Glioblastoma multiforme Gliomas Resección supramáxima Neurocirujanos oncológicos Neurooncología Tumores cerebrales Neurocirugía Resección de tumores Microcirugía cerebral. Curso de abordajes neurocirujanos Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Dr. Ricardo Cázares Mejía Sesión Bibliográfica Residentes Cirugía cerebral

1. Dr. Ricardo Cázares Mejía
Neurocirujano
Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía
Sesión bibliográfica 31 de agosto de 2020

2. Introducción: Glioblastomas
 Sobrevida total desalentadora: aproximadamente 14
meses.
 Pobre sobrevida a pesar de máxima resección segura, QT y
RT.
 Advenimiento de investigación molecular: Los factores
pronóstico más importantes son fenotipos moleculares
favorables (MGMT+ e IDH 1/2).
 El grado de resección permanece como un factor pronóstico
importante en los desenlaces a largo plazo.
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Shah, A.H., Mahavadi, A., Di, L. et al. Survival benefit of lobectomy for glioblastoma: moving towards radical supramaximal res hemifacial spasm as a prognostic
factor of microvascular decompression. Clinical Neurology and Neurosurgery 2020;195:105874. doi:10.1016/j.clineuro.2020.105874.

3. Introducción: Resección supramáxima
 Extrapolando el beneficio de las GTR, algunos estudios
abogan por RSM para extender la OS.
 La resección supramáxima se puede alcanzar:
 Resecando margen generoso de los cambios en FLAIR (1 – 2
cm) alrededor de la zona de realce de contraste
 Una lobectomía formal.
 Para lesiones confinadas a un lóbulo, las lobectomías proveen
márgenes de resección amplios con puntos de referencia
anatómicos que facilitarían una RSM.
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4. Justificación
 Beneficios reportados en algunas series.
 RSM por medio de lobectomía no ha sido
rigurosamente evaluada contra la
lesionectomía/GTR.
 En este centro en Miami, hay dos equipos
quirúrgicos ofreciendo ambas opciones para
nGBM, dependiendo de la preferencia del
cirujano.
 Dificultad de conducir estudios aleatorizados
prospectivos comparando ambas
modalidades.
 Se realiza alternativamente un abordaje
empleando un Análisis de cohorte pareada
por propensión.
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5. Metodología
 Estudio conducido y reportado acorde a las guías STROBE.
 Retrospectivo.
 Lugar: Centro de tercer nivel en Miami, Florida.
 Fecha: De 2010 a 2019.
 Criterios de inclusión:
 1. Glioblastoma de reciente diagnóstico (sin resecciones previas, QT o RT).
 2. Localización en áreas corticales no elocuentes (Derecho frontal y temporal, occipital bilateral).
 3. Resección por lesionectomía o lobectomía.
 Desenlaces primarios: Sobrevida total, y sobrevida libre de progresión, desde el procedimiento.
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6. Metodología
 69 casos identificados.
 Todos cumplían criterios para lobectomía.
 Datos recabados: demográficos,
histología, marcadores moleculares
(MGMT, IDH 132H), localización del
tumor, adyuvancia, grado de resección,
KPS, seguimiento.
 Se recabaron datos de las resecciones
quirúrgicas.
 Recepción de terapia adyuvante.
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 La carga tumoral preoperatoria se midió
como el producto de los diámetros
ortogonales en T1 contrastado,
basándose en los criterios del grupo
RANO.
 La carga de hiperintensidad en FLAIR se
condujo de manera similar.
 2 evaluadores independientes.

7. Técnica quirúrgica
 Lobectomía frontal:
 Margen posterior: 2 cm anteriores surco
precentral.
 Resección subpial paramediana, rostral al
cuerpo calloso de una línea transversal a
la fisura silviana y a la hoz.
 Resección del opérculo frontal y parte
basal
 Preservación del asta frontal y del tracto
olfatorio.
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8. Técnica quirúrgica
 Lobectomía temporal:
 Desconexión subcortical con disección en
forma de L anterior al FLS. Bajo la fisura
silviana para evitar el FLI.
 Disección bajo la región subinsular
evitando el FOF.
 Amigdalohipocampectomía subpial en
todos los casos.
 T1 anterior removido en porciones
dependientes de la localización.
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9. Técnica quirúrgica
 Lobectomía occipital:
 Surco parieto-occipital – Aspecto posterior
del giro angular (borde anterolateral).
 Desconexión subcortical posterior al FLS
perfilada hacia la región pineal.
 El FOF inferior intersectando con la región
pineal, marca los limites infero-lateral.
 Desconexión anterior: Asta occipital.
 Desconexión inferior: tentorio
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13. Procesamiento de datos
 Análisis de datos: SPSS.
 Puntajes de propensión generados con covariables: edad de la cirugía,
localización, producto de los diámetros perpendiculares máximos del tumor,
productos de los diámetros perpendiculares máximos de la señal FLAIR, KPS
preoperatorio.
 Curvas de Kaplan-Meyer creadas y ponderadas con puntajes de propensión a
través del método estimación de ponderación de probabilidad inversa.
 Estimación de ponderación de probabilidad inversa: Comparación OS, PFS, y
control local entre los grupos de lobectomía y lesionectomía
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14. Procesamiento de datos
 Test de Gehan-Breslow-Wilcoxon para comparar curvas de KM ponderadas porque hubo pérdidas
de seguimiento.
 No se completaron las premisas de riesgo proporcionales para el test log rank.
 Log rank de tendencias: Para comparar múltiples curvas de KM
 Otros parámetros continuos:
 T-test de muestras independientes.
 Variables categóricas: Chi cuadrada o Test exacto de Fisher.
 Variables ordinales (KPS): Test de Mann Whitney U.
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15. Características
demográficas
 69 pacientes en total (GTR 37, Lobectomía
32).
 Mediana de edad: 64 años.
 Predominio masculino 57.9%.
 Lobectomía: Temporales 19, Occipitales 8,
Frontales 5.
 GTR: Temporales 20, Frontales 15,
Occipitales 2.
 KPS preoperatorio GTR: 90 y Lob: 80
(p=0.388).
 Producto medio de los diámetros
ortogonales máximos de la lesión: GTR:
15.4 ± 9.5, Lob: 18.7 ± 7.8.
 Producto medio de los diámetros
perpendiculares máximos para la
hiperintensidad FLAIR: GTR: 21.1 ± 10.6 y
Lob: 31.5 ± 12.2.
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16. Resultados
 Se encontró diferencia significativa para la hiperintensidad FLAIR en el grupo de lobectomía.
 No hubo diferencia entre el estatus de hipermetilación MGMT, pero si en la presencia de fenotipos IDH
tipo salvaje siendo mayor en el grupo de lobectomía (71% vs 43% p=0.001).
 61 pacientes completaron QX + RT + QT. Sin diferencias entre ambos grupos.
 La sobrevida mediana de toda la cohorte fue de 22 meses, y la sobrevida libre de progresión de 9.9 meses.
 En el análisis de KM no ponderado:
 OS fue Lob: 30.7 vs GTR: 14.1 (p=0.0019)
 PFS Lob 17.2 vs GTR 8.1 (p=0.0015)
 Sin diferencias significativas para control local.
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Resultados

18. Subanálisis con datos moleculares
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19. Discusión - Antecedentes
 El concepto de RSM para GBM data de principios del siglo XX:
Esfuerzo por reducir recurrencia y dispersión por las fibras
blancas.
 Carencia de neuro-imágenes confiables y de adyuvancia
adecuada: Supervivencia pobre y con complicaciones
significativas.
 Por alta morbilidad temprana de lobectomía y presencia de
células infiltrantes tumorales en el parénquima normal, se
relegó la lobectomía por las décadas siguientes,
favoreciendo la lesionectomía.
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20. Discusión - Antecedentes
 Advenimiento microcirugía moderna: GTR demostró
sobrevida comparable con la lobectomía. 12.6 vs
12.9 respectivamente.
 Sugerido y validado un umbral de resección de
glioblastoma que confiere un impacto benéfico en OS
(78 – 98%).
 Inicialmente fue propuesto para gliomas de bajo
grado, maximizar la resección de señal FLAIR
peritumoral (parénquima infiltrado), para prevenir
recurrencia .
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21. Beneficios
 Beneficio por márgenes tumorales
ampliados.
 Beneficio QT adyuvante a través de
citorreducción.
 Beneficio de extensión de límites RT
 RT se extiende al menos 2 cm más allá del
anillo de realce del tumor.
 En lobectomía, los márgenes ampliados
cubrirían mayor área eliminando células
tumorales infiltrativas viables.
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22. Beneficios
 Propuesta del estudio:
 Respuesta a adyuvancia puede ser inversamente proporcional a la carga de
enfermedad residual.
 RSM minimiza enfermedad residual microscópica, subsecuentemente optimiza el
tratamiento adyuvante.
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23. Complicaciones
 Morbilidad general en el estudio fue relativamente baja
 Tasas de complicaciones no fueron significativamente distintas
 Lobectomía podría incrementar riesgo de hidrocefalia postoperatoria por apertura
del sistema ventricular.
 KPS en el último seguimiento, no fue significativamente distinto en los dos
grupos.
 Las sobrevidas sí se incrementaron en los pacientes receptores de lobectomía.
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24. Limitaciones
 Retrospectivo, no aleatorizado,
sesgo de selección y reporte.
 Para control de sesgo de selección
se emplearon puntajes de
propensión y estimación de
ponderación de probabilidad
inversa.
 Muestra pequeña, aparenta
suficiente poder estadístico para
detectar beneficio,
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 Limitado valor de regresión de Cox: no
todos los pacientes tenían datos
genéticos disponibles.
 Curvas de KM ponderado demostraron
mejora en la sobrevida.
 Necesario hacer análisis con perfiles
moleculares para dimensionar el
impacto de ambos tratamientos en
variantes genéticas.

25. Recomendaciones
 Lesiones occipitales con hemianopsia homónima preoperatoria: la
preservación de la función no limitó los márgenes de resección.
 En futuras series, lesiones más pequeñas con visión preservada,
sesgarían la selección orientando a resecciones más conservadoras
con la expectativa de conservar el aparato visual.
 Necesario hacer valoraciones neurocognitivas rigurosas para determinar
la seguridad cognitiva de la lobectomía anatómica para nGBM.
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26. Conclusión de los autores
 La literatura reciente ha apoyado el uso de resección supramáxima para extender la
sobrevida en pacientes seleccionados.
 El estudio presenta la serie más grande comparativa entre lesionectomía vs lobectomía.
 El emparejamiento por propensión sugiere que hay un beneficio en la OS y PFS para
nGBM conferido por la lobectomía vs la lesionectomía.
 Cuando viable, debe de considerarse la RSM como tratamiento de primera elección de
nGBM en pacientes seleccionados.
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27. Conclusión personal
 Aproximación incipiente para proponer diferencias en desenlaces con estrategias
opuestas.
 Empleo de compensaciones analíticas relativamente novedosas para limitar sesgos
inherentes a la historia natural.
 Punto de partida paralelo al análisis molecular, que permanece como la piedra
angular de la vanguardia clínica.
 Modelo reproducible de diseño de estudios con información limitada y censurada.
 Límites oncológicos vs límites elocuentes.
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28. Contacto
Neurocirugia Cerebral
Neurocirugía de Columna Vertebral
E-mail: cazares@neuroquirurgicos.com
Teléfono: 55 3585 0180
www.doctorcazares.com
Consultorio: MediValle. Patricio Sanz 1307, Col. Del Valle Centro, Del. Benito
Juárez.
Consultorio: Star Médica Roma Torre II C-416. San Luis Potosí 143, Col. Roma
Norte, Del. Cuauhtémoc.
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