causar
sangrado sustancial y justificar Acceso intravenoso de gran calibre. El acceso venoso
central puede ser considerado para la administración de fármacos vasoactivos
concentrados, monitorización de la presión venosa central o aspiración de émbolos
aéreos.
La efedrina ya no se considera el vasopresor de elección para la anestesia obstétrica,
porque los buenos niveles de la evidencia respalda ventajas como una mejor estabilidad
cardiovascular materna y una mejor salud neonatal estado ácido-base cuando un
agonista de los receptores β
,como fenilefrina, se administra

CONTROL HEODINAMICO
TA debe ser regulada dentro de límites estrechos, cerca de los
valores de referencia.
Si YA140/90 (preeclampsia leve) a 160/110 (preeclampsia con
datos de severidad), se debe reducir o controlar, apuntando a un
nivel de aproximadamente 140/90 mm Hg.
Para un procedimiento neuroquirúrgico de emergencia donde
aumenta la PIC, disminuir la PAes menos aconsejable.
La PA ideal en el El caso de un aneurisma cerebral no clipado
sigue siendo controvertido, aunque una PA sistólica de 150 mm
Hg ha recomendado para el paciente normotens

MANEJO VENTILATORIO
Como resultado del aumento de la ventilación durante el embarazo, la PAco2 en
el estado estacionario es de 30 a 32 mm Hg. La hiperventilación controlada para
reducir la PIC sigue siendo una opción en el caso de aumento agudo de la PIC.
Aunque los efectos clínicos sobre flujo sanguíneo de la placenta son discutibles,
hiperventilación severa (PAco2 25 mm Hg) puede causar vasoconstricción de
arteria uterina y desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de
la oxihemoglobina materna.
De hecho, la profilaxis hiperventilación de pacientes con traumatismo
craneoencefálico a valores de Pco2 25 mm Hg tiene un impacto negativo en el
resultado del paciente.
Por lo tanto, sugerimos que la Paco2 materna se mantenga en el rango de 25 a
30 mm Hg

MONITORIZACION DE PROFUNDIDAD
ANESTESICA
Proporcionar una profundidad adecuada de anestesia reducir el riesgo de
conciencia.46 Sin embargo, también es deseado para evitar los efectos
hemodinámicos de una anestesia excesivamente profunda y lograr una rápida
recuperación. Índice biespectral o un monitor alternativo de conciencia estado
puede ser útil si la colocación de electrodos no interferir con el acceso
quirúrgico.46

CONTROL DE TEMPERATURA
• Regulación de la temperatura Aunque ya no se recomienda
la hipotermia inducida como medio de preservación
neuronal, es vale la pena recordar que la temperatura fetal
es paralela temperatura materna y que tanto la hipertermia
como la hipotermia materna pueden estar asociadas con
mayor morbilidad en presencia de mayor ICP.
• Preservación de la temperatura corporal normal de la
paciente embarazada sometida a neurocirugía puede
lograrse con un calentador de aire forzado y el cuerpo
temperatura controlada con una vejiga urinaria o sonda de
temperatura esofágica

FLUIDOTERAPIA
Terapia con manitol y fluidos intravenosos Una variedad de medidas para controlar la
PIC, como leve posición con la cabeza arriba, volúmenes corrientes bajos durante
intermitente ventilación con presión positiva y evitar los vómitos son aplicables. Manitol
dado a la mujer embarazada se acumula lentamente en el feto, y la hiperosmolaridad
fetal conduce a cambios fisiológicos como reducción de la producción de líquido
pulmonar, reducción del flujo sanguíneo urinario, y aumento de la concentración
plasmática de sodio.

FLUIDOTERAPIA
En modelos animales, una transferencia neta de agua del feto a la
madre ocurre con el tiempo, lo que genera preocupación sobre el
efecto de la deshidratación fetal. Sin embargo, en informes de
casos individuales, manitol en dosis de Se han utilizado 0,25-0,5
mg/kg y parece seguro.
Furosaemida es una alternativa, pero también debe usarse
cautelosamente. Debe controlarse la producción de orina por hora.
Está bien establecido que la fluidoterapia IV durante la neurocirugía
cerebral y espinal debe consisten en isonatremicos, isotónicos y sin
glucosa soluciones para reducir el riesgo de edema cerebral y
hiperglucemia

TRATAMIENTO CON ESTEROIDES
Una dosis única de dexametasona no es teratogénica o cancerígeno
en animales y parece seguro, teniendo se ha utilizado en un número
limitado de mujeres embarazadas sin evidencia de daño. la
administración de esteroides para reducir el edema peritumoral (p. ej.,
dexametasona 4 mg IM o inyección IV cuatro veces al día) también
Actúa para acelerar la madurez pulmonar fetal aumentando
producción de surfactante, aunque la betametasona es el esteroide
preferido para este propósito basado en mejor resultado neonatal.

PREMEDICACIÓN
La premedicación con sedantes puede ser apropiada en
casos de ansiedad extrema. pacientes, pero el riesgo de
hipoventilación, hipercapnia y aumentos posteriores en la
presión intracraneal (PIC) deben ser considerado y protegido.
Podría ser más apropiado aplazar la administración de
medicamentos sedantes hasta el el paciente llega al área de
espera preoperatoria, donde se se puede mantener una
observación completa.
Px gestante  estomago lleno a partir sem 16 riesgo de
regurgitación y aspiración del contenido gástrico,
medicamentos para disminuir la acidez y el volumen del
contenido gástrico deben ser administrado. Estos incluyen un
antiácido no particulado como Bicitra 30mL, metoclopramida
10mg

INDUCCIÓN
Para reducir las fluctuaciones en la PIC y el flujo sanguíneo cerebral secundario a la
respuesta hipertensiva inducida por la intubación o hipotensión inducida por la
anestesia, un suave inducción de secuencia rápida con ablación farmacológica de la
respuesta a la laringoscopia es necesaria. tiopental todavía se usaba con más
frecuencia como el fármaco de inducción IV para anestesia general sin embargo, el
propofol ha tomado su lugar como inductor ideal .
Tanto el tiopental como el propofol reducen la respuesta hipertensiva, PIC y
metabolismo cerebral, manteniendo la autorregulación cerebral y permitiendo
despertares rápidos, aunque propofol puede atenuar mejor la respuesta
hemodinámica a la laringoscopia e intubación.

MANTENIMIENTO
Para anestesia generalTIVA o balanceada son opciones razonables. El uso
de propofol para la inducción y el mantenimiento de la anestesia
para TIVACON PROPOFOL es controvertido porque la anestesia IV total
es asociado con reducción neuroconductual neonatal rendimiento en
comparación con tiopental y volátiles mantenimiento. Estos efectos, sin
embargo, son de discutible significación clínica

ANESTÉSICOS VOLÉTILES:
SEVOFLUORANO,ISOFLUORANO
Estos también son favorecidos en neuroanestesia porque reducir la tasa
metabólica cerebral, tener el menor efecto sobre ICP, y proporcionan un nivel de
protección cerebral en animales.
La CAM de la mayoría de los anestésicos volátiles es reducido en
aproximadamente un 25% durante el embarazo, por lo que son apropiadas
concentraciones iniciales de isoflurano o sevoflurano al final de la espiración de
1,0 % y 1,5 %, respectivamente. Estos mantienen una adecuada profundidad de
anestesia, una grado de relajación uterina debido a su efecto tocolítico efectuar y
preservar la autorregulación cerebral.

ANESTÉSICOS VOLÁTILES
Tocólisis profiláctica posoperatoria con fármacos como
nifedipino y los AINES es generalmente solo se usa para
prevenir el parto prematuro si el riesgo de pérdida fetal
es alto. Se debe sospechar el inicio del trabajo de parto
después de la operación si se presenta dolor abdominal,
y algunos autores recomiendan tocodinamométrica
seguimiento durante el postoperatorio

MANTENIMIENTO
Cuando las dosis adecuadas de tiopental (4-5 mg/kg) o propofol (2-2,5
mg/kg) son seguidos por succinilcolina (1-1,5 mg/kg), puede haber un
efecto transitorio, pero sin importancia clínica, aumento de la PIC.
La elección de un Bloqueador neuromuscular no despolarizante evita de
manera tenue el aumeno de pic
la principal prioridad es evitar más daño neurológico y protección de la
función cerebral. Por lo tanto, la inducción de la anestesia puede incluir
una dosis moderada de fentanilo (2-5 g/kg) y una fármaco bloqueador
neuromuscular de acción intermedia para lograr variables
hemodinámicas estables.

MANTENIMIENTO
Sulfato de magnesio IV 30 – 60 mg/kg administrado como bolo
inmediatamente después de la inducción es eficaz y un buena opción para
pacientes con eclampsia o HSA.
Esmolol 0,5–1 mg/kg puede causar bradicardia fetal y la lidocaína 1 mg/kg
eseficaz como adyuvante ahorrador derequerimiento de opioides .
El óxido nitroso debe evitarse en neuroanestesia, porque aumenta la PIC,
aumenta la el flujo sanguíneo y la tasa metabólica de oxígeno cerebral,
altera la autorregulación, expande las burbujas de aire y puede
contribuyen a las náuseas y vómitos postoperatorios.

UTEROTÓNICOS
El efecto de las drogas oxitócicas en la PIC y la sangre cerebral
flujo no ha sido bien estudiado, pero el uso de sintético descrito
de la oxitocina cursa sin efectos adversos en pacientes con
tumores intracraneales.
Debe tenerse en cuenta que la oxitocina causa hipotensión
transitoria y una aumento significativo en la frecuencia cardíaca y
el gasto cardíaco para varios minutos

La ergometrina es un potente venoconstrictor
que produce una respuesta hipertensiva que
puede elevar el aumento de la PIC en presencia
de una alteración barrera hematoencefálica y
pérdida de la autorregulación
El uso de ergometrina en presencia de enfermedad intracraneal
en el embarazo debe discutirse con el equipo neuroquirúrgico.

El vasoespasmo cerebral puede complicar la HSA 3–6 días después del
sangrado inicial.Aunque “Triple La terapia H” (hemodilución de hipertensos
e hipervolémicos) no se basa en altos niveles de evidencia, se aplica en
muchos centros. la mujer embarazada tiene un volumen de plasma
aumentado y en menor extensión de la masa de glóbulos rojos, por lo que
es relativamente hipervolémico y hemodiluida en comparación con las no
embarazadas Expresar. En teoría, estos cambios deberían ser
beneficiosos en la prevención del vasoespasmo cerebral después de la
HSA.

EN PRESENCIA DE PREECLAMPSIA, PUEDE SER IMPRUDENTE AUMENTAR LA PAMEDIA DADO
EL RIESGO DE ECLAMPSIA Y OTRAS COMPLICACIONES CEREBRALES. EL SULFATO DE
MAGNESIO TIENE SE HA DEMOSTRADO QUE REDUCE LA GRAVEDAD DEL VASOESPASMO
DESPUÉS DE HSA Y ES LA PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN
ECLAMPSIA, UNA CONDICIÓN ASOCIADA CON PERÍODOS DE VASOCONSTRICCIÓN
CEREBRAL

Posición
• Desde el 2do trimestre se debe colocar
una cuña debajo de la cadera derecha de
10-15 cm de altura con el objeto de
desplazar el útero y prevenir la
compresión de grandes vasos para
prevenir hipotensión supina.
• Hay posiciones que no pueden efectuarse
en pacientes desde el 2do trimestre,
como la posición sedente o de decúbito
ventral, frecuentes en neurocirugía.
NEUROANESTESIOLOGIA
Y
CUIDADOS
INTENSIVOS
NEUROLOGICOS

• Una posición adecuada, en neurocirugía,
debe incluir semifowler de 15 a 30º y
evitar compresión de vasos de cuello y
vía aérea manteniendo la cabeza de
preferencia en la línea media; esto
facilitar un adecuado retorno venoso y
además mejora el edema cerebral,
evitando así el uso de diuréticos.
NEUROANESTESIOLOGIA
Y
CUIDADOS
INTENSIVOS
NEUROLOGICOS
POSICIÓN

BIBLIOGRAFÍA
• Neuroanesthesia for the Pregnant Woman Lars Peter Wang, MD (Cph),
Neurosurgical Anesthesiology Section Editor: Adrian W. Gelb Review
Article Vol. 107, No. 1, July 2008
• Subramanian R, Sardar A, Mohanaselvi S, Khanna P, Baidya
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• Chan MT, Mainland P, Gin T. Minimum alveolar concentration of hal-
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Anesthesiology. 1996;85:782–786.
• Gin T, Chan MT. Decreased minimum alveolar concentration of isoflu-
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